重点科室诊疗质量评估细则.docx

1、重点科室诊疗质量评估细则重点科室诊疗质量评估细则重点科室诊疗质量评估细则麻醉评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准科室设置1. 二级及二级以上医院应设立独立的麻醉科。科主任有高级技术职称，并有与之相适应的高、中、初级职称专业梯队。其它医疗机构临床麻醉及其相关工作应由具有主治医师或以上职称者负责。41.实地查看科室设置；查人事资料及执业证书1.不是独立设置扣2分；科主任无高级技术职称扣2分2.人员配备：独立从事临床麻醉工作的医师有医师执业证书，麻醉科护士有护士执业证书。（1）手术室内麻醉：麻醉医师与手术床数之比不低于1.52.5:1，麻醉护士与手术床数之比不低于1:45。（2）手

2、术室外麻醉：每个实际岗位至少配备麻醉主治医师1名。（3）麻醉恢复室：至少配备麻醉主治医师1名，护士与床位之比不低于0.5:1。42.现场查人事资料及执业证书2.发现一例无执业证书扣4分；（1）（2）（3）不达标扣0.5分/项。 3.三级医院应设麻醉后恢复室（PACU）或（和）重症监护室（ICU）。23.现场检查3.无PACU或ICU扣2分4.有麻醉工作辅助用房（麻醉物品准备室、贮藏室）及办公学习场地。24.现场检查4.无辅助用房扣2分， 5设备（1）麻醉机（必备）：1台/手术床。（2）监护仪：1台/手术床。必备的基本监测项目包括：心电图、脉搏氧、无创血压、体温。此外，非每手术床必备、但整个麻醉

3、科应具备的监测条件包括：三级医院具备麻醉气体、呼气末二氧化碳、有创血压、心排血量、血气与水电解质监测条件；二级医院具备麻醉气体、呼气末二氧化碳、有创血压监测条件。（3）除颤器（必备）：三级医院手术室内至少配备2台，二级医院至少一台，功能完好。（4）困难气道处理设备（必备）（如：纤支镜等）（5）其它（可选）：各种注射泵、B超、神经刺激仪、肌松监测仪、麻醉深度监测等（6）麻醉恢复室的麻醉机、监护仪配备同手术室（7）麻醉后重症监测室设备同ICU45.现场检查5.必备与应具备设备缺一件扣1分，直至4分扣完6.供电、供氧、负压等设施完备，有备用氧26.现场检查6.供电、供氧、负压设施缺少1项扣1分7.

4、在用的监护设备和抢救设备完好率100%，维修保养记录完整27.现场检查及查看资料7.无维修保养记录扣1分，设备不完好扣1分科室管理1. 有完善的麻醉科管理制度并装订成册。包括：麻醉科工作制度、值班制度、三级医师责任制及各级人员职责、危重疑难病例麻醉前讨论制度、死亡与麻醉合并症讨论制度、病历书写制度、麻醉中用药查对制度、麻醉设备检查制度、麻醉药品管理制度、麻醉器材管理制度、麻醉用品消毒及院内感染预防制度、重大事项请示汇报制度91.现场查资料1.缺一项扣1分 ,直至扣完9分2. 结合本科实际情况，制订麻醉操作常规或有关的注意事项，或执行深圳市常见疾病基本诊疗规范42.现场查资料2.无操作常规扣4分

5、，有但不完善扣1分3登记本：麻醉科值班登记本麻醉病例登记本（可用电子记录）危重病人抢救登记本（可用电子记录）疑难危重病例讨论登记本麻醉并发症登记本麻醉死亡病例讨论本毒麻药品登记本麻醉用品消毒登记本123.现场查资料3.缺一本扣1.5分，记录不完善每本扣0.5分质量评估1.近三年有每月（年）各类麻醉病例数统计。2.近五年累计麻醉死亡率低于万分之二。3.无麻醉医疗事故。4.麻醉方法选择恰当、麻醉管理规范。10查看资料和病历不达标扣分。1.2.扣2分；3.扣6分；4.扣2分业务开展1.三级医院（1）开展椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉（吸入全麻，静脉全麻及各种复合麻醉），可满足临床各科的需要；（2

6、）开展心血管手术（含体外循环下心脏手术）麻醉；（3）完成各年龄组病人的麻醉；（4）完善处理各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉；（5）完成内分泌疾病（含肾上腺疾病）手术的麻醉；（6）开展控制性降压麻醉；（7）开展术后镇痛；（8）设置麻醉重症加强监护病室（专科ICU）和（或）麻醉恢复室（9）参与危重病例的抢救工作，掌握心肺脑复苏技术及困难气管20查看记录，现场检查1.扣分标准三级医院：（1）至（10）项不达标扣2分/项；2.插管技术；（10）具备术中和术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能；（11）开展器官移植手术麻醉（可选）； （12）开设麻醉门诊与癌痛治疗（可选）；二级医院（2）

7、完成各年龄组病人（除新生儿外）的麻醉；（4）完善处理各类休克、危重病人的麻醉；（5）参与危重病例的抢救工作，掌握心肺脑复苏技术；（6）具备术中和术后的呼吸、循环监测条件和技能；（7）开展术后镇痛；2.二级医院：（1）至（7）项不达标扣3分/项。麻醉病历包括以下四部分：1.麻醉知情同意书 内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者及（或）其家属与监护人签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。2.麻醉前访视记录 可另立单页，也可在病程中记录。内容

8、包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。3.麻醉记录单 应当另页书写，内容包括患者一般情况及术前特殊情况（可在麻醉前访视记录中记载）、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。4.麻醉后访视记录 可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插

9、管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。25查看运行病历或抽查归档病历。每缺一部分记录，即全扣25分；内容记录不完善，扣1分/项；字迹潦草难以辨认或不规范涂改，扣2分/处，扣完25分为止。重点科室诊疗质量评估细则重症医学科评估项目评 估 要 素分值评 估 方 法评 分 标 准科室设置1.独立建制的重症医学科并与与医院功能与规模相适应51.实地查看科室设置（查看医院相关档案）； 重症医学科必须设置ICU质量与安全管理机构，负责全院ICU安全与质控。1.不是独立设置扣3分，2.无质量与安全管理机构或无具体ICU质量与安全管理检查记录与处理记录各扣1分2.重症医学科床位数是医院开放床位

10、数的2%8%；床位占地面积为每床15-18m2 ，床间距大于1米，至少配备一个单间病房。工作用房与辅助用房面积比不小于各50%。床位使用率在65% -75%；52.现场检查：床位数、占地面积及工作用房与配套用房配置等是否符合要求，查医院统计报表，看床位使用率是否达到要求；2.床位数、占地面积、床间距、工作用房与配套用房比例及隔离病房任意1项未达标扣1分；3.医师与床位的比例不低于0.8-11，护士与床位的比例不低于2.5-31，每个管理单元至少配备一名副高级及以上职称的医师53.查人事资料及执业证书，看医师与床位之比、护士与床位之比是否符合要求，看每个管理单元是否有副高级及以上职称医师；3.医

11、生与床位的比例低于0.5:1扣2分，低于0.8；1扣1分；护士与床位的比例低于2.0:1扣2分，低于2.5：1扣1分，无副高级及以上职称医师配置0.5分；4.设备: （1）ICU必备设备：中央监护系统及每床终端监护仪（具有心电、呼吸、有/无创血压血压、血氧饱和度、体温监测功能）、每床一台呼吸机（另配简易呼吸器）（二级医院呼吸机至少配置50%床位的呼吸机）、输液泵至少每床1台/床、微量注射泵2台/床（2）ICU配备配备适量（1-2台）便携式监护仪、每单元至少一台转运呼吸机、升降温毯（三级医院每3张床1台，二级医院每5张床1台）、心电图机、除颤仪、血气分析仪、血液净化仪、纤维支气管镜、临时起搏器、

12、抢救车（包括喉镜、气管插管用品、急救药品、物品等）等；（3）院内能及时提供移动式X线机、床旁超声诊断装置等。（4）每床配备完善的功能设备电源插座12 个以上，压缩空气接口1 个，氧气接口2 个以上，负压接口2 个以上，医疗用电和生活照明用电线路分开,有漏电保护装置,备用的不间断电力系统（UPS）（5）监护床为多功能监护床，配备防压疮床垫54.实地检查设备和设备帐目是否符合，看所列设备是否齐全；检查设备维修登记记录是否与现场设备吻合。现场检验院内及时提供移动式X线机、床旁超声诊断装置的能力；现场抽查医师、护士各一名对所列设备、设施使用技术掌握情况；4.少一件设备扣0.5分，检查需要及时提供的设备

13、不能及时提供扣1分；考核设备使用熟悉程度，一人次不合格扣1分，以上扣完5分为止科室管理1.建立健全工作业务制度： 医疗质量控制制度、会诊制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、知情同意书制度、危急值报告制度、处理突发事件应急预案，ICU患者检查与转运机制，ICU病人实施危重程度评分制度，危重病人进行高风险诊疗操作许可授权制度。抗生素分级管理使用制度、血液与血液制品使用制度、消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等。101.缺一项制度扣1分或一项制度落实有缺陷扣0.5分；2.人员管理：ICU医护人员年龄与职称结构合理，高级（含副高）：中级：初级接近1:3:5；积极开展有计划的医护人员素质培训：强化

14、自修与外出学习等多种途径继续教育，定期考核评估知识更新现状；强化医护人员医德医风教育，提高职业素养与综合素质。 72.查看人事与继续教育档案；2.医护人员结构配备不合理扣2分，无继续教育计划及记录扣1分，继续教育学分不够查1人扣1分，经查实有违反医德医风管理规定行为扣2分3.设备管理： 建立ICU设备管理制度与维修制度；设备完好率大于95%；抢救设备完好率100%，设备使用率高。 63.查设备档案及维修使用记录3.无ICU设备管理制度和维修制度各扣1分，无维修使用记录扣1分，设备完好率小于95%扣1分，抢救设备完好率小于100%扣1分，查实大于1万元设备长期(1个月)闲置每台套扣1分4.药品管

15、理： 抢救药品品种齐全，排放整齐，无过期药品。毒剧麻药品专人专柜管理并有记录；有抗生素临床应用分级管理制度及使用记录。24.现场检查药品与制度及记录4.药品管理不符合规定扣1分，抗生素应用违规扣1分技术水平1.常规设备仪器的使用：熟练掌握常规仪器设备（呼吸机、心电监护仪、除颤仪、心电图机、输液泵、微量泵等）的使用方法、熟练掌握吸痰、各种标本（培养标本、动脉血气标本、脑脊液等）的采集方法及CPR技术与简易呼吸器的使用技术 3现场抽查医护人员各1-2名，采用提问与现场操作（含专科护理操作）的形式考查当事人掌握设备及技术的能力，以及理论水平，抽查相关病历记载已实施的相关操作内容与诊疗活动记录。 2.

16、不能熟练掌握常规设备仪器的使用每人次扣1分（扣完3分为止），2.熟练掌握常用仪器设备报警识别技术及故障的排除22.不能熟练掌握常用仪器设备报警识别技术及故障的排除扣每人次扣1分（扣完2分为止） 3.有创动静脉压力的操作与监测技术13.不能开展有创动静脉压力的操作与监测技术各扣1分4.人工气道管理建立技术和机械通气管理技能14.不能建立人工气道技术和不能开展机械通气技术各扣1分5.纤支镜应用技术15.科内不能及时行纤支镜应用技术扣1分6.血液净化（CRRT）的操作技术16.科内不能及时行血液净化（CRRT）技术扣1分7.ICU镇静镇痛技术27.不能熟练掌握ICU镇静镇痛技术扣2分8.肠内肠外营养

17、技术28.不能运用肠内肠外营养技术扣2分9.各种外科引流技术及护理，29.各种外科引流技术及护理掌握不正确每次扣0.5分（扣完2为止）10.脓毒血症的诊断与治疗综合措施的实施及10.不能正确开展脓毒血症的诊断与相关知识2.52.5治疗综合措施的实施及相关知识每次扣0.5分（扣完2.5分为止）11.MODS脏器功能支持技术2211.不能恰当开展MODS脏器功能支持技术扣2分。12.其他ICU必须掌握的相关技术与知识 0.5推荐掌握与了解ICU相关的超声技术及胃肠镜检查技术与相关知识0.512.现场发现当事人不能正确回答其他ICU必须掌握的相关技术与知识扣 0.5分13.危重病人专科护理技术331

18、3.危重病专科护理技术掌握不熟练每发现一人次（项）扣0.5分，（扣完3分为止）14.技术质量控制患者由重症医学科医师负责管理，患者的相关专科情况由重症医学科医生与相关专科医生采用共同查房及专科会诊方式协商处理，医嘱由重症科医师处理，专科处理以会诊形式记录，并载入病程记录。对入住重症医学科的患者实行疾病严重度评估（建立评分管理系统），建立ICU科内危重病信息管理系统，建立功能完善的与全院配套的ICU病人诊疗信息管理系统。 1建立严格的患者出入科管理制度 2.5（1）急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。（2）存在各种高危因素，具有潜在生命

19、危险，经ICU严密监护和随时有效治疗死亡风险可能降低的患者。(3)在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU 的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。(4)慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。(5)、凡各项生命指征平稳，无需继续使用ICU医疗设备和技术行脏器功能支持的患者应转出ICU。建立并遵循各种ICU疾病诊疗规范及护理规范以及有创无创监测操作规程（学科相关诊疗指南）2.5 现行病历质控与终末病历质控1514.分别查现行病历5份，终末病历5份，检查患者入、出重症监护病房的标准及病历书写制度，首诊负责制

20、度，三级医师查房制度，疑难病例讨论制度，ICU会诊制度，ICU医嘱制度，知情同意书制度，ICU医师值班制度等执行情况。2按广东省病历书写规范的评分标准要求检查。甲级病案率95%，无丙级病历。3、抢救成功率84%无相关制度每项扣1分，检查落实相关制度执行情况每发现1次不符合扣0.5分，处理不及时扣0.5分/例,不合理检查、用药、治疗等每项发现1次扣0.5分。甲级病历每低1%，扣1分。抢救成功率低于84%扣1分。发现1份丙级病历全扣分。未建立评分管理系统扣1分。未建立完善的危重病管理系统扣1分。未建立ICU诊疗规范扣1分。未建立ICU专科护理规范扣1分。未按照本专业疾病诊疗指南诊断治疗疾病出现错误

21、每发现一次扣1分。以上累计扣完15分为止15.安全质量控制： 有防范意外伤害事件的措施包括：跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、院内转运过程中、管路滑脱，以及谵望病人意外的防护 1.5 有明确的患者安全目标，并组织实施（包括身份识别、用药安全、危急值的报告、严格执行手部卫生），符合医院感染控制的基本要求、鼓励患者参与医疗安全 1.5 有处理突发事件应急预案及能力包括：停电、火灾、猝死、误吸、输液反应、输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染暴发流行、重大意外伤害等 25查相关病历与科室管理记录查是否有相关应急预案1、无科室管理记录扣1分，2、无相应事件应急预案扣1分，3、每发现1次上述不良

22、事件扣1分累计扣完5分为止感染控制 加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控10具备医院感染管理制度文件按医院感染管理办法要求评价医院感染管理的落实情况：重点检查医务人员手卫生、多重耐药菌医院感染的监测和管理。有预防医院感染管理的应急预案和控制措施：具有感应式洗手设施、预防VAP、CRBSI、留置导管相关性感染制度及执行情况。缺少文件制度扣3分2、手卫生检查发现1人不符合要求扣1分，缺多重耐药菌医院感染的监测和管理发现一例扣1分。3、缺少预防医院感染管理的应急预案和措施1项扣1分至扣分

23、扣完为止。重点科室诊疗质量评估细则血液透析评估项目评估要素分 值评估方法评分标准医院资质及基本要求（一）医院级别二级及以上综合性医院查医院医疗机构执业许可证等文件不符合者停止血液透析业务（二）血透室规模1.二级医院不得少于5台血透机；2.三级医院不得少于10台血透机。现场查看不符合者停止血液透析业务（三）设有独立肾内科或内科肾脏病组肾内科病房或内科病房设置肾脏病专用床10张以上1.现场查床位及病历；2.查医院床位编制证明；3.查医院统计报表。不符合者停止血液透析业务（四）有独立的肾脏病专科医师队伍应有肾内科主治医师及以上职称的专科执业医师2人以上查职称证和职称聘用证书不符合者停止血液透析业务人

24、员配备（一）血透室负责人资格1.肾内科科主任、副主任应直接负责血透室工作；或由科室指定常驻并具备肾内科主治医师以上职称的专科执业医师作为血透室负责人。 2.三级医院血透室必须由副主任医师及以上职称的肾内科专科执业医师作为血透室负责人。1.0通过医院人事确认负责人的身份及职称证书及职称聘书不符合者扣1.0分。（二）负责血透室日常工作的医师资格1.上岗医师应具备肾内科医师执业资格；2.上岗医师必须获得卫生行政部门颁发的血透室上岗证；3.首次从事血液净化工作的医生，上岗前，必须在指定的具有血液净化从业资质的上级医师带教下经过不少于3个月的血液透析专业培训并通过考核，且获得卫生行政部门颁发的血透室上岗

25、证。3.01.查近半年的医师排班表，确认相关医师的肾内科编制及血液净化从业资质；2.查每位上岗医师的血透室上岗证；3.查近1年内首次在血透室上班的医师的培训及考核记录（或进修证明）。1.有不具备肾内科执业资格的医师单独上班者扣1.0分；2.上岗医师有缺上岗证者扣1.0分；3.有缺相关医师血透培训及考核记录者扣1.0分人员配备（三）血透室护士长1.血透室专职护士长（护理组长）应具有护师以上职称； 2.三级医院血透室护士长必须具备中级以上职称。1.0查医院人事部门的任命文件及职称证书不符合者扣1.0分（四）血透室护士1.上岗的护士必须获得卫生行政部门颁发的血透室上岗证；2.首次从事血液净化工作的护

26、士，上岗前必须在指定的具有血液净化从业资质的资深护士带教下经过不少于3个月的血液透析专业培训并通过考核，且获得卫生行政部门颁发的血透室上岗证； 3.血透机台数与护士人数比例不得少于1：0.4； 4.每位护士同时负责不超过5台血透机的操作和病人观察。4.01.查每位上岗护士的血液净化上岗证；2.查近1年内首次在血透室上班的护士的培训及考核记录（或进修证明）；3.查人事部门的定岗文件及护士排班表；4.现场查看。1.上岗的护士有缺上岗证者扣1.0分；2.近1年内首次从事血液净化工作的护士有未经培训及考核者扣1.0分； 3.按现有血透规模血透机台数与护士之比小于1：0.4者扣1.0分； 4.每位护士同

27、时负责超过5台血透机者扣1.0分。 （五）工程技术人员1.有专职或兼职的工程技术人员； 2.20台血透机以上规模的血透室必须配备至少1名专职工程技术人员，负责血透相关设备的日常维护并保证正常运转。1.0查人事部门对技师或工程师定岗文件1.不符合者扣0.5分；2.无技师或工程师者扣1.0分。血透室的布局 （一）通道设置1.工作人员通道和病人通道必须分开； 2.应有专用的污物通道（或有符合院感规范的污物处理措施）。1.0现场检查1.不符合要求扣0.5分； 2.不符合要求扣0.5分。（二）候诊室不拥挤，布局合理0.5现场检查无候诊室者扣0.5分（三）患者更衣室1.男女更衣室分开； 2.每位患者有单独

28、的更衣柜。0.5现场检查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。（四）接诊区设在患者通道上0.5现场检查无接诊区（室）者扣0.5分，设置不合理扣0.25分。（五）透析准备室（治疗室）1.具备药物及消毒物品储存备用功能； 2.安装有空气消毒装置。0.5现场检查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求0.25分（六）深静脉留置导管置管室1.手术操作台，吸氧装置； 2.安装有空气消毒装置。0.5现场检查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。（七）水处理间1.面积不应小于水处理设备占地面积的1.5倍； 2.安装有空气消毒装置。0.5现场检查1.不符合要求扣0.

29、25分； 2.不符合要求扣0.25分。（八）透析耗材库房1.透析器、管路、穿刺针等耗材分类存放，标示清晰； 2.安装有空气消毒装置。0.5现场检查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。（九）污物间锐器、医疗废弃品和生活垃圾分开存放，分别处理；0.5现场检查不符合要求0.5分；（十）浓缩透析液配制或储藏间1.存放有序，标记清晰； 2.安装有空气消毒装置。0.5现场检查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。（十一）复用间透析器复用的单位应设专用复用间0.5现场检查无专用复用间扣0.5分（十二）医护人员办公室1.医生办公室； 2.护士站。0.5现场检查1.无医

30、生办公室扣0.25分； 2.无护士站扣0.25分。（十三）工作人员生活用房1.就餐室及专用卫生间； 2.值班室。0.5现场检查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。血透室的布局（十四）透析间的基本要求1.一台透析机和一张床（或椅）构成的透析单元面积至少3.2平方米； 2.除电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口（浓缩液中央供液系统的透析液接口）外，每个透析单元还应配备（1）供氧装置、（2）中心负压接口、（3）呼叫装置、（4）音视频耳机等； 3.配备（1）治疗车和（2）抢救车、（3）心电监护仪、（4）除颤仪、（5）简易呼吸机等抢救设备。1.0现场检查1.不符合要求者扣0.1分； 2.不符合评价要素第二条中的（1）、（2）条者分别扣0.15分；不符合（3）、（4）条者分别扣 0.05分； 3.不符合评价要素第三条中的（1）、（2）、（3）、（4）、（5）条者分别扣0.1分。（十五）隔离透析间或隔离区1.乙肝病毒标志物