心血管内科专科护理常规.docx

1、心血管内科专科护理常规心力衰堀护理常規心力衰竭（h e a rt failure）简称心衰，就是由于心脏器质性或 功能性疾病损害心室充盈与射血能力而引起得一组临床综合征、心衰 按发展速度分为急性心衰与慢性心衰，以慢性居多；按发生部位分为 左心、右心与全心衰竭、临床表现左心衰竭以肺淤血与心排血量降低表现为主，其症状为 呼吸困难、咳嗽、咳痰与咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾 损害;右心衰蝎以体静脉瘀血表现为主，包括由胃肠道及肝瘀血引起 腹胀、恶心、呕吐及劳力性呼吸困难等。一、评估要点（一） 评估可能引起心力衰竭得原因，了解既往病史。（二） 评估患者得血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无气

2、促及肺部啰音、（三） 评估患者有无劳力性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，评估患者 得出入量就是否平衡。（四） 评估患者有无体静脉淤血及周围血管灌注得表现，如恶 心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大、出汗、皮肤发凉等。（五） 评估患者对疾病得认知程度与心理状态，有无紧张、恐惧、 害怕等情绪、二、护理问题1.气体交换受损2.体液过多3O活动无耐力4、潜在并发症洋地黄中毒 -ftxJ i 丄、厶二、护理措施1、 根据心功能安排休息，限制活动，心功能四级者绝对卧床休 息。2、 急性心衰时协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸与减 少静脉回心血量。3、 给予高流量氧气吸入，在湿化瓶内加入30%50%乙醇以消

3、 除肺泡内泡沫，保证足够得血氧分压。4、 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等, 准确记录出入量。5、 遵医嘱给药，注意观察药物得疗效与不良反应，使用血管扩 张剂时，应控制滴速，注意监测血压变化;使用不啡时,观察有无呼吸 抑制；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，并注意监测电解质，严 防低钾、低钠发生;使用洋地黄时，注意脉搏与心电图变化，如出现脉 搏V60次/分钟，恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等,应立即报告医 师并停用。6O准确记录出入量，定期测量体重、7.做好水肿患者得皮肤护理，预防皮肤并发症。8、 做好心理护理，减轻焦虑情绪。四、健康教育lo针对患者可能发生心衰得诱因，给

4、予针对性得预防指导、2。 饮食宜低盐、清淡、易消化，每餐不宜过饱，多食蔬菜、 水果，防止便秘;指导病人劳逸结合，避免剧烈活动,戒烟、酒等。3。 指导患者严格按医嘱服药，并观察药物疗效及副作用。教 会患者服地高辛前自测脉搏，当脉搏低于60次/分钟时暂停服药, 如头痛、恶心、出汗、视物模糊等及时复查。心律失常护理常規心律失常（cardiac dysrhy t hmia）就是指心脏冲动得频率、节 律、起源部位、传导速度与激动次序得异常。临床表现为突发得规律或不规律得心悸、胸痛、心前区不适感、 气急、呼吸短促、手足发凉、眩晕、黑矇、晕厥、抽搐、神志不清、 甚至猝死等。一、评估要点（一） 评估患者既往有

5、无器质性心脏病,有无类似发作病史、（二） 评估患者血压、心率、心律、神志、心律失常发生得时间、 频率与类型，了解抗心律失常药物得效果。（三） 评估心律失常发作时有无伴随症状，如脉搏加快或细弱、血 压下降、头晕、黑矇、晕厥、气短、胸痛等。（四） 评估患者对疾病得认知程度与心理状态，有无紧张、焦虑情 绪、1、 活动无耐力2、 有受伤得危险3O潜在并发症猝死三、 护理措施lo根据心律失常得程度与特点合理安排休息与活动，当心律失 常发作导致胸闷、心悸、头昏等不适时采取高枕卧位、半卧位或其她 舒适体位,尽量避免左侧卧位。严重心律失常者,应卧床休息。2、遵医嘱给予氧气吸入、3O心电监护,观察心律失常得时间

6、、频率与类型。对于室颤等 严重得心律失常，及时做好急救准备，立即给予电复律与心肺复苏，建 立静脉通道,遵医嘱给予生命支持，备好抗心律失常药物及其她抢救 药品、除颤仪等。4、 遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物,静滴药物时尽量用输 液泵调节滴速，观察药物得作用及副作用、5、 饮食宜清淡,避免进食刺激性食物与饮用兴奋性饮料;戒烟、 酒;若低钾时，给予含高钾食物，如橙子、香蕉等。6O 稳定患者情绪，给予心理支持，缓解紧张与焦虑。四、 健康教育lo向患者及家属讲解心律失常得常见病因、诱因及防治知识; 严格按医嘱服药，不可自行减量、停药或擅自改用其她药物，定期复 查。2、嘱病人保持心情舒畅，注意劳逸结合，

7、建立健康得生活方式, 避免感染,以防诱发心力衰竭。3O嘱患者多食纤维食物，保持大便通畅,心动过缓病人避免排便时过度屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓。4O教会患者及其家属观察脉搏变化，如发现异常，及时就医。风湿性心脏瓣膜病护理常規风湿性心脏瓣膜病（r hematic val v ular he a r t di s ease） 简称风心病，就是风湿性炎症过程所致得瓣膜损害、主要累及40岁以 下人群，女性多于男性。临床表现呼吸困难、咯血、咳嗽、心悸、胸痛、出现声音沙哑与 吞咽困难，重度二尖瓣狭窄者常有“二尖瓣面容”，双额纷红、一、评估要点（一） 评估体温、脉搏、呼吸、血压及神志得变化，观察有无

8、脑、 肾、肺、脾栓塞等并发症。（二） 评估有无风湿活动得征象，如发热、关节疼痛。（三） 评估有无心力衰竭、心律失常得发生。（四）评估患者对疾病得认知程度与心理状态。护理问题1、体温过高2O有感染得危险3、 潜在并发症 心力衰竭、栓塞三、护理措施1根据患者心功能情况合理休息与活动,减轻心脏负荷，有风湿活动时应卧床休息，发生心力衰竭时，应绝对卧床休息、2.严密观察病情变化，监测体温，注意热型，以协助诊断;观察 有无风湿活动得表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛 不适等、3、 饮食给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化得饮食, 少食多餐，心衰者应限制钠盐摄入、4.对于长期卧床者,注意口腔与

9、皮肤护理，定时翻身，预防压 疮与肺部感染，进行下肢主动或被动活动，预防栓塞。5、 遵医嘱用药并观察用药后得疗效及副作用。6。 给予患者心理安慰,消除紧张与恐惧等不良情绪，树立战胜 疾病得信心。四、健康教育1、 注意防寒保暖，预防呼吸道感染，以防诱发风湿热反复发作、2、 指导患者严格遵医嘱服药，积极控制并发症，定期复诊。3、 避免加重心脏负荷得因素,避免剧烈活动与劳累，指导育龄 妇女根据心功能情况选择好妊娠与分娩时机，以免加重心脏负担，造 成生命危险、急牲心肌梗死护理常規心肌梗死(my oc a r d i a 1 infar c t i on)就是心肌得缺血 性坏死。系在冠状动脉病变得基础上，

10、发生冠状动脉血供急剧减少或 中断，使相应得心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死、临床表现为持久得胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数与血清心 肌坏死标记物增高及心电图进行性改变、一、评估要点（一） 评估诱发患者心绞痛得因素，了解疼痛得部位、性质、程度 及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状。（二） 评估心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌坏 死程度与病情进展。（三） 评估患者得生命体征、面色、心率、心律、尿量等变化, 注意潜在并发症得发生,如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心脏 骤停等。（四） 评估患者对疾病得认知程度与心理状态，有无紧张、焦虑情 绪。二、 护理问题1、 疼

11、痛2o活动无耐力3、有便秘得危险4o焦虑、恐惧5、潜在并发症 心律失常、心力衰竭三、 护理措施lo嘱患者绝对卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺 激，以减少心脏负担。2、 遵医嘱予氧气吸入,氧流量25L/mi n,以增加心肌氧得 供应，减轻缺血与疼痛。3、 入住CCU监护治疗，严密观察病情变化，详细记录体温、脉搏、血压、呼吸、血氧饱与度、抢救物品、仪器处于备用状态。4、 遵医嘱给予不啡或盐酸哌替旄止痛，注意有无呼吸抑制等不 良反应；予硝酸酯类药物时随时监测血压变化，维持收缩压在10 0 mmH g以上。5、 心肌再灌注治疗(1)溶栓治疗时应询问患者有无脑血管病变史、活动性出血与出 血倾

12、向,并监测出凝血时间，观察药物疗效及不良反应、溶栓后密切观 察胸痛情况、心电图ST段变化及有无心律失常、心肌损害标志物得 改变。(2)在急性期有适应症得患者，应尽快实施PCI,可获得更好得 效果，详见冠心病PCI围术期护理常规。6、 起病后2天内给予流质饮食,之后改为软食，少量多餐，适宜 低热量、低脂肪、低盐得清淡饮食。7、 保持大便通畅，避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞 露、8、 给予心理支持，缓解紧张与焦虑情绪,鼓励患者战胜疾病得 信心。四、健康教育1、 指导患者建立健康得生活方式，合理饮食，保持情绪乐观, 戒烟酒，戒烟就是心肌梗死后得二级预防得重要措施。2.指导患者适当运动，避免重体

13、力劳动与剧烈活动。3o嘱患者严格遵医嘱服药并观察药物得疗效与副作用；随身携 带急救用药(硝酸甘油、速效救心丸等)，若胸痛发作频繁、程度较重、 时间较长,服用硝酸脂制剂疗效较差时，应及时护送就医。4、心肌梗死就是心脏性猝死得高危因素，应教家属心肺复苏得基本技术及呼叫措施。原发性髙血压护理常規原发性高血压（primary hy p e rtensi o n）就是以血压升高为主要临床表 现得综合征,通常简称为高血压。临床表现通常起病缓慢，早期常无症状，体格检查时发现血压升高，患者可 有头痛、眩晕、疲劳、心悸、耳鸣等。恶性或急进型高血压患者发病急骤，血压 显著升高，舒张压可持续高于1 3 0 mmHg

14、,伴有头痛、视力模糊，眼底检查可发现 眼底出血、渗出与视乳头水肿。一、评估要点（一） 评估患者有无原发性高血压得危险因素。（二） 评估患者得血压、脉搏、心率、呼吸等，了解血压得波动范围,询问有 无头痛、胸闷、恶心等症状。（三） 评估患者对疾病得认识及对治疗得依从性。二、 护理问题1、头痛2o有受伤得危险3 o焦虑4o 知识缺乏5o 潜在并发症高血压急症三、 护理措施1 O 根据患者得血压合理安排休息、适当活动，保证充足得睡眠;减轻体 重;保持大便通畅，忌用力大便。2o饮食应限制钠盐摄入（每天低于6 g）,以低盐、低脂肪、低胆固醇为宜, 补充优质蛋白高，钙与钾盐得清淡饮食,戒烟限酒;。3。定时监

15、测血压，观察有无头痛、胸闷、恶心等症状，严防高血压危象得 发生。一旦发现高血压急症，立即通知医生,绝对卧床休息，抬高床头，保持呼吸 道通畅，吸氧，遵医嘱尽早应用降压药,用药过程注意监测血压变化，避免出现血 压急剧骤降。4O遵医嘱按时服用降压药物，应从小剂量开始,逐步递增剂量，服药后注意 观察药物疗效及副作用，应注意体位低血压得发生。5、 并发心力衰竭、肾功能不全、高血压脑病者按相关疾病护理常规护理、6。 给予心理护理，减少精神压力，保持心理平衡。四、健康教育1、 让患者了解自己得病情，控制血压得重要性与终身治疗得必要性，指导 患者纠正不良生活方式，注意劳逸结合，根据患者年龄与血压水平选择适宜得

16、运 动方式，合理安排饮食，避免便祕，控制情绪，避免过度激动与精神高度紧张。2.指导患者正确服用药物，向患者强调遵医嘱服药得重要性，当血压降至 理想水平后，应继续服用维持量，不能擅自突然停药、换药,并定期复诊、3。 教会患者及家属正确测量血压得方法，每次就诊携帶记录，作为医生调 整药量或选择用药得依据，如出现血压急剧上升、头痛、胸闷、恶心等不适，须 立即就地休息，尽快到医院就诊。心肌病护理常規心肌病（cardiom y opa th y）就是指伴有心肌功能障碍得心肌疾病。临床表现为心悸、胸痛、劳力性呼吸困难、头晕及晕厥甚至猝死，主要体征 为心脏扩大。一、评估要点（一） 评估患者既往有无其她疾病、

17、（二） 评估患者就是否有气急、呼吸困难、水肿、肝大等充血性心力衰竭症 状、（三） 评估患者心腔扩大程度、有无心律失常等发生。（四） 评估患者对活动得耐受程度与对疾病得认知程度，评估有无焦虑情绪 等、二、护理问题Io胸痛2。 焦虑3潜在并发症 心力衰蝎、栓塞、心律失常、猝死三、 护理措施1.注意休息，限制体力活动，降低心肌耗氧量,并发心力衰竭与严重心律失 常者，绝对卧床休息,做好心理护理，保持情绪稳定。2O 给予低盐、富含优质蛋白、丰富维生素得清淡饮食。3。 对于有气促、呼吸困难者，给予氧气吸入。4。 密切观察患者有无气促、水肿、肝大等充血性心力衰竭症状及严重 心律失常并发症，严防猝死得发生、5。 遵医嘱给药，注意药物疗效及副作用，使用洋地黄者警惕发生中毒。6。 嘱病人避免激烈运动、突然屏气或站立、防止诱发心绞痛。四、 健康教育1。注意劳逸结合，避免剧烈运动,戒烟、酒等。有晕厥病史或猝死家族史 者应避免独自外出活动，以免发作时无人在场而发生意外。20给予高蛋白、高维生素、富含纤维素得清淡饮食，加强营养，增强机体 抵抗力，预防呼吸道感染、3o嘱患者遵医嘱服药,症状加重时立即就诊，防止病情进展、恶化。