重点科室护理质量细则.docx

1、重点科室护理质量细则京山县人民医院产房护理质量细则 合格标准90分项目标准要求分值检查方法评分方法科室管理1、设有独立产房，感染产房与非感染产房分开2查看现场一项不符合要求扣0.5分2、严格区分非限制区、半限制区、限制区，各区布局合理，分界标志明显，拖把有标记2查看现场布局不符要求扣1分，三区划分不清扣1分，其余一项不符合要求扣0.5分3、保持室内清洁，整齐，空气新鲜无血腥味，每天早中晚三氧机消毒3小时，每月大扫除一次2查看现场一项不符合要求扣0.5分4、产房有冷暖设备、产房器械台、无影灯、婴儿称、胎心监护仪、分娩监护仪、新生复苏台、气管插管等急救用物；一切物品应有专人负责保管，定位放置，不得

2、随意移动或外借，保证供应5查看现场一项不符合要求扣0.5分5、产房护理人员必须经过专科培训和急救技能培训，具有母婴保健技术合格证；要熟练掌握产房的各种应急预案、抢救程序、急救技能、产科技术操作规程及护理常规，有与相关科室护理交接流程并落实4查看资料现场考核护士的专业知识和技能操作一人一项不符合要求扣0.5分6、仪表行为规范，佩卡上岗，服务态度好，知晓工作职责、核心制度2查看现场及资料一项不符要求扣0.5分7、有助产士工作制度、助产质量标准、仪器设备管理制度、母婴安全管理制度、特殊用药管理制度、助产士准入制度等2查看现场和资料提问护士一项不符要求扣0.5分8、有质控小组及评价标准，有年计划、月安

3、排、周重点、年终总结；每月有质量检查、护理缺陷登记，每月召开护士会进行护理质量讲评分析2查看记录询问护士一项不符合要求扣0.5分9、有体现专科特色的护理教学、分层次护士培训计划并落实且有效果评价1查看资料一项不符合要求扣0.5分10、抢救中执行口头医嘱时，应向医生复述，双方确认无误方可执行1查看现场或提问一项不符合要求扣0.5分11、落实查对制度、患者安全标示制度、不良事件主动报告制度；落实“危急值”报告制度，记录符合要求3查看现场和资料一项不符要求扣0.5分制度不健全扣0.5分落实不到位扣0.5分12、有安全保护措施，护栏、约束带等使用正 确，无并发症2查看现场一项不符合要求扣0.5分药品、

4、仪器管理1、各类药物分类放置，标识清晰，保存、保管方法正确，无过期、变质。高危药品单独存放，标识醒目2查看现场一项不符合要求扣0.5分2、依法进行毒、麻、限剧药品及精神一类药品 的管理和登记，交接班记录和使用登记符合要求2查看现场一项不符合要求扣0.5分3、抢救设备、急救药品、仪器等应有专人保管， 定期检修，保证使用，有记录，完好率100%5查看急救车、仪器一处不符要求扣0.5分护理工作质量1、做好产前健康教育，有体现科室特色的健康宣传单2查看现场一项不符合要求扣0.5分2、做好分娩前各项准备：新生儿娩出后按脚印 及母亲大拇指印，新生儿系有腕（脚）带和胸卡（基本情况信息卡）婴儿床头卡；做好婴儿

5、早吸吮4查看现场一项不符合要求扣0.5分3、基础护理：床单元整洁，床下无杂物，便器、脸盆放置规范；协助产妇进食；个人卫生符合要求、无异味，体位正确、舒适；接触患者的导线、电极等洁净10现场查看患者一名患者护理措施不落实、效果达不到上述要求扣1分4、准确执行医嘱，输液滴数、顺序合理，输液（血）定时观察，无外渗、肿胀等并发症3查看现场一项不符合要求扣0.5分5、严格执行床旁交接，包括产妇血压、胎心、宫缩、阴道流血、用药、会阴伤口等情况5查看现场和记录交接不全面、无交接人签名扣12分6、密切观察病情变化，经常巡视婴儿及产妇，做到“五及时“（及时巡视、及时发现、及时报告、及时处理、及时记录）。根据需要

6、放置安全防护工具（床栏、约束带），防坠床、烫伤等护理并发症5查看现场一项不符合要求扣1分7、书写护理记录做到准确、客观、真实、及时，体现专科特点3查看护理记录单一项不符要求扣0.5分8、分管助产士对产妇病情做到“十知道”3询问助产士一处不符合要求扣0.5分9、有针对性地对产妇实施心理护理2询问产妇一项不符要求扣0.5分10、产后两小时内落实母乳喂养指导2询问产妇未落实扣2分11、产房和接产室工作人员应坚守岗位，以防意外；工作人员服务态度应严肃认真；对产妇和蔼可亲，保持安静2查看现场一项不符要求扣0.5分医院感染控制1、设立科室院控制小组及监控员，负责产房院感管理，有资料备查3查看资料无控制小组

7、及监控员扣0.5分，未履行职责扣0.5分2、有医院感染护理控制制度并落实，工作人员进产房必须服装整洁，戴圆帽(遮住前额头发)、换鞋；对手术、接生配合者须戴口罩；非本室人员未经允许，禁止入内2查看资料一项不符合要求扣0.5分3、执行手卫生规范，掌握手卫生指征、洗手方法，洗手设施符合要求3查看现场和记录一项不符要求扣1分4、严格执行探视制度，探陪者应换鞋、更衣2查看现场一项不符要求扣0.5分5、防止交叉感染：(1)有严格的消毒隔离制度；(2)分娩后的产床，橡皮垫及其它物品应及时清洗，消毒和更换；(3)有隔离待产室、隔离分娩室，有隔离标志，对感染或感染可疑者应入隔离分娩室，其房间用物单独消毒灭菌3查

8、看现场一项不符要求扣1分6、严格遵守无菌技术操作原则和无菌物品管理原则，并加强个人手卫生和职业防护。有无菌物品存放柜，灭菌物品与非灭菌物品分别放置并有明显标志、消毒日期、负责者4查看现场一项不符要求扣1分7、每月协助院感科对物品、物体表面、医务人员的手、空气等实行目标性监测，有记录，结果异常有原因分析和整改措施2查看现场及资料一项不符要求扣0.5分8、各类物品消毒、处置符合要求；医疗废物分类收集、锐器放入锐器盒、处置符合要求3查看现场一项不符要求扣0.5分京山县人民医院手术室护理质量细则 合格标准90分项目标准要求分值检查方法评分方法手术室制度管理l、手术室环境清洁、整齐、安静，有卫生工作制度

9、；禁止大声说笑和吸烟2查看现场一项不符合要求扣1分2、严格区分无菌区清洁区污染区，三区标志清晰分界明显13、手术室通道符合功能流程短捷，人流、物流洁污分明的原则。分为无菌（洁净）通道和清洁通道14、设立一间以上的感染或急诊手术间。手术室辅助用房齐备，包括麻醉准备间、无菌物品储存间、外科手消毒区等15、各种规章制度齐全：人员进出管理制度（参观制度等）；消毒隔离制度：查对制度；病人安全管理制度（包括接送转运安全、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等）；标本处理制度；手术器械管理制度；交接班制度；感染手术管理制度；接台手术管理制度；手术登记记录制度等十项。各级护理人员有明确的分工及岗位职责，有各

10、专业手术工作流程与质量标准3查看现场抽考护士6、有停电停水、紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处理预案，并定期进行模拟演练1查看资料7、设护理质量管理与持续改进评价小组，有专职或兼职的质量监督员，定期对质量问题进行分析，提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进18、术中护理记录单应严格按照有关规范书写和记录2查看现场及记录9、各种设备齐全，完好备用，有保养维修登记1查看现场及资料10、有年工作计划、月工作重点和年工作总结1查看资料11、对不同层级、专业组的工作人员制定针对性的培训计划，并有实施效果记录1人、物进出管理1、手术人员进出手术室：有专用通道更

11、换消毒的衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员不能戴首饰，擦亮甲油或戴假指甲。不允许有自己的衣服外露。洁净区和清洁区工作的人员不得直接进入污物清洗区，出入时应洗手，必要时更鞋1查看现场一项不符合要求扣1分2、其他人员进入手术室：严格控制进入手术室内的人员。除必要的手术医生、护士、麻醉师外，应限制进入手术室的其他人员，参观人员必须经主管部门批准，并应控制人数（2-4人），按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，不得距手术台过近，应与手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离13、手术病人进入手术室：平车每天消毒并更换被服，工作人员外出，必须更换外出衣与外出鞋14、手术使用的物品进出手术室：无菌物

12、品经洁净走廊进入手术室，所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。手术结束后，器械用包布覆盖或打包后方可通过清洁通道送出手术间。手术后的废物就地有效封口或打包后，通过清洁通道，进入污染区65、手术室进出通道：手术室门、分区隔断门保持关闭状态，术前各项准备工作要提前做好，术中尽量减少人员走动及出入手术室；勿在手术室内抖动各种敷料；巡回护士、麻醉医生应在手术结束后再作整理工作1环境管理1、保洁制度实施落实：手术室用物必须保持整齐、整洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。定期清洗与保养，保持地板清洁、光亮。每日保洁，每周湿扫1查看现场或询问工作人员一项不符合要求扣1分2、接台手术之间

13、的环境卫生：手术结束后迅速清理手术床、使用的物品，清洁手术床、污物容器、工作台表面，更换床单、手术台、麻醉车、无影灯手柄、吸引器等，可以被病人血液或体液污染的环境及物品进行有效消毒。洁净手术室清理手术用物后，关闭手术室自净15分钟后，进行下一台手术13、术中感染性废物、损伤性废物等医疗废物直接放入收集容器，手术切除的残肢、组织按病理性废物处理。传染性疾病手术的感染性废物用双层黄色塑料袋，保持手术过程的环境清洁、不污染，术后有效封口并注明疾病名称送出手术间24、术中被手术病人血液或体液污染的物面或地面，及时用醇类或含氯消毒液擦拭，消毒液的浓度根据感染类型进行选择。清洁的顺序应遵循从相对清洁到污染

14、的原则，避免污染扩散1护理风险管理1、严格遵照有关法规和规章制度执行各项护理操作2、有完善的各手术专科护理操作流程及安全指引3、手术护士接待病人及家属时应热情有礼，使用规范性的职业语言，对病人的疑问要热情解答4、术中应保持安静、严肃，不得在手术间大声喧哗或随意谈论病人的病情与隐私；为清醒病人进行各项护理操作前应做好解释工作，动作轻柔，注意保护病人的隐私5、专人定期检查急救药品器械、设备，器械设备完好率100%2查看现场抽考护士一项不符合要求扣1分职业安全管理1、有预防锐器刺伤的工作指引，遵守标准预防原则2、正确使用医疗设备、空气层流装置、空气净化装置、空调装置等设备，注意用电安全，定期维护，建

15、立安全检查制度。手术室内禁止吸烟，保持防火通道通畅3、具备较完善的个人防护用品，如防护面罩或眼镜、围裙、胶手套、防水鞋等4、建立职业暴露的报告及处理制度5、处理医疗废物应严格按医疗废物处理条例执行3查看现场查看资料询问工作人员一项不符合要求扣1分手术器械物品管理手术器械日常管理1、所有在手术室使用的产品在进货之前必须经过医院采购部门负责验三证（产品注册证、经营许可证或生产许可证、生产厂家和经营厂家的营业执照），无菌器材除有以上证件外，每一灭菌批次须有无菌检验合格报告；消毒剂还必须有卫生许可证，由医院采购部门验证和购入，手术室统一领取和保管1查看现场查看资料一项不符合要求扣1分2、手术器械分类登

16、记管理。根据不同手术器械的性能要求，正确放置。备有足够的各类手术器械及物品数量，能满足急诊手术的需要。手术护士掌握各类手术器械的用途、清洗灭菌方法、保养方法等23、手术器械包标识清晰、项目齐全，包括器械包名称、与灭菌方法相符的灭菌指示带、灭菌时间、过期时间、器械打包人签名，由消毒供应中心负责高压蒸汽灭菌的器械包和辅料包还需有灭菌炉次54、腔镜内手术器械管理：硬镜与软镜的清洗、存放符合相关技术规范的要求15、精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、定期检查及保养16、外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。生物监测合格后方可使用，用后须清洁5无菌手术器械物品管理1、手术器械及物品必须一用一灭菌，

17、耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，对于不能用高压灭菌的物品应采用低温气体灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌的方法。禁止使用福尔马林自然蒸发熏箱作为灭菌方法5查看现场手术器械未一用一灭菌、使用福尔马林自然蒸发熏箱灭菌扣5分2、无菌器械存放环境和条件符合卫生部消毒技术规范要求：术前无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入1查看现场无菌物品存放环境不达标扣1分用后器械清洗消毒1、使用后手术器械置于密封箱内送消毒供应室统一管理2、使用后腔镜器械的清洗必须符合内镜清洗消毒技术规范的有关要求3、特殊感染（如破伤风、气性坏疽、朊毒体等）手术必须制定一套严格的环境、物品、使用后器械和病人分消毒隔离措

18、施。手术使用后布类和手术衣装入胶袋内，有效封口并在袋外做好标记，作为医疗垃圾处理，一般感染按标准预防措施2查看现场询问工作人员一项不符合要求扣1分消毒剂及灭菌设备管理1、过氧化氢低温等离子体灭菌器，每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，每次监测检测时，应同时送对照检验菌管一只，并做好登记2、使用的消毒剂、监测用的化学指示物等要在有效期内使用。浸泡器械的消毒液每次使用前要进行化学监测，浓度达标才可使用，有记录2查看现场查看资料一项不符合要求扣1分病人安全管理病人术前安排访视1护士长或组长根据手术类别、手术间洁净程度负责手术病人、手术间、手术人员的分配和安排2、手术室护士于术前一天落实术前访视工作并

19、做好手术器械及物品的准备2查看现场查看资料一项不符合要求扣1分术前患者评估查对1、核实病区术前准备项目：病人服装应该清洁、未穿紧身衣裤、无活动性假牙、无眼镜或隐形眼镜，不带首饰、手表及钱财，不涂口红、指甲油，术前医嘱护士是否签名、术前用药及病人反应、如留置胃管、尿管或静脉补液等其他引流管应观察其是否通畅并妥善固定。接病人时由病区护士与接手术的人员共同查对；进入手术室时由接手术病人的人员与巡回护士共同查对2、认真评估病情、手术受压部位皮肤情况及手术中可能采取的治疗措施和备好器械物品。运用压疮量表进行皮肤评估，采取针对性的保护措施3、严格落实三方核查制度：内容包括病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断

20、、手术名称、手术部位、侧向、手术方式、输血前检查结果、药物过敏试验结果、术中使用药物、X光片等物品3查看现场查看资料一项不符合要求扣1分无菌手术器械质量确认数量清点1、严格遵守无菌技术操作原则，手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后，对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物，进行器械数量、化学指示卡与移植物标识的核对。由巡回护士、洗手护士、医生共同核对，按照手术护理单的器械栏目逐一进行核对记录并分别签名。对容易脱落的螺钉螺帽分别登记2、器械台上器械摆放安全，使用方便，便于清点及确保不易污染3、及时放于固定位置，以便清点4、进入体腔的纱布类物品，必须有显影标记，不得剪开使用，引流

21、管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去5、关闭体腔前发现点数物品与术前数不相符时，应及时告知主刀医生并不得关闭体腔，认真查找。同时必须记录及分析发生的原因及改进措施6查看现场查看资料器械清点不清晰、不完善，记录漏项、未及时记录、未按规定点数扣5分术中用药用血查对1、根据医嘱用药，用药前应核对药品名称、浓度、剂量和有效期，并检查药品澄明度，有无沉淀、变色及包装有无裂隙等2、手术过程中执行口头医嘱用药时要当场复述确认药品名称、剂量、用药时间、用药途径并做好记录。术后及时通知医生补开医嘱3、手术台上有两种以上药物时应使用不同的容器盛放，并做好标记，以免混淆4、取血者要认真核对取血单上病人的姓名、

22、住院号、血型与病历是否相符和所取血液的种类5、输血前麻醉医生和巡回护士共同交叉配血试验结果和采血日期，并检查血液质量，若发现血液颜色改变、沉淀、溶血，不得使用。输血过程中密切观察病人反应，发现异常立即停止输血，及时处理。血袋在手术间保留至病人离开，注明科室、病人姓名及时间送血库存放24小时12查看现场查看资料未按规定用药扣5分；未按规定使用血制品、查对项目不完善扣5分；未按规定保留血袋扣1分术中安全护理1、术前病人的体位摆放正确。摆放体位时，清醒病人可询问其感觉，做好解释工作，病人肢体置于功能位，并能良好的暴露手术视野，同时避免可能发生的皮肤压疮、静脉回流受阻和神经损伤等并发症1查看现场考核护

23、士一项不符合要求扣1分2、根据病人手术时间、受压部位、皮肤情况使用抗压软垫和其它防护措施13、安全约束病人。选择合适的约束带固定病人，术中观察被约束部位的循环情况，在不影响病人手术的情况下适当活动病人的肢体，并对病人的肢端部位进行适当的按摩，促进血液循环。调节室温并注意给病人保暖14、全身麻醉的病人术毕复苏期，予以适当约束，护士要在旁边守护，防止病人坠床摔伤。配合麻醉医师送病人至复苏室15、搬动和运送病人时动作要轻巧稳妥，防止推车翻倒16、严格按照操作技术规范使用电外科系统，正确选择负极板的种类和放置的部位。使用高频电刀时手术野必须保持干燥，不得有含酊消毒液残留，以免起火燃烧17、术中需使用温

24、水时，必须使用严格控制水的温度，37-42适宜水温，免烫伤病人1手术标本管理1、严格执行标本留取及送检交接制度2、手术中切除的任何组织样本未经主刀医生许可不得遗弃或私自取走3、术中切下的组织随时做好标记，防止弄错病人、弄错部位。非新鲜组织送检的标本，要及时浸泡于10%福尔马林液中4、安全存放标本，确保标本不丢失、不变质、不毁损5、负责送标本的人员再次核对留取标本的名称、数量及登记情况，无误后送病理科10查看现场查看资料考核护士一项不符合要求扣1分京山县人民医院消毒供应中心护理质量标准 合格标准90分项目基本要求分值检查方法评分方法病区管理1、室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（去污区

25、、包装区、无菌区、办公区、生活区）各区域标志明显2查看现场一项不符合要求扣0.5分2、工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉、不逆行2查看现场一项不符合要求扣0.5分3、清洗用具、装卸器具、收购车与送物车必须严格分开，标志醒目，定位放置，每日用前后均应清洗消毒，每周检查、保养一次2查看现场一项不符合要求扣0.5分4、设收、发两个窗口2查看现场一项不符合要求扣0.5分护士管理1、按需求弹性排班1查看排班询问护士脱岗扣5分2、护士仪表、行为符合要求，污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋；进入无菌室的人员要洗手

26、、更衣、换鞋、戴帽子、口罩2查看现场一项不符合要求扣0.5分3、护士态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天1查看现场一项不符合要求扣0.5分4、高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗，操作程序熟练1查看现场一项不符合要求扣0.5分5、有紧急状态下护士调配方案2查看资料无调配方案扣2分物品管理1、贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有使用记录2查看记录无记录扣2分记录不全一处扣0.5分2、各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录2查看记录无记录扣2分记录不全一处扣0.5分3、各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁2查看现场一项不符合要求扣0.5分专科管理1去污间管理（1）污

27、染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋内，注明污染标记（2）回收的污染物品进行分类、清点并有记录（3）污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行（4）工作人员熟练掌握各种物品、器材的性能、用途、清洗、消毒、包装的方法（5）各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上（6）医疗废物按院感要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理12查看现场一处不符合要求扣1分2、包装区管理（1）器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整（2）按照包装要求包装各种物品物品洁

28、净干燥、无破损包装规范、物品齐全，内放指示卡、外贴指示胶带，标识清楚，有品名、灭菌日期、失效日期、责任人，无菌包的体积、重量、松紧度符合包装要求包布洁净、干燥、平整，一用一清洗各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲6现场检查待灭菌的包3个一处不符合要求扣1分3、灭菌管理（1）根据不同物品性能选择合适的灭菌方式，高压灭菌时灭菌包体积不超过50cm30cm30cm,重量：敷料5 kg，器械7 kg，物品摆放符合要求，包与包之间应留有空隙（空隙2.5 cm），锅内装物不超过90%或低于5%（2）灭菌无孔容器时，先打开盒盖，灭菌后立即关闭（3）掌握正确的灭菌压力、温度、时间，严密观察并做好

29、记录，确保灭菌效果6查看现场一处不符合要求扣1分4、无菌区管理（1）无菌物品存放间专人负责管理，每日严格进行地面、物表、空气消毒，达到类环境要求（2）无菌物品放在无菌物品储存架上，标记明显灭菌物品分类放置，按先进先出原则顺序排列，无过期物品，无菌包干燥、（3）无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期，责任者、核对者、化学指示胶带（封在开口处）（4）一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期。8查看现场、资料一处不符合要求扣1分5、下收下送（1）专人、专车收送物品，洁污分开（2）下送车每日清洁、下收车每次清

30、洁消毒（3）物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录6查看现场、资料一处不符合要求扣1分安全管理1、质控工作有组织、有计划、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录3查看资料询问护士一处不符合要求扣0.5分2、制定有高压蒸汽灭菌器及过氧化氢低温等离子体灭菌器操作流程，并严格按规程执行3现场考核护士一处不符合要求扣0.5分3、压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，无菌物品检测合格2查看现场一处不符合要求扣1分4、高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及过氧化氢低温等离子体灭菌器效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施，并有记录3查看资料一处不符合要求扣1分5、建立质量管理