山西医疗机构医疗质量安全督查要点版.docx

1、山西医疗机构医疗质量安全督查要点版附件3山西省医疗机构医疗质量安全检查要点（2018年版）检查要点标 准是否符合不符合情况说明依法执业(一)机构资质1.医疗机构执业许可证未按规定校验。 是 否2.医疗机构执业许可证无出租、出借等行为。 是 否3.无超范围执业、已审批未开诊等行为。 是 否(二) 人员资质4. 无使用无证人员从事医疗活动。 是 否5. 无医师跨专业执业。 是 否6. 美容医师资质符合规定。 是 否7. 护士资质符合规定。 是 否8. 药剂人员资质符合规定。 是 否9. 药剂人员资质符合规定。 是 否（三）母婴保健10.开展母婴保健技术取得相应许可。 是 否11.开展母婴保健技术人

2、员取得相应资质。 是 否(四) 医疗技术12. 未开展禁止临床应用医疗技术。 是 否13. 如开展限制性医疗技术取得备案。 是 否14. 开展重点医疗技术临床应用经过备案。 是 否(五)医疗器械15. 配置使用大型医用设备取得许可。 是 否16. 妥善保存购入第三类医疗器械的原始资料。 是 否(六)血液安全17. 血液按照规定进行储存。 是 否18. 落实临床用血管理制度。 是 否(七)医疗废物19. 医疗废物分类收集存放。 是 否20. 医疗废物储存设施设备符合要求。 是 否(八)检验管理21. 开展临床基因扩增检验技术取得相应许可。 是 否22. 实验室开展的检验项目经过审批。 是 否(九

3、)医院院感23. 医院感染管理制度健全。 是 否24. 消毒药械和一次性医疗器械的索证索票齐全。 是 否依法执业(十)处方管理25. 处方书写符合规定。 是 否26. 处方调剂符合规定。 是 否（十一）麻精药品管理27.麻精药品储存管理符合规定。 是 否28.开具和调剂麻精药品处方的人员资质符合规定。 是 否（十二）抗菌药物管理29.建立并执行抗菌药物管理相关制度。 是 否30.开具和调剂抗菌药物处方的人员资质符合规定。 是 否（十三）放射管理31.放射诊疗项目经过审批和登记。 是 否32.放射诊疗工作人员资质符合要求。 是 否33.放射诊疗设备和场所等依规定进行检测。 是 否(十四)患者安全

4、34.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 是 否35.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 是 否36.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及（或）镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 是 否37.住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度

5、规定。 是 否38.对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者参与，有统一明确的规定。涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标识。 是 否39.重点科室遵循相关标准要求，配置非手触式水龙头及相关手卫生设施。 是 否40.对包装相似、听似、看似药品、一品多规格或多剂型药品的存放，全院有统一的“警示标识”。 是 否41.有药物过敏性休克及输液反应的应急预案和演练记录。 是 否42.住院患者治疗确需使用自带药品应符合医院相关规定。 是 否43.对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。主动告知患者跌倒、坠床风险

6、及防范措施，对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等，有记录。 是 否44.对患者进行压疮风险评估并能按风险程度及病情变化作出动态评估。 是 否45.有途径便于相关人员报告医院安全（不良）事件。 是 否46.对重大安全（不良）事件进行根本原因分析。 是 否47.鼓励患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，并有具体措施与流程。 是 否48.有医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）“危急值”项目表，并向全院

7、公布，临床科室可查阅。 是 否49.医技科室相关人员按照危急值报告流程，及时向临床发出危急值信息。 是 否50.医师接获危急值报告后应及时处置并记录。 是 否(十五)医疗质量与安全管理组织51.医院质量与安全管理组织机构健全、人员构成合理、职责明确，主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会（医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等）、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 是 否52.根据医院质量方针与目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与管理方案。 是 否53.

8、各主管部门与职能部门履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能。有履行职责的工作记录。 是 否54.制定科室质量与安全工作计划，召开管理小组会议，研究解决本科室存在的质量与安全管理问题，有记录。 是 否(十六)医疗质量管理55.医院有医疗质量管理方案，包括：质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法等，以及相配套制度。 是 否56.有院科两级医疗质量管理与监督工作流程。 是 否57.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理制度与措施。 是 否58.有重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症监护、产房、新生儿病房、

9、消毒供应中心等）的管理制度与措施。 是 否59.有医疗质量安全核心制度的培训。 是 否60.执行与落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 是 否61.医院针对医疗风险制定相应制度与流程。 是 否62.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 是 否63.医院有医疗风险防范培训的计划。 是 否64.定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。 是 否65.定期开展形式多样的院、科两级质量与安全教育和培训，有记录。 是 否(十七)医疗技术管理66.一类技术经过医院审核批准，限制类技术经医院审核后报送相关部门审核机构备案。 是 否67.有医院医疗技术分类目录。 是 否68.

10、有医疗技术风险处置与损害处置预案。 是 否69.当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。 是 否70.有诊疗新技术项目准入管理制度，包括立项、论证、风险评估、审批、追踪、评价等管理程序。 是 否71.有医务人员医疗技术资格许可授权组织、制度、流程及目录。 是 否72.有医疗技术资格初评、复评、取消及级别变更的标准。 是 否73.有手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术的医务人员授权目录。 是 否(十八)住院诊疗管理74.有患者评估管理制度，至少包括：患者评估项目及内容、评估人及资质、时限及记录要求等。 是 否75.进行有创检查前，向患者充分

11、说明，征得患者同意并签字认可。 是 否76.有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。 是 否77.病历书写基本规范是医师岗前培训的必备培训内容，医师知晓其内容。 是 否78.根据病情对急危重症与疑难患者实施多学科联合会诊。 是 否79.患者出院记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。 是 否80.向患者告知出院记录中主要内容。 是 否81.有出院指导与随访工作管理相关制度。对特定患者随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。 是 否82.经治医师为出院患者提供出院医嘱和康复指导。包括：服药指导、营养指导、康复训练指导及出院注意事项等

12、。 是 否83.科室将住院时间超过 30 天的患者作为大查房重点，有评价分析记录。 是 否(十九)手术治疗管理84.有手术患者评估制度，内容包括：术前病史、体格检查、影像与实验室资料等。 是 否85.有术前讨论制度，内容包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式。 是 否86.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 是 否87.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 是 否88.有重大手术的审批目录。 是 否89.有急诊手术管理的相关制度与流程并培训。 是 否90.有急诊手术绿色通道的保障措施和协

13、调机制。 是 否91.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 是 否92.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。 是 否93.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库，内容包括：住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、手术后感染例数、围术期预防性抗菌药的使用。 是 否94.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 是 否95.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 是 否96.有开展日间手术相关管理制度与目录。 是 否（二十）麻醉管理97.麻醉医师人数与手术台比例

14、应不低于 21。每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 是 否98.有麻醉前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术等进行麻醉前讨论。 是 否99.变更麻醉方法有明确的适应证，获得上级医师同意，家属知情，并记录。 是 否100.麻醉复苏室人员、设备配置满足临床需要。至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师；每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监护设备，配备呼吸机、抢救车等设备，定期维护设施设备，并有维护记录。 是 否101.转出的患者有评价标准（Steward 评分或Aldrete 评分等），评价结果有记录。 是 否102.麻醉医师掌握术后镇痛治疗规范与流程，镇痛治疗效果有评价

15、，有记录。 是 否(二十一)急诊管理103.急诊科按照相关要求独立设置，其功能布局、抢救设施及药品配置符合要求，并随时处于应急状态。 是 否104. 急诊科的辅助检查、药房、收费等区域的距离利于急诊抢救。 是 否105. 急诊科固定的急诊医师、急诊护理人员分别不少于在岗相应人员的 75% 是 否106. 急诊科主任由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任；急诊科护士长由主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。 是 否107. 急诊病房、急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。 是 否108. 急诊手术室有专职手术护理人员、或由病房手术室统一管

16、理。 是 否109. 急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力。急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。（熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。） 是 否110.有院前急救、院内急诊与住院或120急救中心、基层医疗机构急诊转接流程，保障患者得到连贯性的抢救治疗，并有详尽的转接记录。 是 否111.有急诊患者病情分级、分区救治的相关规定，并认真落实相关规定。 是 否112.有紧急会诊制度，有多部门、多学科协调机制，保证多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。 是 否113.有急诊分诊、检诊制度，有专人负责

17、分诊、检诊工作，有效分流非急危重症患者，确保重症患者得到及时救治。 是 否114.有急危重症抢救患者优先住院的制度，能落实急危重症患者“先抢救、后付费”的规定。 是 否115.加强留观患者的管理，对留观超过72小时的患者及时妥善处理。 是 否116.有重大突发事件应急预案的处理流程，并定期进行应急演练。 是 否117.对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 是 否(二十二)重症医学科管理118.重症医学科布局符合要求，床位占医院总床位的比例至少达到 2%。每床使用面积

18、不少于15 平方米，床间距大于 1 米。 是 否119.重症医学科医师人数与床位数之比不低于0.81，护士人数与床位数之比不低于2.51。 是 否120.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估并执行。 是 否121.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 是 否(二十三)病理管理122.根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。 是 否123.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有 5 年以上病理阅片诊断经历，且术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。 是 否124.病理技术

19、人员应当具有相应的专业学历，并接受继续教育与技能培训。 是 否125.有临床回访制度及误诊分析制度。 是 否126.病理申请单的填写符合要求，包括基本信息（如患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期等）；患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果；取材部位、标本件数、手术所见及临床诊断；既往曾做过病理检查者，需注明病理诊断结果；结核、肝炎、HIV 等传染性标本，需注明。 是 否(二十四)医学影像管理127.科室有紧急意外抢救预案；科室相关人员经过急救培训并具备紧急处理的能力；科室配备有急救药品器材。 是 否128.有质量控制指标，图像质量评价小组，并定期对图像质量进行评价。 是 否129.有

20、影像报告时限要求，每份报告时间到“分”。 是 否130.有影像疑难病例随访与反馈制度，并定期召开疑难病例讨论与读片会。 是 否131.影像检查前医务人员告知患方辐射对健康的影响，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 是 否132.对员工有放射安全防护培训，对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训，并按照规定对相关人员每年进行健康检查，有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。 是 否(二十五)介入诊疗管理133. 有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。 是 否134. 在实施介入诊疗前，必须经 2 名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至

21、少 1 名为副主任医师），并有记录。 是 否135. 对一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定。所有一次性器材按医疗废物管理。 是 否(二十六)医用氧舱管理136.人员配置、岗位职责及培训按规定执行，上岗人员（医师、操作人员、维护人员）应取得相应资格证书。 是 否137.有预防各种气源伤人的措施及应急预案。 是 否138.定期组织应急预案培训与演练。 是 否(二十七)放射治疗管理139.放射治疗科人员、设备配备符合要求。相关人员接受预防放射治疗意外应急预案及处置措施的培训，知晓并掌握；工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。 是 否140.有放射废物处理的相关规定，放射废物处理有登记和记

22、录。 是 否(二十八)其他特殊诊疗管理141.实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录：提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。 是 否(二十九)药事和药物使用管理142.有药品遴选制度和程序，动态管理医院“基本用药供应目录”。 是 否143.每季度评估用药金额排序前十位的药品，对变化有分析评价说明。 是 否144.有药品采购供应管理制度与流程，供药渠道 合法；药学部门统一负责药品采购供应；药品采购规范，储备量与功能、任务和服务量相适应。 是 否145.抗菌药物采购目录向卫生行政部

23、门备案，有临床采购基本用药供应目录外抗菌药物的制度和程序，并落实执行。 是 否146.药库管理由药学专业人员负责，科室或病区 备用药品指定专人管理。执行药品有效期管理21、相关制度与处理流程，有控制措施和记录。 是 否147.各相关科室有急救备用药品目录及数量清单，实行基数管理，专人负责；使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。 是 否148.发出的药品标示有用法、用量和特殊注意事项；发药时对患者进行用药交代和用药指导，必要时为患者提供书面用药指导资料。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。 是 否149.药品如需分装调剂，应有操作规程和记录。分包装上有药品名称、规格、剂量、批号

24、、有效期、分装日期等信息。对病房（区）口服药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。 是 否150.制定药品（含医院制剂）召回管理制度；召回药品，妥善保存，保留原始记录。且有针对患者用药召回的处置预案与流程。 是 否151.有药物严重不良反应应急预案及医疗救治药品目录。组织结构和人员职责具体明确，对突发事件善后工作及应急能力有明确规定。有药物不良反应应急预案培训，相关人员熟练掌握。 是 否152.建立临床药师管理制度，临床药师配备符合国家相关规定，并能开展相关工作。（如为患者提供药学监护、为临床医师、护师提供合理用药培训和咨询、对患者进行用药教育、开展药学查房、参加疑难重症患者的会诊抢救、审核患

25、者用药医嘱等。 是 否(三十) 临床检验管理153.全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，符合相关规定。 是 否154.对急诊临检项目（报告时间30 分钟）、急诊生化和免疫项目（报告时间2 小时）、临检常规项目（报告时间30 分钟）、生化、免疫常规项目（报告时间1 个工作日）、微生物常规项目（报告时间4 个工作日）所能提供具体项目有明确规定，并执行。 是 否155.能提供急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和 C 反应蛋白等指标的测定。 是 否156.检验项目符合准入范围，检验仪器、试剂符合国家有关标准和准入范围的相关资料。 是 否157.实验室生物安全分区合理，标识明确。 是 否1

26、58.配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施，并处于正常工作状态。 是 否159.分子生物学、特殊岗位（初筛实验、产前筛查及诊断、新生儿疾病筛查等）检验人员经培训考核后，持有卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。 是 否160.有采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式，保证每一项检验结果的准确性。 是 否161.实验室、护理部和医院感染控制部门共同制订标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。 是 否162.实验室全部检测项目及不同标本类型均有室内质控管理制度。 是 否(三十一)输血管理163.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训，有考核。 是 否

27、164.配备 26储血专用冰箱、-20以下专用低温冰箱、28试剂冰箱等必备的基本设备。血液储存、运送符合国家有关标准和要求。全血、红细胞的储藏温度应当控制在 26，血小板的储藏温度应当控制在 2024。有血液储藏温度的 24 小时监测记录。 是 否165.有血液库存量的管理要求，能 24 小时为临床提供供血服务。有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。 是 否166.有输血前医患双方共同签署的输血治疗知情同意书，并保存在病历中。 是 否167.有临床用血申请和申请审核制度，包括：申请备血量和医师权限、审核程序及紧急用血报批手续等，并执行。对临床单例患者用全血或红细胞超过 160

28、0ml（8U）有主管部门审核并批准。 是 否168.血液的出入库和效期内使用情况记录完整，并有出入库记录完整率和血液有效期内使用率等统计数据。 是 否169.输血科或血库有专人对血液贮存（存放方式、冰箱温度、标识、消毒、细菌监测等）有定期监测记录。 是 否170.从发血到输血各个交接环节要有记录，时间应精确到分钟。 是 否171.有输血相关应急预案：内容包括紧急用血的应对，控制输血严重危害（SHOT)、超常规用血量、关键设备故障等。 是 否172.有输血相容性检测实验室的管理制度，能提供输血前检验项目包括：血型 ABO 反正定型、 RH(D)、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物及不规则抗体等项目。 是 否173.交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。 是 否(三十二)手卫生管理174.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度 是 否175.重点科室遵循相关标准要求，配置非手触式水龙头及相关手卫生设施。 是 否176.医务人员能落实手卫生规范。 是 否(三十三)感染性疾病管理177.感染性疾病科建筑规范，布局合理，分区清楚，设备设施符合相关规范，便于患者就诊，能满足