什么是巴林特小组之欧阳史创编.docx

1、什么是巴林特小组之欧阳史创编什么是巴林特小组巴林特小组首要的任务是促进对于医生和病人之间关系的理解和思考。方法实际上是,探索在特定的时间里病人和治疗师之间的事情,以及探索在这个事情中起作用的因素。探索的机会就是临床案例所展示的谜团。这是建立在这样的假设:潜意识在每个人心里都在工作,不仅是在病人那里。所以总是有更多需要知道的,更多让人惊讶的和值得挑战的,这样我们对于自已和工作的理解才能是一个持续的进展过程。在巴林特小组里,焦点在于,增进医生与病人链接和爱病人的能力。从解决问题的压力下解脱出来。医生和病人之间的互动的动力是作为聚焦点的。来自不同专业背景的专业人士可以知道和理解彼此的工作通过这种方式

2、与临床医师工作,精神分析的基本概念容器和容纳会以体验的方式展示出来。这会增加临床医师反思的空间和联想的能力,不管他们是精神分析师,心理治疗师,心理学家,社会工作者,家庭医生,医学教育家或督导师精神分析和巴林特小组巴林特小组提供了在日常的诊疗中去体验很多重要的精神分析概念的机会。这是一个用精神分析的思想而不一定成为一个精神分析师的方法。其中的一个概念是隐喻的使用,弗洛伊德他自己也使用过,在癔症的研究中,他介绍了隐喻,隐藏在可见的事物下的客体以此展示了分析师在体验病人的故事中的困难。借助于巴林特小组中的案例探索了潜在的不同的意义。鼓励成员注意医生提供的故事,不仅讲述时的声调还有词语都是需要注意的可

3、以帮助理解的线索。巴林特小组提供给医生的一些其他精神分析概念是:有机会在探索医患关系中体验移情和反移情的相互作用,自由联想,投射认同,动力性框架及其容纳作用。巴林特小组的发展-彼时到今朝1949年迈克巴林特遇到了恩尼特埃希霍茨，后者在塔维斯托克人际关系研究所研究婚姻问题。他们一起在1950年创立了培训-研究讨论小组，现在称之为“巴林特小组”。迈克尔1958年和恩尼特结婚，1968年担任英国精神分析协会主席。巴林特小组最初是两位英国精神分析师所促成。迈克尔和恩尼特巴林特。作为移民的精神分析师，他们在英国客体关系学派发展史上扮演了整合的角色一个核心的原则是我们所有的病人都有和客体建立关系的需求，而

4、这个也是组织原则。最初的巴林特小组最初的巴林特小组开始于1900年英国塔维斯托克医院,本来是为家庭医生设定的研究小组。他们一直遵循着关注医患之间意识和潜意识中的交流的原则。在他的书医生,病人和疾病里,迈克尔巴林特介绍了“医生药物”的概念。意思是，病人不仅对药物本身有反应,而且对于医生这个人、医生所带来的氛围也有着反应，以及医患的交流对彼此的意义。医生,病人和疾病被称为是“改变了英国医学面貌”的书全科医生最经常使用的药物是医生他自己。其背后作用的爱恨力量可能是正性的，也可能是负性。迈克尔 巴林特晤录“医生药物 ” “The drug doctor”(即,医生他她自己是一剂强有力的药物。) (ie

5、 the doctor herself/himself is a powerful medication)“-种匿名的串通”“The collusion of anonymity”(病人可能会被一个专家推给另一个专家,没有人将病人当作人,为他负责。 )(patients may bounce from one specialist to another with nobody taking responsibility for the patient as a person)“一个人愚蠢的勇气“The mutual investment fund”快,说出来,你可能是完全正确的。即使你不是,我

6、们也还是会对你说话。 ) (All the shared experience and trust that doctor and patient accumulate over many years in general practice)“相互的投资基金 “The doctors apostolic function”(多年来在全科医师那里积累起来的病人和医生之间的共同经验和信任。) The doctors tendency to have unrealistic expectatons of the patient based on the doctors own values. (Yo

7、u should give up alcohol. I never touch it)“医生的使徒功能 医生基于自己个人的价值观,倾向于对病人有不现实的期许。C你应该戒酒,我就从来不碰酒。年IBF会战欢迎龙的到来从过去到现在,巴林特团体已经有了许多发展,巴林特方法也在国际上获得很好的认可。国际巴林特联合会在19乃年成立,恩尼特巴林特担任第一届主席。当今的巴林特团体巴林特团体:和社区在许多国家运行,拥有相当多的相关文献,其中包括研究该模型提高和深人医患关系、以及减轻医师耗竭和促进病人对医师干预的反应的效用文献。这个模型已经进化地超越了它原先仅作为一个家庭医生的团体的简单形式。如今巴林特团体在各种

8、背景下使用,众多的专业人士中包括有:精神分析师,心理治疗师,心理学家,医学教育者,专科医师,社会工作者,牧灵工作者等。还有各领域专业人士共同组成的团体工作方式。恩尼特巴林特的-个案例一个岁的女孩跟着爸爸一起来看医生。她未婚先孕,爸爸让医生进行堕胎。0团体进行了讨论。但是一段时间之后大家发现有些信息缺失了,包括女孩的母亲,胎儿的父亲,以及这位女孩的父亲与妻子的关系等。团体推测为何这个医生没有意识到自己对这个病例的这些方面一无所知。就像在团体里面一样,这些信息没有被重视,而是被忽略了。巴林特团体中一个常见的特征是平行过程。团体的行为跟这个医生是类似的。团体在进行工作“平行过程”:临床医师会倾向于跟

9、病人有类似的行为;团体倾向于跟医师有类似的行为;因此在巴林特团体中,医师病人关系再次重现了。团体实际上已经在理解这个个案了。来自中国的-个案例一个有经验的医师谈论一个由家人带来看病的女病人。她的行为很有攻击性,而且很害怕离开房间。她不想吃药,但是她的家人一直把药放到她的食物中。团体很难关注于这个病人,关注于在她身上发生的事情。他们认同了家人和医师,对病人感到生气。医师感到自己没有得到团体的帮助,也没有被看见。这是否反映了病人自己的体验呢。这样的体验是否可以帮助这位医师,能与她的病人共情呢。又是一个平行过程。巴林特团体提供给医师的是什么这些团体提供一个不同于督导的反省空间。团体中的成员汇报说,这

10、种方法可以为他们的工作添加一个全新的维度,使兴趣复苏,减少耗竭的可能性。这个方法特别可以用于探索某些案例的动力,一些存在很明显的界限问题或伦理困境的案例,或者由于一些原因很难去与某个特定的病人一起思考的案例。比如那些公开或者秘密地表达强烈或冲突的感受的病人。当呈报者说完故事后,领导者邀请他们退出圈外,其他成员对案例进行工作。通过巴林特团体,可以学习如何理解和技巧地利用医患关系。通常是只有当团体对所呈现出来的东西进行工作后,有待深人思考和理解的问题就会变得清晰。巴林特团体提供一个机会,使医师可以探索移情和反移情的多个层面,从第一次接触和评估到结束将其逐渐展开。参加巴林特团体的结果来自美国和欧洲的

11、越来越多的研究文献中记载了参加一个进行中的巴林特团体的获益。这些研究中的一部分,强调了医师通过体验的方式学习共情的双相性(the biphasic nature)的价值。结果提高与病人和同事的倾听技术使你可以与不确定(和复杂性)共处,不用觉得需要把它搞清楚。鼓励整合性的思考。展现团体动力鼓励共情鼓励重构鼓励创造性思维表达挫败、痛苦和快乐的方法(策略)鼓励与团体成员的友情鼓励与团体成员的亲密提高观察能力表明存在但不作为的价值鼓励反省鼓励自我评价提高执业的家庭医师的满足感发展和鼓励对于各种病人都会有治疗意义的行为本领提高倾听和理解病人的心理状态的能力,及其对医师的照料的影响展示了应对病人疾病的心理

12、层面的敏感度和技巧的提高学习对同事的因难个案以温柔支持的方式去聆听和反应巴林特团体是如何做的 ?通过小心的框架设置,团体提供一个安全的容器,让参与者从对案例的反思中获益。团体理解个案,通过团体的工作,为呈报个案的医师的困境提供一个全新的视角。在精神分析中,解决方法并不是工作的主要目的,但是当对于材料的理解加深后,方法可能会产生。有时甚至是团体结束会面以后。巴林特团体的操作团体领导者通常是心理治疗师神分析师,有巴林特团体和精神动力性团体的经验。团体成员应该坐在同样大小的椅子上围成一圈。-人参加。是的,人的多少是有所谓的。团体小节一般持续1到2个小时之间。通常讨论一个新个案持续半个小时到1个小时之

13、间。团体不是个别治疗。自我觉察会提高,但是讨论关注在病人和医患关系上面。学习几乎总是不可避免地伴随着焦虑的增加。巴林特团体的操作讨论关于医患关系的困难。实际的呈报和讨论依赖于记忆。最好是仍在持续中的案例。医生感受到的压力或不适不会被忽视,而是通过对于病人的需要和问题工作过程中来解虹团体的作用是提高对病人问题的理解,不是去寻找解决方案。鼓励参加者去推测他们觉得发生了什么。不鼓励提问题和给予建议。领导者和团体的具体任务领导者为团体工作的安全性负责。在每个新的团体中为这个目的设定基本法则。一个呈报者简短的陈述他们自己和病人。这是通过记忆,不看笔记,关于一个他们想要进一步理解的临床情境。团体倾听,不打

14、断。团体成员关于事实提问,一些需要了解的信息,以用于他们理解病人和医师。领导者要求呈报者坐到讨论圈之外。领导者鼓励团体开始讨论案例。关于所呈现的困境的理解的不同观点被表达出来。医生被激起的感受被看作是关于病人自己的感受的“证据 (”移情和反移情问题的调查)。移情和反移情被 “释放”到团体中邀请呈报者重新加人讨论,但是不接受继续询问。(为了保留他们观察自己个案被团体工作时所获得的反思空间)。好的团体领导者的特征阻止对呈报者的审问砒评。将讨论保持在以医患关系为中心。鼓励参与者表达关于他们所听到的材料的想法和感受。保护团体成员不被打扰和批评,那样会造成伤害而不是被帮助。代表病人,如果病人被忽视的时候

15、。时间：2021.02.10创作：欧阳史Michael and Enid Balint巴林特小组 用精神分析的方法了解医患关系Matthias Elzer,德国杨瑞凤 黄玲 译前言1954年，迈克尔巴林特写了第一篇关于如何培训全科医生理解精神分析的报告，发表在英国医学期刊上，题为“对全科医生培训心理治疗”。三年后，巴林特发表了其经典著作医生，病人及疾病()。随后几十年里，在欧洲乃至全世界，这种精神分析思考的训练方法被称为巴林特小组也许在中国，也有人对其有所了解。距离今天已经50年过去了，我想这个特殊的时间应该可以提醒我们这种临床方法无论是对以病人为中心的医学、还是对于动力性的心理治疗都具有重要

16、性。传记迈克尔巴林特1896年出生于布达佩斯，他曾在匈牙利学习医学，在德国学习生物化学，并在英国学习过心理学。他的父亲是一位全科医生。巴林特在柏林接受了萨克斯的精神分析治疗训练，而在布达佩斯时，接受了费伦齐的训练。1939年他不得不移居英国。自1948年以来，他就以一名精神病医生和精神分析治疗师的身份在伦敦著名的Tavistock人类关系学院工作，并同时担任英国精神分析学院的训练分析师。他在不同的精神分析领域发表作品，其中部分是和其第一任妻子爱丽斯巴林特合作的成果，而1939年爱丽斯 巴林特去世后，他也和后来的妻子伊妮德 巴林特合作。（3）巴林特较喜爱客体关系理论，以及其英国同僚温尼科特及费尔

17、贝恩的思想。其他出版物：精神分析训练；将精神分析的思考嵌入其他医学专业设置（尤其是全科医学）及其它相关健康的专业领域；团体心理治疗；相对聚焦的心理治疗；移情与反移情；恶性退行和良性退行；狂喜与退行；及原始自恋和原始爱等。（6）巴林特小组的历史对于怎样让临床医生无需采用精神分析的设置，却能够获得对病人和医生之间关系的无意识互动的理解，巴林特对此十分感兴趣。1930年，他在布达佩斯与全科医生进行了第一次尝试。（3）第一个定期见面的小组成员是伦敦Tavistock诊所的社会工作者，他们想进一步学习顾客冲突的无意识动力，这些都是一些伴侣和家庭。从1950年起，巴林特与一组全科医生，一些“家庭医生”工作

18、。他称这些小组是 “附带研究的研讨会”。1957年，他发表了其经典著作医生，病人及疾病，这实际上附带研究研讨会产生的资料，目前德文已经第十次出版。在德国，所谓巴林特小组的概念在精神分析取向治疗、心理动力治疗的训练中，以及全科医生、儿科医生及内科医生组成的“基本心身症护理”的训练中都是很重要的组成部分。（4）巴林特小组的概念在许多其它的社会和健康行业的个案督导中也有重要作用，如心理学家、社会工作者、护士、理疗师、教师、牧师和法官等，并在混合不同专业的治疗性小组的团体督导中也发挥着重要作用。对于健康行业工作者进行心理动力训练背景来自于临床经验的一个重要的观点是，来咨询全科医生或专科医生的病人经常不

19、是由于最初的躯体疾病感到痛苦，事实上他们用躯体的方式，并以躯体的语言提出了精神和社会的冲突，或是创伤。病人和医生一样都没有意识到这一机制。如果医生没有意识到这一点，这便形成对沟通和互动的干扰。通常情况下，医生观察他的病人只用自然的科学教育的视角，这会导致错误的或只是症状的诊断，而不是复杂的、对因果关系的诊断。病人也许会不满，因为他们仍感到痛苦，因此他们对治疗并不完全遵从。病人的这些感觉也影响到了医生，由于帮不上忙，医生也感到不满意。有时病人在治疗过程中会遭受医生的虐待，这经常是一种窘境带来的结果。医生通常都缺乏精神-社会的视角。这是和一个和医学同样古老的问题：身体和精神的冲突。这存在于所有现代

20、医学中，无论哪个国家，哪种健康系统的组织中，这是为什么？主要因为在自然科学和疾病定位方面的支配性的教育。我们称这种看法为以疾病为中心的医学。医学就像机器的修复，如：心脏等于泵，脑子等于生理神经中枢和生物化学调节，背痛等于生命力学功能紊乱等等。对立的看法是以病人为中心的医学，这就意味着要将病人视作是一个正在遭受疾病痛苦的人。病人为中心医学尝试从生物、心理及社会整体进行理解生病的个体。知识及对自然科学的掌握是重要的，但我们必须将其整合在心理及社会的胜任中。医生应该用这两种视角去看病人。在欧洲和美国的医疗看护中，我们发现了一个很关键的讨论。1996年，著名的美国心脏病专家伯纳德劳恩批评道：医学界“失

21、去了治疗的艺术性”，医生在评估上做的工作很简短，他们大多数都没有做到倾听病人。他提醒我们注意汉密尔顿（1975）的研究，医生主要是通过倾听并和病人交谈做出正确的诊断（大约占75%），身体检查（5%），生物测试（5%），及特殊的检验（15%）。（5）一些其他研究发现，基本上病人开始诉说他的痛苦大致20秒后便会被医生打断。从业者和专家没有花足够的时间去讨论和倾听他们的病人。通常他们固着在躯体方面的思考，并容易有一种要去行动的强大压力。（7）巴林特小组的目标巴林特将医生和药相比较。药物具有一些想要的效用及一些副作用；剂量、应用和用药的时机决定了效果。这类似于医生的语言干预，他应该能够带着同理心使用。

22、他的角色是要能够“调频”到病人的频率。医生其人格具有治疗的功能。（2）巴林特说：“这样一个课程的目标是要能够帮助从业者获得一种新的技巧。这意味着一个相当大却有限的对医生人格的改变。医生必须发现自己内在的倾听的能力，去倾听那些病人几乎无法说出的东西，结果是，他会开始在自己内心中听到相同的语言。”（1）这种新的能力的获得是有限的，因为医生并没有取得精神分析训练和自我体验。但由于巴林特小组中，我们会对医生与病人互动的无意识动力进行反思，这会让医生对病人承受痛苦的心理及社会维度有所感受。这对于那些具有心因性疾病的病人，以及那些比较困难与苛求的病人可能是很重要的。巴林特小组的精神分析概念巴林特小组的概念

23、基于对疾病的精神分析及心理动力的理解。心理动力是指从其个人史，及童年、青少年期发展中的冲突，会被类似的冲突从潜意识中重新激活的角度来理解病人的疾病，其症状是妥协。病人会处于退行的状态，并对重要的个人或医生发生移情。移情的现象是一种不恰当的反应。医生应该能够理解这种移情的出现。他会使用这些问题来理解移情：“病人怎样对待我及他人？病人给予我及他人的关系是怎样的？”第二个要点是反移情。这是指医生对病人移情的某种特定反应。反移情可以使用这些问题来理解：“病人在我内在激起了什么样的情绪、认知及躯体的反应？”这意味着医生对病人的同情或厌恶，特别地感兴趣或冷漠，生气，热切期望，无助，顺从等感受。反移情和对医

24、生的移情不一样，这是医生内在的反应，而不是其个人的移情。反移情可比作物理上传声板的共鸣现象。对反移情的工作是巴林特小组的中心要点。巴林特小组如何工作巴林特研讨会是对一个个案报告的精神分析式的讨论，小组通常有8到10个人，由一位资深的分析师或心理动力取向的心理治疗师领导。这并不是自我体验，领导者并不是小组的治疗师，也并非督导或老师。如果领导者是一个精神分析师或团体分析师，这会有些好处。因为精神分析师对移情无意识过程，反移情，退行及阻抗有更深的理解与经验。团体分析师对小组中动力学现象有更多的经验，有时候这蛮难处理。领导者负责小组的设置。工作的前提是接受精神分析的基本规则：自由联想。这意味着，所有成

25、员能够真实且真诚地思考和感受，并能够不带任何审查制度将这些在小组中沟通。成员学习有耐心地倾听同僚的个案，并学习倾听他自己的自由联想。巴林特的概念通过小组的过程发挥作用。这是一个在小组中学习的过程。小组有一种回音板、镜子，或是反射器的功能，汇报的医生能够从中得到更多关于医患关系的动力学的信息，特别是其中被防御掉的部分和反移情。小组能够对汇报的材料保持距离，并能在汇报中理解语言及非语言的医生和其病人之间的互动。巴林特小组一次会面是90分钟。作为巴林特小组的领导者，我比较喜欢这些技术：一个小组参与者自发地汇报一个问题。他可以花他愿意的世界来汇报，小组成员只是倾听，这时候不进行提问或讨论。当汇报者结束

26、以后，小组成员讨论材料及他们的想法，汇报者只是倾听。小组成员明确表达问题，但汇报者在第二部分结束之前不允许回答问题。在第三个部分，所有小组成员一起讨论，并试图找出对这一心理动力学问题的答案。汇报者应在下一次会面时给予对这次讨论效果的反馈。实例下面是一次和护士工作的实例，来说明一下小组的功能：1. 介绍：安娜，一个有经验的护士想讨论关于她关于重症特殊护理的工作，她感觉很不满，而且情绪很糟。在同一个病房，她得看护一个患心率不齐的女性，疑似心绞痛，以及一个年老男性，患有心机能不全。这位女性的状况比较稳定，“她并不需要重症监护，将两位病人分开应该会更好。”那位男性的状况则比较严重。安娜讲道：她非常关注

27、那位男性，而这位女性病人对她的护理则从来都不满意，一直在抱怨不同的症状（“全身都痛”）。她试着忽略这位总是呻吟的病人。“在夜班结束的时候，我和这位女人说再见的时候，讲了一些不太友好的话，像是：不要这么小题大做接下来的一天我感觉很内疚，对自己很生气，因为我一向不会这么对病人。”2. 小组的反应：大多数成员都在询问病人的情况（年龄，外表），指标，和医疗结果。“当然了，这个女性病人是需要想想办法，”另外一个护士评论道。紧接着，小组开始讨论加护病房的一些技术性问题，以及处理不同病人的自己的经验，等等。安娜对这些轻松、愉快的同事看起来越来越生气。我这时干预了一下：我们并不想要对病人和同事有很多期待。小组

28、同意地说：“是的，在这个案子里也是这样的”，但是继续交流他们的经验。过了几分钟，我提到这种放松的氛围好像是一种阻抗，提醒大家使用自由联想的方法。一位护士说道：“当我在听的时候，我有个想法，那个老人在那天夜里死去了。”小组一些其他成员也说了同样的幻想。3. 整个小组的总结和讨论安娜说：“我非常生气，因为你们没有处理我的问题！我想，我在这里和我和病人在一起的情况是一样的。”过了几分钟，她说道：“哦，我忘了说，那个女性病人告诉我，在家里她得照顾患有严重癌症的丈夫。”通过这一信息，小组可以理解这个苛刻的女性病人对另外一个病人有某种移情，从而产生了退行的状态，并用躯体化的方式表达其焦虑和压力。安娜补充说

29、，当病人提到她生病的丈夫时，她没做任何反应。讨论的中心于是转到：为什么安娜忽略这个评论，并忽视自己将两位病人分开的想法。安娜厌烦进入这一主题和病人的苛刻的方式有关，而从她自己的家庭中她很熟悉这些，在她的家中，只有“真正的疾病”才会被接受。结语使用巴林特的概念，让无法接受自我体验和精神分析训练的健康从业者产生精神分析的理解是可能的。移情、反移情现象在任何一种关系中都会发生，但大多数还是发生在病人和医生的医患关系中。巴林特概念提供了一种精神分析训练，从而能将自己的移情从病人的移情中抽取出来，而这是对反移情理解的前提。定期参与（比如在两年间一个月一次或两次）让医生能够对其病人产生更宽广更深刻的理解，

30、他将用两种视角看待病人。他可以使用小组会面，其实是比较短的时间，对病人进行躯体、心理和社会的整体视角的理解与治疗。最重要的是用一种专业的方式去倾听病人。巴林特的概念一方面可以提升医学治疗的质量，另一方面、能够改善医生的工作满意度。在德国的健康系统中，从巴林特小组获得资格认证的家庭医生和专家，因其从业更有效率，他们可以从保险系统获得更多地钱，从而可以更轻松地倾听并与病人谈话。关键词：巴林特小组，医患关系，沟通技巧，治疗性倾听，移情与反移情参考文献：1. Balint M: Training general practitioners in psychotherapy. BMJ. 1954; 1:115-1202. Balint M: The doctor, his patient and the illness. London: Pitman Medical Publ. 19573. http:/www.balintgesellschaft.de4. Elzer, M.: 50 Jahre Balint-Gruppe. Deutsches rz