产后无支架固定式宫内节育器临床应用专家共识.docx

1、产后无支架固定式宫内节育器临床应用专家共识2020产后无支架固定式宫内节育器临床应用专家共识产后避孕是在产妇分娩后12个月内，为防止意外妊娠导致的人工流产及过短间隔生育而采取避孕措施，以降低母婴健康风险。产后即时放置宫内节育器（IUD）是国内外首选的产后避孕措施1。专门用于产后即时放置的产后无支架固定式IUD（称为：PP IUD）于1999年在我国注册上市，经临床研究及应用已积累了一定的研究证据和临床经验。PP IUD虽为无支架固定式IUD的1种，但有其特殊性，为促进产后避孕服务的开展，特编写本共识，供避孕服务提供者和管理人员参考。一、PP IUD的特点与月经间期和人工流产后立即放置IUD相比

2、，由于产后宫腔较大、子宫颈松弛及子宫收缩的影响，文献报道的T形IUD在产后即时放置的脱落率为103024。为降低产后即时放置IUD的脱落率，比利时妇产科医师Dr.Wildemeersch在其研发的月经间期放置的无支架固定式IUD（由1根聚丙烯手术丝线串连6个铜套，上下两端的铜套固定在丝线上，丝线上端有1个线结）的基础上，在线结下方加系可生物降解的固定锥，成为PP IUD。见图1。放置PP IUD时使用加长、加粗的专用放置器，将线结和固定锥同时植入子宫底肌层，以增加固定作用，降低脱落率。固定锥在放置后36个月内降解为乳酸和水，使PP IUD恢复成普通的无支架固定式IUD的形态，不增加IUD取出的

3、困难。PP IUD的尾丝呈环状，子宫复旧后如果宫腔深度6.0 cm，尾丝可显露于子宫颈外口；宫腔深度6.0 cm，尾丝在子宫颈外口不可见。PP IUD配有专用放置器，有1根活动丝线套在环状尾丝上将PP IUD固定于放置器上，放置成功后将活动丝线撤出。多项前瞻性临床研究显示，PP IUD 并不增加产后出血和感染的风险56；由经过培训的医师放置PP IUD可以降低其脱落率7。临床对照研究显示，剖宫产术后放置T形IUD者因疼痛的取出率明显高于PP IUD者，可能是因为IUD支架与宫腔的匹配度不高8。目前，尚无取出PP IUD后影响生育恢复的报道，随着临床上进一步扩大应用将有更多的临床数据参考。近年，

4、国内也有不少剖宫产术后立即放置PPIUD的临床报道911，612个月的观察结果显示，放置后续用率在90以上，脱落率4左右，带器妊娠率为0，因出血或疼痛的取出率为1左右。二、PP IUD的适应证和禁忌证1.适应证：适合于孕期和分娩过程顺利的健康产妇，阴道分娩或剖宫产术分娩胎盘娩出后10 min内放置1213。2.禁忌证：（1）任何不宜使用IUD的子宫畸形。（2）有潜在感染或出血风险。（3）贫血（血红蛋白含量90 g/L）。（4）各种疾病所致严重血小板减少及有出血倾向的凝血功能异常。（5）子宫疾病致使宫腔严重变形。（6）自然破膜至分娩的时间12 h，产程延长，或有严重妊娠并发症及合并症（心、肝、肾

5、功能不全、胎盘早剥、前置胎盘等）。（7）长期使用甾体激素。（8）孕期有生殖道感染病史、盆腔炎症性疾病（PID）或性传播疾病。（9）产程中或产后大出血。（10）可疑胎盘、胎膜剥离不完整。（11）金属铜过敏。三、PP IUD的放置步骤（一）放置前的特殊准备胎盘娩出后，子宫底肌层注射或静脉注射1020 U缩宫素9，清理宫腔确认无残留，可辅助按摩子宫促进子宫收缩。少数产妇虽有子宫收缩，但子宫底较软，不可强行放置，避免子宫穿孔和IUD脱落。（二）剖宫产术后即时放置PP IUD的步骤1.当子宫底尚未收缩时，不急于放置PP IUD。剖宫产术中可边观察子宫收缩情况，边从两侧向中间缝合子宫切口，预留2 cm的切

6、口使放置器可以进入，一旦子宫底收缩变硬即可放置PP IUD12。左手从腹部切口处伸入腹腔直接托住子宫底，右手握住放置器，放置器从子宫切口送至子宫底，并使子宫底与PP IUD放置器顶端紧密接触，此时左手可清楚地感觉到放置器顶端送达子宫底。见图2。选择子宫底中部较厚的部位植入固定锥放置成功率高，且安全。2.推入推杆前先将卡在放置器上固定尾丝的活动丝线释放。见图3。3.左手继续托住子宫底，右手拇指按下控制钮，轻柔、缓慢地推进推杆（达到手柄与套管无间隙），此时可感觉到固定锥进入子宫底肌层。见图4。4.轻轻撤出放置器（推杆连同套管同时退出，也可先退出推杆再退出套管），此时可见2根活动丝线自子宫切口伸出。

7、见图5。5.轻轻牵拉活动丝线的两个末端，确定固定锥已经牢固地固定在子宫底肌层，然后牵拉活动丝线的任一末端将其撤出。见图6。6.连接PP IUD 6个铜套的环形尾丝留在宫腔内。见图7。缝合子宫切口和腹壁切口。图1 产后即时放置的无支架固定式宫内节育器（称为：PP IUD）图2 剖宫产术中放置PP IUD时，左手直接托住子宫底，右手握住放置器，并将放置器送至子宫底图3 将卡在放置器上固定尾丝的活动丝线释放图4 左手继续托住子宫底，右手拇指按下控制钮，推进推杆，此时可感到固定锥进入子宫底肌层图5 撤出放置器，此时可见2根活动丝线自子宫切口伸出图6 牵拉活动丝线的两个末端，确定固定锥已经牢固地固定在子

8、宫底肌层，然后牵拉活动丝线的任一末端将其撤出图7 连接PP IUD6个铜套的环形尾丝留在宫腔内（三）阴道分娩后即时放置PP IUD的步骤1.当子宫底尚未收缩时，不急于放置PP IUD。可先缝合会阴切口，待子宫收缩良好后再放置PPIUD。左手压腹壁托住子宫底，右手握住放置器，放置器从子宫颈送至子宫底，使子宫底与PP IUD放置器顶端紧密接触，此时左手可感觉到放置器顶端送达子宫底。选择子宫底中部较厚的部位植入固定锥。2.推入推杆前先释放卡在放置器上固定尾丝的活动丝线。3.左手继续托住子宫底，右手拇指按下控制钮，轻柔、缓慢地推进推杆（达到手柄与套管无间隙），可同时感觉到固定锥进入子宫底肌层。4.轻轻

9、撤出放置器（推杆连同套管同时退出，也可先退出推杆再退出套管），可见2根活动丝线从子宫颈口伸出。5.轻轻牵拉活动丝线的末端，确定固定锥已牢固地固定于子宫底肌层，牵拉活动丝线的任一末端将其撤出。6.连接PP IUD 6个铜套的环形尾丝存留于宫腔内。四、PP IUD的随访和影像学检查（一）随访1.住院期间：产妇住院期间，密切观察24 h出血量。出院前建议行B超检查，测量子宫浆膜层至PP IUD第1节铜套上缘的距离（称为：SS距离；正常值为1.72.5 cm），或可见线结位于子宫底肌层中，以了解PP IUD的位置是否正常。2.产后42 d复查：了解恶露情况，妇科检查时观察PP IUD的尾丝是否在子宫颈

10、口可见，B超检查测定SS距离，了解PP IUD的位置是否正常。3.随访时间：于产后3、6、12个月及以后每年随访，解答使用者使用中的问题，必要时给予处理，通过B超检查了解PP IUD是否固定在正确的位置（参照本共识以下影像学检查章节的超声检查内容）。4.注意事项：放置PP IUD后和每次随访时应告知使用者，任何时间怀疑IUD脱落、逐渐加重或严重的下腹疼痛、异常出血、性交痛、异常阴道分泌物等应及时返诊，尤其是在放置后的最初2周内。（二）影像学检查超声、X线、CT检查均可用于PP IUD的定位检查，其中超声检查最常用。1.超声检查通常采用二维超声检查，如果二维超声显示不清，推荐三维超声检查，三维超

11、声判断PP IUD与子宫的关系更清晰准确1415。（1）确定PP IUD是否在宫腔内。（2）判断PP IUD是否固定在合适的位置。产后子宫未完全复旧时，子宫底肌层平均厚度增加，测量SS距离也相应增加7。当子宫完全复旧，SS距离在正常值范围（为1.72.5 cm）内，或者显示起固定作用的线结位于子宫底肌层中央位置即为正常。（3）怀疑PP IUD子宫内嵌顿时，超声检查可辅助判断IUD嵌顿于子宫的部位、深度以及是否穿透子宫浆膜层。2.X 线检查（1）B 超下没有显示宫腔内PPIUD时，腹部和盆腔X线摄片可以确定IUD是否脱落或异位于盆腹腔；（2）X线通常能够确定PP IUD是否在体内，但不能准确定位

12、IUD（宫腔内异位或子宫外异位）1617。3.CT检查可以准确判断PP IUD的解剖位置，特别是判断IUD子宫外异位时周围器官是否有损伤，为制定取出异位IUD的手术方案提供依据1518。五、PP IUD的不良反应和并发症（一）不良反应1.恶露时间延长：放置PP IUD后恶露时间是否延长，不同的临床研究结果存在差异，尚未有由于放置PP IUD影响子宫复旧的报道，也无大出血的病例报告5。2.出血或疼痛：产后即时放置PP IUD与产后延时放置T形IUD相比，并未增加因出血和疼痛取出率，也未增加产后短期内的出血发生率8，19。点滴出血和不规则出血随PP IUD使用时间的延长而逐渐减轻或消失。（二）并发

13、症及处理建议1.放置手术中子宫穿孔：其预防方法包括，（1）确认子宫收缩良好再放置；（2）建议选择子宫底中部较厚的部位放置；（3）剖宫产术中放置时，术者单手进入腹腔托住子宫底，可清楚感受到固定锥的植入，及时发现子宫穿孔。2.感染及PID：为降低感染风险，严格按照适应证和禁忌证筛选使用者；对于性传播感染（STI）高风险的产妇，不放置IUD。放置PP IUD后发生感染时，抗生素的选择要考虑对哺乳的影响。3.下移：当超声测量SS距离2.5 cm，需经阴道高清超声或三维超声了解线结是否位于子宫底肌层，判断PP IUD是否应该取出。子宫底肌层的厚度有个体差异，并会因子宫复旧程度而变化，均可造成SS距离增加

14、。若确定PP IUD固定位置正常，且整个PP IUD位于宫腔内，不必取出。4.子宫外异位：原则上应尽快取出异位的PPIUD2021。建议：（1）首先通过CT检查确定PP IUD的位置，了解是否损伤了其他器官（如肠壁或膀胱壁）。（2）对于游离于腹腔的异位PP IUD，手术取出IUD前再次定位至关重要，以防IUD游走给手术造成困扰。（3）多数情况下可腹腔镜下取出，器官损伤严重者需开腹取出、同时修补损伤；膀胱内异位时采用膀胱镜取出。六、PP IUD的取出1.一般情况下牵拉尾丝即可取出PP IUD。目前尚无文献报道取出PP IUD时固定锥未降解。2.当PP IUD尾丝在子宫颈口不可见时，可以使用宫腔异

15、物钳或专用取器钳夹住铜套牵拉取出。PP IUD是环形尾丝，尾丝是否可见主要取决于宫腔深度。执笔专家:顾向应（天津医科大学总医院）刘欣燕（中国医学科学院北京协和医院）杨清（中国医科大学附属盛京医院）黄丽丽（浙江大学医学院附属妇产科医院）车焱（上海市计划生育科学研究所）吴尚纯（国家卫生健康委科学技术研究所）刘兴会（四川大学华西第二医院）中华医学会计划生育学分会参与本共识制定与讨论的专家 （按姓氏拼音顺序）:常明秀（河南省人口和计划生育科学技术研究院）车焱（上海市计划生育科学研究所）陈勤芳（国际和平妇幼保健院）董白桦（山东大学齐鲁医院）顾向应（天津医科大学总医院）谷翊群（国家卫生健康委科学技术研究所

16、）黄丽丽（浙江大学医学院附属妇产科医院）黄薇（四川大学华西第二医院）李红钢（华中科技大学同济医学院计划生育研究所）李坚（首都医科大学附属北京妇产医院）林青（首都医科大学附属北京友谊医院）林元（福建省妇幼保健院）刘伟信（四川省妇幼保健院）刘欣燕（中国医学科学院北京协和医院）单莉（西北妇女儿童医院）唐运革（广东省计划生育专科医院）王晓军（新疆维吾尔自治区妇幼保健院）魏占荣（天津市东丽区妇女儿童保健和计划生育服务中心）吴尚纯（国家卫生健康委科学技术研究所）熊承良（华中科技大学同济医学院）杨清（中国医科大学附属盛京医院）于晓兰（北京大学第一医院）袁冬（天津市河东区妇产科医院）章慧平（华中科技大学同济医

17、学院）张林爱（山西省妇幼保健院）中华医学会围产医学分会参与本共识制定与讨论的专家 （按姓氏拼音顺序）:陈敦金（广州医科大学附属第三医院）程蔚蔚（国际和平妇幼保健院）崔世红（郑州大学第三附属医院）胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）李雪兰（西安交通大学第一附属医院）蔺莉（北京大学国际医院）刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）刘俊涛（中国医学科学院北京协和医院）刘兴会（四川大学华西第二医院）漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）孙瑜（北京大学第一医院）孙敬霞（哈尔滨医科大学附属第一医院）王谢桐（山东省立医院）辛虹（河北医科大学第二医院）徐先明（上海市第一人民医院）颜建英（福建省妇幼保健院）杨慧霞（北京大学第一医院）邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院）