1、刘渡舟经方治疗高血糖危象刘渡舟经方治疗高血糖危象 (转载)蒋某,男性,63岁。患糖尿病,虽注射了“胰岛素”,而血糖难以控制,高达16.6 mmol/L以上。一家恐惶,前来求治。问其大小便皆不通畅,腹胀胸满,心中烦躁异常,不食不眠,7 d来目不交睫。切其脉沉大有力,视其舌红绛似火。其妻面带戚容对余曰:“胰岛素”已 无效,中药尚有活路否?余曰:据史记载,“太仓公”用“火齐汤”治一“涌疝”病人 而愈。此事虽距今近两千年之久,而其病证宛然犹在,科学是可以重复的,大有借鉴之机。方用大黄6 g,黄连10 g,黄芩10 g。服汤后不久,先得大便,所下颇多;后得小便,努而排之,竟溺出一条似精如脂的物体。患 者
2、顿觉周身舒畅,睡意难捱,酣然梦乡。睡了六、七个小时,则觉腹饥思食。从此血糖下降,烦躁不发,渡过生死关头,而转危为安。柴胡桂枝干姜汤(刘渡舟) 柴胡桂枝干姜汤见于伤寒论第147条,原文为“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂,但临床应用者寥寥无凡,其效果也不能令人满意。对此,刘渡舟教授探索多年,方阐明其奥妙,并应用于临床实践,取得了神奇疗效,形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下,以飨同道。l 论病机 主张胆热脾寒 刘渡舟教授认为,伤寒论中少
3、阳为半表半里,是表里传变的枢机,少阳为枢,不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证,如少阳兼表的柴胡桂枝汤证,少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂,是少阳兼里虚寒之证。如此,则兼表兼里,里实里虚俱备,少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤,紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证,其用意之深,令人玩味无穷。所以,刘老在其伤寒论十四讲中云:“用本方和解少阳兼治脾寒,与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明,可见少阳为病影响脾胃时,需分寒热虚实不同而治之。” 关于“胆热脾寒”的提出,刘老是从北京中医药大学
4、伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时,刘老曾言,刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时,大家对本方的机理都感费解,陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”,刘老问何谓“阴证机转”,陈老左顾而言他,不予明言。刘老牢记此言,苦思多年,结合临床,方悟得其理。从此施治于临床,屡获奇效,可见刘老对医道之执着,也反映了刘老悟性极高,不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释,则顺理成章。胸胁满微结,但头汗出,口渴,往来寒热,心烦诸证,均为病在少阳,少阳枢机不利,胆热郁于上所致;小便不利之因,一则少阳枢机不利,影响气化,二则脾阳不足,津液转输不及所致;而不呕则是
5、少阳之邪转入太阴,未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况,便溏之证在所难免,不言者,病变虽涉太阴,未必影响大便,故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。2 抓主证 重视口苦便溏 刘老临证,主张抓主证,对于柴胡桂枝干姜汤的应用,刘老在其伤寒论十四讲中明确指出,本方“治胆热脾寒,气化不利,津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见,刘老应用本方,则以口苦便溏为主证。思之,方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证,当然应该有一个少阳主证,作为病在少阳的证据,又有一个太阴主证,作为病在太阴的证据,方能放胆使用本方。
6、刘老判断病在少阳,以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过,火之味苦,然他经之火甚少口苦,惟肝胆之火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为伤寒论少阳病提纲证的第一证。 便溏之证,是判断太阴病的主要依据。伤寒论太阴病提纲为“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为,阳明主阖,其大便秘结为实证,太阴主开,其大便作泻而为虚证。在临床上,不论什么病,及其时间多久,凡见到腹胀满而又下利益甚者,应首先考虑太阴虚寒为病,则庶几近之。就笔者随诊所见,刘老对于便溏之证,理解地极其灵活,或为腹泻如水、
7、或为溏泻,甚至大便不成形者,也作便溏而使用本方。学者应以病机为准,灵活掌握,莫拘一证之有无,方能学好中医。3 谈应用 注重药量调整 关于本方的临床应用,刘渡舟教授在伤寒论十四讲中写道:“余在临床上用本方治疗慢性肝炎,证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者,往往有效。若糖尿病见有少阳病证者,本方也极合拍。” 刘渡舟教授初用本方取效,是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人,由于长期服用苦寒清利肝胆之药,往往造成热毒未清,而脾阳已伤,出现肝胆有热,脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适,口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证,且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利,加之脾虚不运,脾胃气机升降失司,故以腹胀
8、殊甚。又因太阴虚寒,故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗,但清热则脾阳更伤,温脾阳则又恐助热生毒,加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证,并且取得神奇疗效,决非偶然,乃刘老精研经方,感悟而得。 刘老以此方治病取效者,非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机,无论何病,用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱,往往大便时溏时干,或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止,治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能,并用天花粉生津止渴,对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者,正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病,刘老皆以此方治之而获奇效。 临床运用该方,当理解方义,灵活调
9、整药物的用量。该方之义,主要以柴胡、黄芩清利肝胆,以干姜、炙甘草温补脾阳,而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时,便溏重者,重用干姜,而减轻黄芩用量;口苦重者,加重黄芩用量,而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法,则徒用无益而反受其害,不可不慎转:刘渡舟胡希恕治疗痹症经验颈椎病有桂枝证:桂枝加葛根汤不效,补中益气汤大效,凡是头目、项背在上之病,由于正虚清阳不升补中益气汤大有用武之地。体胖、冬天冷水洗衣物两手臂肿胀,沉重疼痛,诊脉费力浮弦、舌质红绛,苔白溢饮,小青龙汤: 麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣10枚 炙甘草6克 服药一剂,得汗出而解四肢肿胀,肌肉酸疼、
10、末梢神经炎、手足肿、身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻,脉浮大,为皮水越婢加术汤:麻黄12克 生姜9克 生石膏30克 苍术12克 大枣7枚 炙甘草6克 二剂 服药后四肢得微汗出,病证明显减轻,原方加桂枝、苡米,茯苓皮等,又服两剂而愈。项背痛:阴天重、带下、口粘、恶尿短黄、大便溏风湿相搏羌活胜湿汤加味:羌活10、独活10陈皮10生姜10茯苓10猪苓10桂枝10白术10泽泻12克。5剂改胃苓汤。肩周炎:痰多、头晕大便干、舌黄厚腻、脉滑:痰湿阻络指迷茯苓丸:半夏20茯苓30玄明粉10(后下)枳壳10克+黄连10、黄芩10、竹沥水3匙子、生姜汁1匙子。肩周炎:有柴胡证:口苦、厌食、脉弦、出汗、颈痛小柴胡汤+
11、桂枝汤+片姜黄、桑枝、白芥子肩背痛:肩部为少阳小柴胡汤;背部太阳桂枝汤、葛根汤,久病入络加姜黄、桃仁、红花、川芎;背痛连及腰头身困重苔白腻,带下羌活胜湿汤;腰痛重、发凉、腿沉、脉沉缓肾着汤:茯苓30、白术15、干姜15、炙甘草10克。股骨头坏死:痛、肌肉萎缩、舌红降、脉细数阴虚血少:芍甘汤:白芍24、炙甘草12;取效后,仙方活命饮:当归10赤芍10天花粉10炙甘草10、丹皮10、乳香6、没药6、双虎舌红2、川芎12、浙贝母6、陈皮9、炒山甲10、皂刺6克2月愈。另一例:气血两虚八珍汤+肉桂黄芪鹿角胶14剂,取效后加补骨脂、枸杞子愈(可加菟丝子、淫羊藿)。尾骨痛(有外伤史:淤血)血府逐瘀汤。身痛
12、、所有关节无处不痛:无汗、恶寒、肉热、心烦千金三黄汤:黄芪10、黄芩10、麻黄3、细辛3、独活6克。双膝关节红肿数年:经期加重、白带多、小便黄赤舌红苔白腻、脉弦数热痹、湿热下注医宗金鉴加味苍柏散刘渡舟医案P146:羌活8、独活8、黄柏10、苍术10、白术12、生地12、知母10、白芍12、当归12、川牛膝10、炙甘草6、木通10、防己15、木瓜10、槟榔10克。加 减:有痰,加竹沥、姜汁;大便实,加桃仁,小便涩,倍牛膝。刘渡舟教授经方辨治痹证九法探析(摘录) (转载)痹证是由于人体正气不足,卫外不固,感受风、寒、湿、热等外邪,致使经络痹阻,气血运行不畅,引起以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、酸楚、麻
13、术、重着、灼热、屈伸不利,甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证,本病具有渐进性发展或反复发作的特点,治疗颇为棘手。刘渡舟是北京中医药大学终身教授、博士生导师,当代著名的中医学家、中医教育家。刘老行医、执教半个多世纪,力倡仲景之学,上溯岐黄之道,下逮诸家之说,博采众长,学验宏富,形成了鲜明的学术思想和医疗风格。刘老精于伤寒学说,对经方运用有独到认识,尤其精于风湿免疫类疾病的临床治疗,积累了宝贵的临床经验和诊治特色。本文拟对刘老治疗痹症的九法进行系统总结,以期有资于临床。1、清热利湿法素体阳盛热多,卒然感受风寒湿三气,则从阳化而为湿热;或素体阳气有余,感受外邪后易从热化;或因风寒湿三邪日久不去,留
14、于关节经络之间,郁而化热;或外感热邪,与素体之内湿相并,皆可导致湿热合邪为患。湿热相因,客于关节经络之间,湿聚热蒸,蕴郁不散,久而久之,经脉气血运行受阻,郁滞而成湿热痹证。刘老将此证分为湿热实证和湿热虚证,湿热实证又依据湿与热的多少分为湿重型和热重型,兹分述于下。11化湿为主,佐以清热湿热痹之湿重型,临床症见:四肢沉重困痛,麻木不仁,屈伸不利,关节肿大,色微红,或透亮,或见肌肉萎缩,面色垢滞,小便黄浊不利,大便黏滞不爽,舌红,苔黄厚腻,脉象沉涩。女性患者多见带下量多,色黄味大。治以化湿清热,兼以活血通络,方刚加味苍柏散。方中羌活、独活祛除 游散及内伏之风邪兼以胜湿,苍术、白术、炙甘草健脾缓中以
15、治湿,木通、防己利小便以祛湿,知母、黄柏清热,当归、白芍、生地养阴活血,木瓜、牛膝、槟榔通络止痛,全方以利湿为主,佐以清热,兼以活血通络而止痛,湿热去则痹证自愈。本型病机中有湿阻气滞的病变,主要表现为下肢沉重和发胀,故加味苍柏散中用槟榔理气祛湿,此为本方配伍精妙之处。12清热为主,佐以利湿湿热痹之热重型,临床症见:关节红肿疼痛,遇凉痛减,或见午后发热,烦闷不适,汗出,口渴喜饮,尿赤便结,舌红苔黄,脉数。若汗出、口渴、脉洪大而数,热气偏盛于外而湿邪较少者,治用金匮要略白虎加术汤;如果湿热偏重于里者,则用吴鞠通加减木防己汤。本方出自温病条辨 中焦篇:“ 暑湿痹者,加减木防己汤主之。” 刘老认为:所
16、谓“ 暑湿痹” 之“ 暑” ,与“ 热”同义,因而“ 暑湿痹” 即是“ 湿热痹” 。加减木防己汤是从张仲景金匮要略的木防己汤衍化而来,木防己汤由木防己、人参、桂枝和石膏组成。若去掉人参,加上杏仁、通草、滑石和薏苡仁,即成为加减木防己汤。方中木防己味苦而性寒,能利二便而去湿热,通九窍热闭而善解诸经热壅肿痛,为全方之主药。以石膏、桂枝为辅,石膏大寒,生用其清热之力最雄,配伍防己则解经络中之郁热:桂枝辛温,最善通经络而利营卫,使气血流畅则痹气自开。薏苡仁淡渗利湿;杏仁宣肺气以行治节;滑石利窍而去湿热,三者同为佐药,以渗湿于热下,使湿邪不与热邪相合,则其势必弱而热易清除。通草为使药,通行经络,既去湿气
17、,又利气血。全方共奏清利湿热,宣痹通络之功。所以吴鞠通称本方为“ 治痹之祖方” 。刘老用此方时常加海桐皮、石见穿、丝瓜络、豨莶草、晚蚕砂等增强祛湿通络止痛的效果,同时,刘老强调在临床上运用本方治疗湿热痹证时,还必须注意以下几点:( 1) 方中石膏必须生用而且剂量要大,一般在30g以上。一则加强其清热之功,二则还能监制桂枝之温以防其助热。若不重用石膏,则不足以清除热邪。如果患者大便偏溏,只宜酌情减量而不能去之。( 2) 湿热相因为患,纠缠不清,难以速去,辨证治疗时应抓住主要矛盾,守法守方,而不宜频繁换方。( 3) 具体运用时,还应根据临床实际进行适当的变化。如热邪盛而见肢节红肿热痛,加银花、知母
18、以增其清热之力;疼痛严重,加片姜黄、海桐皮活血通络;湿盛下注而见下肢肿胀沉重者,加苍术、黄柏、龙胆草、木通等通利下焦之湿热;热伤营血而见皮下出血者,加紫草、丹皮、生地等凉血止血;痹阻日久而气血瘀滞者,加桃仁、红花、乳香、没药等活血行瘀。13清热利湿,补益气血湿热痹之湿热虚证,临床症见:关节疼痛,伴有麻木感,四肢沉重,肌肉萎软无力,疲乏短气,或见下肢浮肿,小便赤涩,舌质红,苔黄腻,脉弦细而滑。本有正气不足、气血虚弱,感邪之后,更伤脏腑气化,使气血益虚,故本型除湿热痹的典型症状外,亦兼见气血虚弱的表现,与湿重、热重两型的区别在于关节虽肿痛,但以麻木、困重为主,且关节肿痛轻而不红,口黏不渴,四肢肌肉
19、萎缩明显,兼见乏力、便溏、泄利等。治用当归拈痛汤祛湿清热、补益气血、蠲痹止痛。方中以羌活、茵陈为君药,取羌活祛风胜湿,止周身痹痛;茵陈清热利湿,通利关节。臣以猪苓、泽泻利水渗湿;黄芩、苦参清热燥湿,共助祛湿清热之力;防风、升麻、葛根解表疏风,升发脾胃清阳以化湿,以资疏风除湿之功。佐以白术、苍术健脾燥湿,使湿邪得以运化;人参、当归益气养血,扶正祛邪,且可使诸药燥利而不伤气血;知母清热润燥,兼能使辛散而不耗阴津。使以甘草,调和药性,补益脾胃。本方宣壅通滞,培补正气,消补两顾,用于体虚兼有湿热的痹证患者,效果颇佳。2、温经散寒,除湿通络法风寒湿邪致痹,虽是杂至而病,然常有所偏胜,寒湿痹阻证,即偏重于
20、寒湿之邪为患。本证为人体营卫气血失调,寒湿邪气外侵所致,属于痹病初期或急性发作之邪实阶段。临床症见:肢体关节肌肉疼痛剧烈,甚至如刀割针扎,遇寒加剧,得热痛缓,痛处较为固定,日轻夜重,关节不可屈伸,痛处不红不热,常有冷感。舌苔白,脉弦紧。治宜温经散寒,除湿通络,刘老常用乌头桂枝汤。方中乌头驱寒止痛,同时用蜜煎降低其毒性,桂枝汤调和营卫以散表寒,诸药合用,共奏其功。如果寒胜阳微,演变成为阳虚寒湿证,证见形寒肢冷,腰膝酸软,夜尿频多。大便溏薄,口不渴,面色淡白无华,舌苔白,脉沉弱者,刘老则转方用附子汤或真武汤治之。3、祛风除湿,通络止痛法素体虚弱,或饮食起居失于调摄,或冒风、淋雨、涉水,或汗出当风,
21、风湿之邪直接入侵肌肤、经络或关节而致风湿痹证。诚如成无己所言:“ 风则伤卫,湿流关节,风湿相搏,两邪乱经,故骨节疼烦,掣痛,不得屈伸? ? 风胜则卫气不固,汗出,短气,恶风不欲去衣,为风在表,湿胜则水气不行,小便不利或身微肿,为湿外搏也。” 临床症见:肢体关节肌肉疼痛、肿胀,疼痛尤以身体上部为重,随天气变化而作,恶风,不欲去衣被,汗出,头痛,发热,肌肤麻木不仁,或身体微肿,小便不利,舌质淡红,苔薄白,脉浮缓或濡缓等。治宜祛风除湿,通络止痛,刘老常用防风通气汤,亦作“ 羌活胜湿汤” 治之。方中羌活、防风、川芎、甘草祛风除湿,止头身疼痛;独活、蔓荆子、藁本祛周身风湿,诸药合用,主治头身重病效佳。如
22、果症见身体疼痛,微肿,汗出恶风,属于风湿所伤而兼表气不同者,刘老用防己黄芪汤治疗。疗效亦佳。4、清热解毒,凉血活络法素体阳盛或阴虚有热,感受风、寒、湿邪留滞经络,郁于肌肤而化热,或感受热毒而导致热毒痹阻证。临床症见:关节赤肿掀热,疼痛剧烈,痛不可触,触之发热,得冷则舒,关节不得屈伸,或关节肿胀有波动感,或见皮下结节,其色红紫,或壮热烦渴。面赤咽痛,溲赤便秘,甚则神昏谵语,舌红苔黄,脉滑数等。治宜清热解毒,凉血活络,刘老常用五昧消毒饮、犀角散等。临证时常加用银花、地丁、蒲公英、丹皮、玄参等,并减去羌活、独活、防风、二术等辛散药。热毒型的诊断以关节红肿热痛极甚,发热烦溻,舌质红绛,脉濡数为辨证要点
23、,多见于体质壮实之人,对于老年人,苦寒清热之药宜慎用,以免伤及肠胃。热毒型若不及时治疗,势必热毒亢盛,耗伤血分阴津,从而形成瘀阻证。热痹的瘀阻期,其关节疼痛性质,由钝痛、困痛、麻木转为刺痛,关节变形,由红而透亮转为涩滞无华,肌肉萎缩现象明显加重,关节肿大变硬,其人赢瘦,面色黧黑甚或肌肤甲错,脉象由濡数转为涩滞,舌质暗红,此期乃因热致瘀,瘀热滞于血脉关节,故其治疗,单纯的清热利湿,已不能收效,治宜凉血活血,通络止痛法,刘老常用仙方活命饮。用药如桃仁、红花、乳香、没药、赤芍、丹皮、大黄、茜草等。此期治疗,虽有重在凉血活血,而不在破血,应以行血而化瘀,破瘀而不伤血为度,故苏木、三棱之类峻猛攻破之药宜
24、慎用,同时以凉血药代替黄柏、黄芩、黄连等苦寒药,以免寒极凝血,酌加桂枝、升麻等宣壅通滞之品,以增活血行瘀之力。5、搜剔经络,祛痰活血法痹证以疼痛为特征,或程度剧烈,或持久顽固,皆为风寒湿热痰瘀之邪留伏关节所致。临床症见:关节疼痛加重,肌肤筋脉屈曲突起,皮肤见环型红斑,或痒疹久而不消等,刘老诊断邪气是否入络,一则据其病程,一则据其脉证。一般邪气入络者,病程较长,给予常规疗法效果不明显,脉象涩滞无力,症见周身关节疼痛加重,出现环形红斑等。叶天士云:“ 久病入络” 、。络瘀则痛” ,关节长久肿痛,寒湿瘀血俱凝于经隧,刘老主张搜剔经隧之瘀以止痛,而搜剔经隧之瘀非草木之品所能宣达,必借虫蚁之类奏其功。虫
25、类能使浊去凝开,气通血和,经行络通,深伏之邪除,困滞之正复。药用:全蝎、土鳖虫、地龙、木瓜等,以搜剔经络,逐瘀止痛。同时刘老还喜用藤类通络药,盖藤类缠绕蔓延,轻盈灵动,犹如网络,纵横交错,无所不至,其形如络脉。因此,根据取类比象原则,藤类药物有理气活血,疏经通络,祛风止痛之功效,善于通利关节而达四肢。药如:石见穿、桑枝、忍冬藤、丝瓜络、威灵仙、地肤子、蚕砂、路路通等。6、疏肝理脾,调和气血法肝胆禀东方风木之气, 其性喜舒展条达而恶抑郁。若肝主疏泄失司,气血郁滞,则导致肢体疼痛。一般临床所见,本证尚有手足麻木、项背强痛。或伴有胸胁苦闷,心烦抑郁等。此外,肝为将军之官,体阴而用阳,其性喜舒展条达而
26、恶抑郁,郁则求伸,故其气郁勃之时也必然伴发肝气攻冲,攻冲于肢体则作痛,攻冲于何处则何处出现疼痛。肝胆禀东方风木之气,故其为痛也,必然具有游行走窜的特点,俗日“ 肝气窜” 者是也。其气郁而热不甚者,刘老常用柴胡桂枝汤治之。伤寒论中本方证条文即有“ 肢:肖烦疼” 之论述,是由太阳、少阳两经气机郁滞所致。方用桂枝汤调和营卫,解肌辛散,内和脾胃;用小柴胡汤和解少阳,宣展枢机,内和肝脾:柴胡桂枝汤于外感病则为太少表里双解之剂,于内伤杂病则是调和肝胆脾胃、气血营卫之良方,治疗本型甚为恰当。7、寒温并用,表里同治法素有内热之人,感受风寒湿邪气;或外邪入里化热,又复感于风寒湿等可致寒热错杂痹证,临床症见:关节
27、肿胀变形,或关节局部扪之灼热,但自觉怕冷,遇寒加重;或关节扪之不热,但自觉发热:或关节冷痛喜温,但口干口苦,尿黄便秘,内热明显,症状表现多样,稍因外感寒湿或劳累即易复发。舌苔白或黄白相兼,舌质红,脉象弦数或弦缓。证属表里同病,寒热并存,故在治疗上就不能像一般寒痹或热痹那样单纯使用温热药或寒凉药,而是要寒温并用,表里同治,拟散外寒,清内热之法。刘老常用千金翼方之“ 三黄汤” 本方善治“ 中风手足拘挛,肢节疼痛,烦热心乱,恶寒,不欲饮食” 等症。方用麻黄外散风寒;黄芩内清里热;细辛助麻黄发散风寒止痛为佳;独活祛风胜湿,善搜体内之伏邪,为身痛之要药;妙在黄芪一味,既能扶正走表益卫气,又能散寒祛湿而驱
28、邪气,况麻、辛得黄芪,则发散有力:黄芩得黄芪,则清热而不伤中。一味黄芪能一统寒热。刘老常用本方治疗外寒内热之痹痛,或风寒而有化热之象,疗效颇佳。8、益气养血法素体气血不足,腠理空疏,或大病之后风寒湿热之邪乘虚入侵,流注于筋骨血脉,搏结于关结而成气血两虚之虚痹。症见:肌肉关:宵酸痂无力,时轻时重,活动后加剧,或筋惕肉嘲,肢体麻术, 或关节变形,或肌肉萎缩,面黄少华,心悸气短,乏力,易出汗,食少便溏,舌淡红,苔薄白,脉沉细弱。治宜补益气血,活络祛邪,轻者,刘老用桂枝新加汤。方用桂枝汤调和营卫、生化气血,疏通表气,重用芍药和营养血,重用生姜宣通阳气,加人参益气和营。若气血虚弱较重者,刘老用八珍汤、十
29、全大补汤等益气养血,补虚扶正。至于随症加减,根据刘老经验,项痛者加葛根;肩背痛者加片姜黄、羌活;腰背痛者加桑寄生、续断、杜仲;上肢痛者加桂枝、嫩桑枝;尻骶痛者加小茴香,黑白丑;下肢痛者加牛膝。诸痛而属于血瘀络阻者,可以酌加乳香、没药。9、补益肝肾法素体肝肾虚损,气血耗伤,筋骨失养,呈现正虚邪恋,虚实夹杂之证候,临床症见:关节肌肉疼痛,关节肿大或僵硬变形,屈伸不利,腰膝酸软无力,关节怕凉或局部发热,舌红苔薄白,脉沉弱等。治宜补益肝肾,培补气血,祛风胜湿。刘老常用独活寄生汤扶正祛邪,攻补兼施。方中独活辛苦微温,长于祛下焦风寒湿邪,蠲痹止痛,为君药。防风、秦艽祛风胜湿;肉桂温里祛寒,通利血脉;细辛辛
30、温发散,祛寒止痛,均为臣药。佐以寄生、牛膝、杜仲补益肝肾,强壮筋骨;当归、芍药、地黄、川芎养血活血;人参、茯苓、甘草补气健脾,扶助正气,均为佐药。甘草调和诸药。又为使药。诸药相伍,使风寒湿邪俱除,气血充足,肝肾强健,痹痛得以缓解。若肾虚明显者,刘老常用六味地黄丸或济生青娥丸化裁治疗。10、病案举例张某某,女,48岁。1993年9月1日初诊。患者双侧膝关节红肿疼痛已有数年之久,下肢活动明显受限,每于经期前后则症状加重,并见白带淋漓不断,小便黄短等症。舌红苔白腻,脉弦而数。刘老凭脉辨证,此属湿热之邪下注而气血受伤所致。治宜清热利湿,补血健脾,选用医宗金鉴之加味苍柏散,刘老处方如下:羌活8克、独活8
31、克、苍术10克、白术12克、生地12克、知母10克、黄柏10克、白芍12克、当归12克、牛膝10克、炙甘草6克、木通10克、防己15克、木瓜10克、槟榔10克。服七剂后腿痛减轻,尿已不黄,腻苔去其大半,带下几愈。又疏原方10剂,膝关节痛止,诸症亦随之而愈。【按语】本案为热痹之证。感受湿热之邪,或素体阳胜,感受寒湿之邪入里化热,均可形成本证。正如素闷 痹论所说:“ 其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。” 热为阳邪,其性急迫,侵入人体经络关节之后,与气血搏结,使筋脉拘急,经络瘀阻而发生剧烈疼痛,痛处红肿灼热,且伴有口渴、溲黄、舌红、脉数等症。治疗上一方面要清热利湿,另一方面需活血通经
32、。加昧苍柏散方用二术、黄柏、木通、防已、槟榔以清热利湿;当归、牛膝、木瓜活血通经;生地、知母、白芍清热养阴;二活祛风胜湿,使邪从表散。本方清热而不碍湿,祛湿而不伤阴,服之使湿热去,经脉通,气血和,而痹证自除。刘老常用本方治疗湿热下注所致的腰、腿及下肢关节疼痛,若湿热较重,可加龙胆草、茵陈以增强其清热利湿之力胡希恕痹症治验:1、桂枝加术附苓汤:汗出怕风、四肢冷、口中和、苔薄白、脉弦。腰、膝、肘关节痛,头项强痛,或心悸、或胃脘痛。方:桂枝15、白芍15、炙甘草15、生姜15、大枣4枚、苍术15、茯苓15、制附子15克。加减:1、汗多、特别恶风的长期关节痛、手足凉或身热,或者肢体麻木不仁,苔薄白、脉缓,桂枝加术附+黄芪(不用防已加黄芪汤);2、恶风特别厉害,脉不虚也不沉,挺浮的,没有附子证,不用附子也好使,就用桂枝加黄芪;3、有小便不利、心悸桂枝汤增量桂枝再加苓、苍术、附、茯苓:桂枝加量12克(正常10克)+加茯苓(利尿);4、心悸严重,或者身上有颤抖:桂枝汤加苓、术、附;5、骨质增生、颈椎脊椎的骨质增生、压迫神经啊
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