农药经营许可证申请表.docx

1、农药经营许可证申请表附件农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申 请 人： （公章） 联 系 人：联系电话：申请日期： 年 月 日一、申请人基本情况申请人名称（公章）住所营业场所仓储场所邮政编码传真电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产（万元）注册资金（万元）法定代表人（负责人）电话联系人固定电话手机电子邮箱法定代表人（负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“”）农药农药（限制使用农药除外）三、分支机构序号营业场所仓储场所四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注.企业营业执照复印件（加

2、盖公章）.申请资料真实性、合法性声明.法定代表人（负责人）身份证明复印件.经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片.房产证或租赁证明.有关管理制度目录及文本.申请材料电子文档.其他设立跨县（市）区分支机构，申请农药经营许可证的还应提供以下材料：. 各分支机构相关材料申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料：.云南省限制使用农药经营许可推荐意见表.实地核查表.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明.明显标识限制使用农药的销售

3、专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片.有关限制使用农药管理制度目录及文本.农药经营许可证明文件复印件五、审查、审批部门意见县级以上农药管理机构审查意见 负责人（签字）经办人（签字）单位（盖章）年月日县级以上农业行政主管部门审核意见 负责人（签字）经办人（签字）单位（盖章）年月日备注填写要求、此申请表一式二份，审查部门和申请单位各持一份；、填写时应用钢笔填写，字迹工整、清楚。附件关于申请资料真实合法的声明（样本）农业局：我单位提交的农药经营许可申请资料真实合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。特此声明 法人签字： 申请单位（盖章

4、）：附件云南省限制使用农药经营许可推荐意见表经营者名称住所联系人固定电话手机营业场所仓储场所县级农业行政主管部门推荐意见（是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条件等）：经办人（签字）： 负责人（签字）： （单位公章）年 月 日州（市）级农业行政主管部门审查意见：经办人（签字）： 负责人（签字）：（单位公章） 年 月 日附件农药经营许可证变更申请表（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）农药经营者名称： （公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联 系 人：联 系 电 话：申 请 日 期：年月日一、申请人基本情况经营者名称（公章）联

5、系人固定电话手机法定代表（负责人）签名二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因三、所提交的相关证明等材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注农药经营许可证复印件注：变更分支机构的，不填写此表。四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增加或减少）五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注.营业执照复印件.申请资料真实性、合法性声明.法定代表人（负责人）身份证明复印件.经营人员的学历或者培训证明复印件.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备

6、、安全防护、仓储设施等清单及照片.房产证或租赁证明.有关管理制度目录及文本.分支机构实地核查表及核查报告.其他限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料：.云南省限制使用农药经营许可推荐意见表.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片.有关限制使用农药管理制度目录及文本附件农药经营许可证延续申请表农药经营者名称： （公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联 系 人：联 系 电 话：申 请 日 期：年月日一、申请人基本情况经营者名称 （公章）联系人固定电话手机法定代表（负责人）签名农药经营许

7、可证号农药经营许可证有效期二、经营情况综合报告事项内容摘要特别说明经营人员变化情况营业场所或仓储场所面积变化情况管理制度变化情况农药销售情况被相关部门监管及整改情况其它三、所提交的相关证明等材料清单材料名称备注农药经营许可证复印件（加盖公章）经营情况综合报告附件农药经营许可证补发申请表农药经营者名称： （公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联 系 人：联 系 电 话：申 请 日 期：年月日一、申请人基本情况经营者名称 （公章）联系人固定电话手机法定代表（负责人）签名农药经营许可证号农药经营许可证有效期二、补发原因事项内容摘要特别说明三、所提交的相关证明等材料清单材料名称备注附件云南省

8、农药经营许可材料审查报告申 请 人：申请人经营场所地址：是否首次申请：申请经营范围：审 查 日 期 ：材料审查意见：审查组组长（签字）：审查组成员（签字）：年 月 日附件云南省农药经营许可实地核查表经营者名称：地址：法定代表人：联系人及电话：序号审查内容审查要点审查方法审查评定备注基本情况企业名称、法定代表人、门店及仓储地址等审查（）申请书企业名称应当与营业执照名称一致； 查验申请书与营业执照一致性；查验产权证及租赁合同。（ ）合格（ ）建议改进（ ）不合格法定代表人（）申请书法定代表人（负责人）应当与营业执照一致；是否列入禁业人员名单。经营场所（）申请书填写的经营场所地址是否与营业执照一致；

9、是否拥有经营场产权证，租赁经营的，是否有租赁合同。仓储场所（）仓储场所地址是否与申请书填写的一致。是否拥有仓储场所产权证，租赁的，是否有租赁合同。经营限制使用农药的*是否符合省级农业行政主管部门制定的限制使用农药的定点经营布局核查实际经营场所是否符合省级农业行政主管部门布局（ ）合格（ ）不合格 核查人员： 日期： 年 月 日聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。序号审查内容审查要点审查方法审查评定备注人员要求经营人员（）应熟知农药管理条例、农药经营许可管理办法以及其他相关法律、法规和产业政策；（）经过专业教育机构小时培训；（）具有农药和病虫害防治专业知识；（）熟悉当地农业生产实际及农作物病虫草害发生情况

10、，并能针对农药使用进行规范的指导； （）是否属于禁业人员；（）当面了解经营人员的基本情况，包括从业经历、对限制性使用农药名录的掌握情况；对相关农药法律法规及产业政策的掌握情况，对当地农业生产了解情况；对病虫草害及防治知识的掌握情况等；（）可随机抽取经营的农药产品，让其简述使用范围、使用方法、药害情况及及人畜、环境、作物安全注意事项；或进行现场考核；（）查看有关人员个人简历、培训证明、劳动合同（必要时审查社保缴费单）、学历证明等，并与企业申请材料对照。（ ）合格（ ）建议改进（ ）不合格限制性使用农药经营人员条件*除满足条件外，还应当具有熟悉限制使用农药相关专业知识和管理规定的经营人员，并有年以

11、上从事农药相关工作的经历。（）当面了解经营人员的基本情况，包括从业经历、是否有年从事限制性使用农药的经历、对限制性使用农药名录的掌握情况；对相关农药法律法规及产业政策的掌握情况，对当地农业生产了解情况；与限制性使用农药相关的作物及病虫害发生、防治情况；对病虫草害及防治知识的掌握情况等；（）可随机抽取经营的限制使用农药产品及其他产品，让其简述使用范围、使用方法、药害情况及及人畜、环境、作物安全注意事项；或进行现场考核；（）查看有关人员个人简历、培训证明、劳动合同（必要时审查社保缴费单）、学历证明等，并与企业申请材料对照。（ ）合格（ ）不合格核查人员： 日期： 年 月 日残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒

12、。序号审查内容审查要点审查方法审查评定备注经营条件（经营仓储场所、设施、设备等）及农药废弃物暂存场所要求营场所、仓储场所*（）具有不少于平方米的专门经营场所（）不少于平方米的仓储场所。看现场，必要时测量（）经营场所面积：（）仓储场所面积：（ ）合格（ ）不合格安全保障设施、设备（）经营场所和仓储场所应当配备必要的安全防护器材、设备（如:通风橱或排气扇、灭火器、消防栓、沙池、口罩、劳动服、手套、急救设施和设备等）（）经营场所和仓储场所应当与其他商品、生活区域、饮用水源有效隔离。看现场（）经营场所安全防护器材设备；中毒急救设施：（）仓储场所安全防护器材设备；中毒急救设施；（）经营场所与其他商品、生活区域、饮用水源有效隔离措施：（）仓储场所与其他商品、生活区域、饮用水源有效隔离措施：（ ）合格（ ）建议改进（ ）不合格展柜、货架等经营设备（）具有专门展柜、货架等其他必要的经营设备；（）应具有明显标识及警示语；（）与经营的其他商品有效隔离。看现场（）仓储场所产品摆放以遵循“安全第一”的原则。要按照农药类别分开存放，码放高度事宜，防止倒塌；兼营其他农业投入品的，应当具有相对独立的农药经营区域。（）展柜、货架摆放应遵循“方便查看