食品经营许可证申请书填写指南范文.docx

1、食品经营许可证申请书填写指南范文食品经营许可证申请书填写指南（范文）食品经营许可申请书填写指南本申请书由申请人如实填写后提交雁塔区政府政务大厅食品药品监督管理局窗口。申请书须用碳素笔填写或者打印，文字要求简练，字迹清楚，不得涂改，不得用圆珠笔、铅笔填写，所提供的资料一律采用A4纸。空格处以“/”或“无”填写。NO：食品经营许可证申请书 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期：XXXX年XX月XX日敬告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料应当是

2、原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4. 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5. 填写申请书应当字迹工整，使用黑色签字笔。6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等申办单位食堂，以机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作为申请人。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机

3、构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4.申请食品经营许可，应当按照食品经营主体业态和经营项目分类提出。5.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。6.申请人应选择主体业态、经营项目和经营方式，并在中打。主体业态只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。7.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安

4、全负责人。8.填写“主体业态”“经营项目”“经营方式”，应在对应分类栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他类食品销售”“其他类食品制售”项，并填写具体内容。食品经营许可证申请表经营者名称XX区XX店（全称，以工商营业执照为准）社会信用代码（身份证号码）XXXXXXXXXXXXXXX住所XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码经营场所XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码仓库地址（如有）XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门

5、牌号码申请副本数（份）1有效期（年）5经济性质企业个体工商户农民专业合作社其它：邮政编码710000固定资产（万元）X万元（必填）固定电话8*E-mail法定代表人XXX法定代表人手机1*负责人XXX负责人手机1*业主XXX业主手机1*委托代理人XXX委托代理人手机1*职工人数（人） XX（必填）应体检人数（人）XX（必填）就餐座位数XX（必填）经营场所面积XX（必填）主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4

6、.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。经营项目1.预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否。如申请自制饮品制售，是否

7、含自酿酒制售：是，否。经营方式食品销售经营：批发；零售；批发兼零售；餐饮服务经营：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；中央厨房；集体用餐配送单位；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；其他：单位食堂：工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；其他:保健食品：楼宇内经营；楼宇外经营。食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注序号设备名称数量位置备注保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。经营者名称（盖章或签字）：法人（负责人）签字：XXX委托代理人签字：XXXXXXX年XX

8、月XX日XXXX年XX月XX日附申报资料资料名称1. 食品经营许可证申请书；2. 营业执照副本及复印件或其他合法主体资格证明；3. 设置专职或兼职食品安全管理岗位及人员的身份证明资料；4. 食品安全管理人员、技术人员关于食品安全法等知识考题；5. 食品安全管理人员培训合格资质证明资料（餐饮服务另附）；6. 食品经营从业人员健康证明；7. 经营场所的使用权证明或产权证明复印件；经营场所设施设备布局、操作流程等示意图及说明；8. 保证食品安全的规章制度：从业人员健康检查管理制度和培训管理制度，食品安全管理员制度，食品安全自查与报告制度，食品经营过程与控制制度，场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度，

9、进货、查验、记录制度，食品贮存管理制度，废弃物处置制度，食品安全突发事件应急处置方案等保证食品安全的规章制度（以上9项为食品销售企业所需制度）；食品、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票、进货查验和台账记录制度，投诉受理制度，食品添加剂使用公示制度等保证食品安全的规章制度（以上12项为餐饮服务企业所需制度）；9. 生活饮用水安全检测报告（餐饮服务另附）；10. 从事餐饮服务经营活动需提交环境保护行政主管部门的审查意见原件及彩色复印件（餐饮服务另附）；11. 不属于被限定人员的说明资料；12. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、

10、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；13. 申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件；14. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；15.食品经营安全承诺书；16. 关键环节食品加工规程（餐饮服务另附）。法定代表人（负责人）情况登记表姓名XXX性别XX民族XX职务XX户籍登记住址XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码证件类型身份证证件号6XXXXXXXXXXX固定电话8XXXXXX移动电话1XXXXXXXXX

11、X法定代表人（负责人）签字：XXXXXXX年XX月XX日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法人（负责人）签字（盖章）：XXXXXXX年XX月XX日法人身份证复印件粘贴处（身份证正面复印件粘贴处）（身份证背面复印件粘贴处）说明：请正反面复印，并盖

12、章食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员XXXXXXX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码身份证XXXXXXXXXXXXXXXXXXX1XXXXXXXXX区XX店食品安全管理人员XXXXXXX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码身份证XXXXXXXXXXXXXXXXXXX1XXXXXXXXX区XX店备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（

13、声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：XXX XXXX年XX月XX日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位1XXXXXXX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码身份证XXXXXXXXXXXXXXXX1XXXXXXXXXXXXXXXXX区XX店XXXXXXXXXXXXXXX

14、X委托书兹委托XXX（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 XX区XX店 (名称) 的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日委托代理人签字：XXX 委托代理人联系方式：固定电话 8XXXXXXX 移动电话1XXXXXXXXXXXX委托人签字或加盖公章：XXXX年XX月XX日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人

15、和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。委托代理人身份证复印件粘贴处（身份证正面复印件粘贴处）（身份证背面复印件粘贴处）说明：请正反面复印，并盖章。食品经营许可证申请审核意见表经营者名称XX区XX店法定代表人（负责人）XXX社会信用代码（身份证号码）XXXXXXXXXXXXXXX住 所XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码经营场所XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码仓库地址（如有

16、）XX省(区/市)XX市(区/州/盟)XX县(区)XX乡（镇/街道）XX村（路/弄）X门牌号码主体业态（见申请表主体业态）经营项目（见申请表经营项目）是否举行听证是 否听证举行日期听证结论是否现场核查是 否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字： 年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备 注核发食品经营许可证情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年 月 日领取人身份证明复印件粘贴处备注附申报资料填写方法：一、营业执照复印件图样：二、食

17、品安全管理员证明材料我单位按照食品安全法及相关法律法规的规定，对 范熠晨进行了食品安全知识培训，经培训基本合格，特聘请范熠晨单位食品安全管理员，特此证明。法定代表人（负责人或业主）签字： 单位盖章： 年 月 日三、食品安全法等相关知识考题（本试卷共计100分，考试时间100分钟）单位： 姓名：考试时间： 分数：一、单项选择题（共40道题，每题1.5分，共60分）1、中华人民共和国食品安全法实施条例是根据（）制定。A、中华人民共和国民法通则 B、中华人民共和国消费者权益保护法C、中华人民共和国食品安全法 D、中华人民共和国反不正当竞争法2、中华人民共和国食品安全法已由中华人民共和国第十二届全国人

18、民代表大会常务委员会第十四次会议于2015年4月24日修订通过，现将修订后的中华人民共和国食品安全法公布，自（）起施行A、2015年6月24日B、2015年9月1日C、2015年10月1日 D、2015年11月24日3、新食品安全法对原法( )以上的条文进行了修改。A、10%B、30% C、50%D、90%4、新食品安全法共有（）。A、10章104条B、9章154条C、10章154条5、食品生产经营者应当建立并执行从业人员健康管理制度。患有国务院卫生行政部门规定的有碍食品安全疾病（痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病）的人

19、员（）。A、不允许在食品工厂工作B、不得从事接触直接入口食品的工作C、允许在食品工厂工作6、下列属于行政法规的是（）。A、中华人民共和国食品安全法 B、中华人民共和国食品安全法实施条例C、上海市食品安全信息追溯管理办法7、设立食品生产企业，应当预先核准企业名称，依照食品安全法的规定取得（）后，才能组织生产。A、食品生产许可证 B、食品流通许可证 C、餐饮服务许可证8、食品生产许可、食品流通许可证的有效期为（）。A、2年 B、3年 C、4年 D、5年9、食品生产经营者的生产经营条件发生变化，不符合食品生产经营要求的食品生产经营者应当（）；有发生潜在食品安全事故风险的，应当立即停止食品生产经营活动

20、，并向所在地食品药品监督管理部门报告。A、注销相关许可 B、加强质量抽查频次 C、立即采取整改措施10、食品生产经营企业应当按规定组织职工参加食品安全知识培训，学习食品安全法律、法规、规章、标准和其他食品安全知识，并建立（）。A、学籍管理制度 B、固定培训机构 C、培训档案11、从事接触直接入口食品工作的人员患有痢疾、伤寒、( )病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的，食品生产经营者应当将其调整到其他不影响食品安全的工作岗位。A、甲型 B、乙型 C、丙型 D、丁型12、对因标签、标识或者说明书不符合食品安全标准而被召回的食品，

21、食品生产者在采取补救措施且能保证食品安全的情况下（）；销售时应当向消费者明示补救措施。A、可以继续销售 B、不得继续销售 C、食品生产经营者自行决定13、发生食品安全事故的单位对导致或者可能导致食品安全事故的食品及原料、工具、设备等，应当立即采取封存等控制措施，并自事故发生之时起（）向所在地县级人民政府卫生行政部门报告。A、24小时内 B、2小时内 C、12小时内14、新中华人民共和国食品安全法整合食品安全监管体制，（）统一负责食品生产、流通和餐饮服务的监管，新法下，多部门分段监管将成为历史。A、卫生部门 B、食品药品监管部门 C、工商部门 D、质监部门15、食品生产经营人员应当( )进行健康

22、检查，取得健康证明后方可参加工作。A、每半年 B、每年 C、每二年 D、每三年16、( )有权举报食品生产经营中的违法行为，有权向有关部门了解食品安全信息，对食品安全监督管理工作提出意见和建议。A、任何组织或个人 B、只有食品生产经营者C、仅消费者 D、只有食品企业从业人员17、（）质量技术监督部门主管本行政区域内生产食品添加剂的质量监督管理工作，负责实施食品添加剂生产许可。A、国家级 B、省级 C、市级 D、县级18、食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚的，( )不得从事食品生产经营管理工作、以及担任食品安全管理人员；同时，严禁食品经营主体聘用上述人员。A、10年B、20年C、30年D、终身1

23、9、限制从业制度，被吊销许可证的食品生产经营者及其法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员（）年内不得申请食品生产经营许可，或者从事食品生产经营管理工作、担任食品生产经营企业食品安全管理人员。A、二年 B、三年 C、四年 D、五年20、对于严重违法的直接负责主管或其他责任人，可（）A、警告处分 B、进行罚款处理 C、直接予以行政拘留 D、终生不得再从事食品生产工作21、食品安全标准是（）的标准。A、自愿性 B、强制性 C、科学性 D、民主性22、生产不符合食品安全标准的食品或者销售明知是不符合食品安全标准的食品，消费者除了要求赔偿损失外，还可以向生产者或者销售者要求支付价款（）的赔偿金

24、。A、三倍 B、五倍 C、十倍 D、1000元23、食品企业直接用于食品生产加工的水必须符合（）。A、矿泉水标准要求 B、纯净水标准要求 C、生活饮用水卫生标准要求D、蒸馏水标准要求24、超过保质期限的食品（）。A、可继续销售 B、可降价销售 C、不能销售 D、可作处理食品销售25、食品生产经营中使用的洗涤剂、消毒剂应当符合的标准是（）。A、对婴幼儿无害 B、对成人无害 C、对人体安全、无害 D、对环境无害26、食品生产企业在生产前，必须向食品药品监督管理部门申请获得（）。A、食品生产许可 B、食品流通许可 C、餐饮服务许可 D、食品卫生许可27、食品生产经营者在采购食品原料时，除需要查验供货

25、者的许可证外，还应查验（）A、产品合格证明文件 B、健康证明 C、培训证明 D、法人授权委托书28、食品生产企业生产的食品必须经（）后方可出厂销售。A、监督检验合格 B、委托检验合格 C、出厂检验合格 D、强制检验合格29、生产经营的食品中不得添加（）。A、药品 B、中药材 C、化合剂 D、增白剂30、食品安全法第五十条规定，食品生产企业应当建立食品原料、食品添加剂、食品相关产品进货查验记录制度，查验记录应当真实，保存期限不得少于产品保质期满后（）。A、6个月B、12个月C、18个月D、24个月31、安排患有食品安全法第四十五条所列疾病的人员从事接触直接入口食品的工作的，将处（）以上（）以下罚

26、款；情节严重的，责令停产停业，直至吊销许可证。（）A、200020000B、300030000C、50005000032、食品生产者采购食品原料、食品添加剂、食品相关产品，应当查验供货者的许可证和产品合格证明文件；对无法提供合格证明文件的食品原料，应当( )。A、先行使用，要求供货方补交合格证明文件 B、依照食品安全标准进行检验C、根据以往经验判断是否可以使用D、依照专家意见处理33、食品生产企业的食品出厂检验记录应当真实，保存期限不得少于产品保质期满后（）。A、6个月 B、12个月C、18个月D、24个月34、生产经营无标签的预包装食品、食品添加剂或者标签、说明书不符合食品安全法规定的食品、食品添加剂，情节严重的( )。A、没收违法所得B、处以二千元以