骨痿.docx

1、骨痿入 院 记 录姓 名 出 生 地四川省岳池县性 别女地 址阳角庙村1组年 龄81岁婚 姻 状 况已婚职 业农民入 院 时 间2013-08-20 09:00民 族汉族记 录 时 间2013-08-20 18:20陈 述 者患者本人发 病 节 气立秋主 诉：腰背部疼痛4+月。现病史：患者于4+月前不明诱因出现腰背部疼痛，伴全身多处疼痛，腰膝酸软，四肢不温。自述常有“抽筋”症状。未经检查治疗，自行口服药物（具体不详），症状无明显缓解。1月前患者腰背部疼痛加重，于县人民医院住院治疗，诊断为“右肾输尿管结石伴积水”、“左肾积水”、“尿路感染”、“高血压”、“骨质疏松症”，予止痛、抗炎、输血等（具体

2、不详）治疗，随后转入川北医学院附属医院，对症治疗（具体不详）8天后症状缓解出院。近日患者因久行劳作后上述症状再次反复并加重，为进一步治疗，今日于我院就诊，门诊以“骨痿（骨质疏松症）”收入院，入院症见：腰背部疼痛，全身多处疼痛，翻身、弯腰、下蹲困难，休息后缓解，腰膝酸软，四肢不温，手足心热，夜间盗汗。无头昏、头痛，无咳嗽、咯痰，无心慌、胸闷，患者患病以来无恶寒发热等症状，饮食可，睡眠差，尿急尿频、大便调。患“高血压病”10+年，最高血压160/？，平素间断服用降压药（具体不详），血压控制不详。既往史：20+年前患“慢性支气管炎”病，现无症状，20+年前患“痔疮”，现无临床症状；否认“糖尿病”、“

3、冠心病”等内科疾病史；否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。否认手术史、外伤史，预防接种史不详。否认食物及药物过敏史。个人史：生长于原籍。未到外地久居，长期弯腰劳作史，否认疫水、疫源接触史。否认毒物及放射性物质沾染史。否认烟酒等不良嗜好。月经、婚育史：1748。否认停经后阴道出血。23岁结婚，育2子5女，配偶及子女均体健。家族史：否认精神及遗传病家族史。以上情况属实，患者或其家属签字确认：望、闻、切诊：神清，面色少华，语声清晰，气息平和，口中无异常气味。双手扶腰，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。体 格 检 查T36.5 P88次/分 R19次/分 BP134/82mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，

4、精神一般，形体适中，问答切题，步入病房，自动体位，体检合作。皮肤粘膜无黄染及瘀斑，浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形，巩膜无黄染，双瞳正常，对称，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，对称，外耳道内未见异常分泌物流出，双耳听力下降。鼻腔通畅，鼻粘膜无充血，无水肿。口唇无紫绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，无抵抗,颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未扪及肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸活动度一致，双肺叩诊呈清音，未见吸气性三凹征,听诊双肺呼吸音增粗，未闻及哮鸣音、湿啰音。心界不大，心率88次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软、平坦，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未

5、扪及。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双肾区叩击痛，双下肢未见水肿。外生殖器、肛门直肠未查。脊柱、四肢及神经系统检查见专科。专 科 情 况四肢无畸形，胸椎后突畸形，全身多处压痛，腰背部为甚，双肾区叩击痛，四肢远端运动、感觉、血循正常。病理反射未引出。辅 助 检 查肾脏彩超（川北医学院附属医院，左肾轻度积水，右侧输尿管肾盂连接部结石。骨密度检测（川北医学院附属医院，初步诊断：中医：骨痿肝肾亏虚西医：1、骨质疏松症2、右肾结石伴积水3、高血压病2级中危组签名：上级医师签名：病 程 记 录2013-08-20 16:40患者 ，女，81岁，农民。因“腰背部疼痛4+月”于2013年8月20日门诊以“骨

6、痿（骨质疏松症）”收入院。其病史特点如下：1、老年女性，长期劳损史，慢性病程。2、入院症见：腰背部疼痛，全身多处疼痛，翻身、弯腰、下蹲困难，休息后缓解，腰膝酸软，四肢不温，手足心热，夜间盗汗。无头昏、头痛，无咳嗽、咯痰，无心慌、胸闷，患者患病以来无恶寒发热等症状，饮食可，睡眠差，尿急尿频、大便调。3、望闻切诊：神清，面色少华，语声清晰，气息平和，口中无异常气味。双手扶腰，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。4、查体：T36.5，P88次/分，R19次/分，BP134/82mmHg。神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，无痛苦面容，形体适中，问答切题，自动体位，体检合作。头颅、五官未见异常，心、肺、腹未

7、见阳性体征。肛门及外生殖器未查。专科情况：四肢无畸形，胸椎后突畸形，全身多处压痛，腰背部为甚，双肾区叩击痛，四肢远端运动、感觉、血循正常。病理反射未引出。5、辅助检查：肾脏彩超（川北医学院附属医院，左肾轻度积水，右侧输尿管肾盂连接部结石。骨密度检测（川北医学院附属医院，初步诊断：中医：骨痿（肝肾亏虚）西医：1、骨质疏松症；2、右肾结石伴积水；3、高血压病2级中危组中医辨病辩证依据：患者以“全身多处疼痛”为主。四诊合参，属祖国医学的“骨痿”范畴。老年女性，天癸已绝，肝肾亏虚，骨枯髓减，肾精不能濡养筋骨，脊骨不固，不荣而痛，故感酸胀痛，因以虚为主，故疼痛不剧烈。本病病性为虚证，证属肝肾亏虚。类证鉴

8、别：患者无外伤、扭挫伤史，慢性病程，故可与骨折相鉴别。西医诊断依据：骨质疏松症：患者老年女性，长期弯腰劳作史，慢性病程；主要表现：腰背部疼痛，全身多处疼痛，翻身、弯腰、下蹲困难，休息后缓解，腰膝酸软，四肢不温，手足心热，夜间盗汗；胸椎后突畸形，全身多处压痛，腰背部为甚；骨密度检测（川北医学院附属医院，右肾结石：右肾结石伴积水既往史；主要表现：腰部疼痛；右肾区叩击痛；肾脏彩超（川北医学院附属医院）示：右肾多发结石伴积水，左肾轻度积水，右侧输尿管肾盂连接部结石。高血压病2级中危组：患者老年女性，既往高血压病史，最高血压160/？。西医鉴别诊断：患者无对称性小关节疼痛、晨僵，无红肿热痛等症状，故可与

9、类风湿关节炎相鉴别。诊疗计划：1、康复科护理常规，二级护理，留陪一人，清淡低盐饮食。2、完善三大常规、胸部DR、心电图、生化、风湿组合、随机指血糖等检查。3、中医以活血通络、补肝肾、强筋骨为法，中药方用二骨汤加减，方药如下：补骨脂10g 骨碎补10g 怀牛膝10g 当归20g千年健10g 狗脊10g 白芍30g 红毛五加皮10g桂枝10g 香附10g 鸡血藤30g 杜仲20g续断10g上方免煎颗粒，日一剂，冲300ml开水，分3次饭后温服。元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血止痛。4、针刺疗法：治则:虚则补之，治法:强筋壮骨，取穴：气海俞 腰阳关 大肠俞 关元俞命门 肾俞 十七椎穴（均双侧） 阿是穴刺

10、法：采用爪切进针法快速垂直进针。其它各穴均提插得气后，连接G68052型电针仪，用低频疏密波刺激30分钟，每日一次。5、灸法，每日一次。6、中医调护：慎起居，畅情志，防闪挫，适寒暑。签名：2013-08-21 15:30 刘琼英主治医师查房记录今日刘琼英主治医师查房，听取病情汇报、查体并详细查阅病历后指出：患者老年女性，长期劳损史，慢性病程。主要症状：腰背部疼痛，全身多处疼痛，翻身、弯腰、下蹲困难，休息后缓解，腰膝酸软，四肢不温，手足心热，夜间盗汗。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。查体：胸椎后突畸形，全身多处压痛，腰背部为甚，双肾区叩击痛，四肢远端运动、感觉、血循正常。病理反射未引出。结合病史、查体

11、、辅查，西医诊断：1、骨质疏松症；2、右肾结石伴积水；3、高血压病2级中危组。患者无其它小关节对称性疼痛，无晨僵，故可与类风湿关节炎相鉴别。患者以“全身多处疼痛”为主症。辨病为：骨痿。患者老年女性，天癸已绝，肝肾亏虚，骨枯髓减，肾精不能濡养筋骨，脊骨不固，不荣而痛，故感酸胀痛，本病病性为虚证，证属肝肾亏虚。患者无外伤、扭挫伤史，慢性病程，故可与骨折相鉴别。刘琼英主治医师查房后指示：中医以活血通络、补肝肾、强筋骨为法，予电针、灸法，中药方用二骨汤加减，方药如下：补骨脂10g 骨碎补10g 怀牛膝10g 当归20g千年健10g 狗脊10g 白芍30g 红毛五加皮10g桂枝10g 香附10g 鸡血藤

12、30g 杜仲20g续断10g上方免煎颗粒，日一剂，冲300ml开水，分3次饭后温服。方中补骨脂、骨碎补益精填髓补骨；配怀牛膝、狗脊、千年健、杜仲、续断、红毛五加皮补肝肾、强筋骨；当归、白芍养血柔筋；香附、鸡血藤行气活血；全方共奏活血通络、补肝肾、强筋骨之效。继续元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血止痛。今日加予静滴中药针剂血塞通活血化瘀，骨瓜提取物、复方骨肽调节骨代谢，口服碳酸钙片、阿法骨化醇胶丸，肌注鲑鱼降钙素调节骨代谢。辅查均未见明显异常。嘱患者减少步行，注意膝部保暖，以上指示已执行。（今日换至+20床）签名：2013-08-22 10:30 杨小林副主任医师查房记录今日杨小林副主任医师查房，听取

13、病情汇报、查体并详细查阅病历后指出：西医诊断：1、骨质疏松症；2、右肾结石伴积水；3、高血压病2级中危组。依据：患者老年女性，长期劳损史，慢性病程；主要表现：腰背部疼痛，全身多处疼痛，翻身、弯腰、下蹲困难，休息后缓解，腰膝酸软，四肢不温，手足心热，夜间盗汗。饮食可，睡眠差，尿急尿频、大便调。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。查体：四肢无畸形，胸椎后突畸形，全身多处压痛，腰背部为甚，双肾区叩击痛；结合骨密度检测、肾脏彩超，可明确诊断为：1、骨质疏松症；2、右肾结石伴积水；3、高血压病2级中危组。患者无其它小关节对称性疼痛，无晨僵，故可与类风湿关节炎相鉴别。中医方面：患者以“全身多处疼痛”为主。四诊合参，

14、属祖国医学的“骨痿”范畴。老年女性，天癸已绝，肝肾亏虚，骨枯髓减，肾精不能濡养筋骨，脊骨不固，不荣而痛，故感酸胀痛，因以虚为主，故疼痛不剧烈。本病病性为虚证，证属肝肾亏虚。患者无外伤、扭挫伤史，慢性病程，故可与骨折相鉴别。杨小林副主任医师查房后指示：中医以活血通络、补肝肾、强筋骨兼以通淋为法，中药方用二骨汤加减，方药如下：补骨脂10g 骨碎补10g 怀牛膝10g 当归20g千年健10g 狗脊10g 白芍30g 红毛五加皮10g桂枝10g 香附10g 鸡血藤30g 杜仲20g续断10g 木通10g 车前子10g 大黄3g滑石10g上方免煎颗粒，日一剂，冲300ml开水，分3次饭后温服。方中补骨脂

15、、骨碎补益精填髓补骨；配怀牛膝、狗脊、千年健、杜仲、续断、红毛五加皮补肝肾、强筋骨；当归、白芍养血柔筋；香附、鸡血藤行气活血；木通、车前子、滑石、大黄降火泻下通淋；全方共奏活血通络、补肝肾、强筋骨兼通淋之效。继续元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血止痛；继续静滴中药针剂血塞通活血化瘀，骨瓜提取物、复方骨肽调节骨代谢；继续口服碳酸钙片、阿法骨化醇胶丸，肌注鲑鱼降钙素调节骨代谢。嘱患者减少步行，注意膝部保暖，以上指示已执行。继观。签名：2013-08-23 11:40今日患者仍诉腰背部疼痛，今日加予静滴高乌甲素增强止痛功效。嘱患者清淡饮食，卧床休息，继续中药内服二骨汤加减，继续元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血

16、止痛；继续静滴中药针剂血塞通活血化瘀，骨瓜提取物、复方骨肽调节骨代谢；继续口服碳酸钙片、阿法骨化醇胶丸，肌注鲑鱼降钙素调节骨代谢。继观。签名：2013-08-25 10:00患者腰背部疼痛减轻，全身多处疼痛明显缓解，翻身、弯腰、下蹲不困难，仍腰膝酸软，四肢不温，手足心热，夜间盗汗。饮食可，睡眠差，尿急尿频、大便调。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。查体：四肢无畸形，胸椎后突畸形，全身多处压痛，腰背部为甚，双肾区叩击痛，四肢远端运动、感觉、血循正常。病理反射未引出。患者疼痛减轻，继续元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血止痛；继续静滴中药针剂血塞通活血化瘀，骨瓜提取物、复方骨肽调节骨代谢；继续口服碳酸钙片、阿法骨

17、化醇胶丸，肌注鲑鱼降钙素调节骨代谢。签名：2013-08-26 11：00患者疼痛明显减轻，故拟今日输液治疗后停高乌甲素静脉药。余治疗不变，继续元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血止痛；继续静滴中药针剂血塞通活血化瘀，骨瓜提取物、复方骨肽调节骨代谢；继续口服碳酸钙片、阿法骨化醇胶丸，肌注鲑鱼降钙素调节骨代谢。嘱患者卧床休息，营养高钙饮食。签名：2013-08-28 09:20 杨小林副主任医师查房记录今日杨小林副主任医师查房，患者诉双肾区胀痛难忍，腰背部疼痛较前减轻，全身多处疼痛明显缓解，翻身、弯腰、下蹲不困难，仍腰膝酸软，四肢不温，手足心热，夜间盗汗。饮食可，睡眠差，尿急尿频、大便调。舌质淡红，苔薄

18、白，脉弦细。查体：四肢无畸形，胸椎后突畸形，全身多处压痛，腰背部为甚，双肾区叩击痛，四肢远端运动、感觉、血循正常。病理反射未引出。杨小林副主任医师查房后指示：患者双肾胀痛难忍，建议请外科会诊，以协助诊断。必要时转外科治疗。目前继续元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血止痛；继续静滴中药针剂血塞通活血化瘀，骨瓜提取物、复方骨肽调节骨代谢；继续口服碳酸钙片、阿法骨化醇胶丸，肌注鲑鱼降钙素调节骨代谢。签名：2013-08-28 09:40今日请外科会诊，会诊考虑双肾尿路存在积水、结石可能导致尿路感染，建议我科治疗稳定后转外科处治。请示上级医师后，同意今日治疗结束后转外科治疗。签名：2013-08-28 14:

19、50 转出记录患者 ，女，81岁，农民。因“腰背部疼痛4+月”于2013年8月20日门诊以“骨痿（骨质疏松症）”收入院。入院情况：腰背部疼痛，全身多处疼痛，翻身、弯腰、下蹲困难，休息后缓解，腰膝酸软，四肢不温，手足心热，夜间盗汗。饮食可，睡眠差，尿急尿频、大便调。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。查体：四肢无畸形，胸椎后突畸形，全身多处压痛，腰背部为甚，双肾区叩击痛，四肢远端运动、感觉、血循正常。病理反射未引出。入院诊断：中医：骨痿（肝肾亏虚）西医：1、骨质疏松症；2、右肾结石伴积水；3、高血压病2级中危组诊疗经过：入院后积极完善相关检查，血常规、生化、血沉、心电图等检查均未见明显异常，请上级医师查房

20、，明确诊断后，治疗上予中药内服二骨汤加减，口服元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血止痛；静滴中药针剂血塞通活血化瘀，骨瓜提取物、复方骨肽调节骨代谢；口服碳酸钙片、阿法骨化醇胶丸，肌注鲑鱼降钙素调节骨代谢。8月28日患者诉腰部胀痛难忍，请外科会诊后建议转转外科治疗。目前情况：患者诉双肾区胀痛，腰背部疼痛，全身多处疼痛轻微，翻身、弯腰、下蹲不困难，仍腰膝酸软，四肢不温，手足心热，夜间盗汗。饮食可，睡眠差，尿急尿频、大便调。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。查体：四肢无畸形，胸椎后突畸形，全身多处压痛，腰背部为甚，双肾区叩击痛，四肢远端运动、感觉、血循正常。病理反射未引出。患者双肾区胀痛，今日转外科继续治疗。目前诊

21、断：中医：骨痿（肝肾亏虚）西医：1、骨质疏松症；2、右肾结石伴积水；3、高血压病2级中危组转出医嘱：1、清淡高钙营养饮食；2、中医治疗可继续补益肝肾、强筋骨，西医补钙、调节骨代谢治疗。中医调护：畅情志、防闪挫、防五劳、适寒暑、防外邪。签名：医患沟通记录2013-08-20 16：30患者 ，女，81岁，农民。因“腰背部疼痛4+月”于2013年8月20日09:00门诊以“骨痿（骨质疏松症）”收入院。住康复科92床，住院号为98。今日与患者及家属进行谈话沟通，向患者及家属交代病情及诊治方案，生活起居注意事项，我已经告知患者、患者的法定监护人或授权委托人将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发

22、症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者、患者的法定监护人或授权委托人关于此次诊治的相关问题。记录如下：结合患者年龄、症状、体征、发病史，影像检查，入院诊断为：中医：骨痿（骨质疏松症）；西医：1、骨质疏松症；2、左肾结石；3、高血压病2级中危组。此诊断为初步诊断，不排除随病情资料收集及病情进展变化修正诊断。诊疗计划：选择性采用物理检查、DR片、超声骨强度检查、心电图，实验室检查（血常规、大便常规、小便常规、血沉、生化分析等），诊疗中根据病情，可能需不定时复查相关检查项目及必要时院外检查。内服中药汤剂二骨汤加减、中成药元胡止痛滴丸、血府逐瘀汤片及电针、灸法等；根据病情需要口服或静脉使用调节

23、骨代谢，消炎止痛其他治疗药物。住院期间，患者应严格执行医嘱，完成入院辅助检查，以确保疗效及利于医护观察病情变化、随时调整治疗方案。可能的风险：1.任何药物（内服、外用、静滴）都可能产生副作用，包括胃肠道反应、肝肾功能损伤、皮疹等甚至过敏性休克。2.在治疗过程中可能发生的风险：1)有极小的几率发生晕针。2)针灸治疗中因微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。3)有极小的几率造成神经、肌腱损伤。4)有极小的几率胸背部治疗过程中因体位改变等因素造成气胸、血胸。5)较小的几率出现针眼部位感染。6)有极小的几率骨质疏松患者在治疗过程中因轻手法牵引、活动关节时造成骨折。7)有极小的几率造成局部皮肤过敏、烫伤

24、。8)有较小的几率出现跌倒造成骨折、软组织损伤、病情加重及其它难以预料的后果。3.病情不好转及其它难以预料的意外。4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。注意事项：医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现病情加重或者恶化的不良后果、原有治疗已经取得的效果可能会丧失、可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外、可能影响保险不能报销等。患者自行离开病区后出现

25、相关意外情况，患者需自行承担相关后果。住院期间患者应特别注意饮食起居，避免外感风寒、风热，避免膝关节负重活动、反复屈伸等，应尽量休息以避免加重病情。患者及家属需随时与医生沟通，协助诊断治疗。生活起居方面应严格遵医嘱，避免加重病情。治疗最终达到的效果最长可能需要3-6个月的时间才能得出结论。有些患者很快就能够疼痛消失功能恢复，有些患者则需要较长时间才能取得疗效。治疗后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及治疗后康复、戒除不良工作生活方式等因素。治疗后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。患者及家属对此应有所认识，若疗效差，患者亦可至上级医院就诊。患者及家属表示：医生已经告知我将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方式做出调整。理解我的诊治需要多位医生共同进行。我并未得到诊治百分之百成功的许诺。针对上述可能的风险和意外情况，我已经知道医生将尽力采取对应措施减少和/或减轻不良反应的发生，对可能发生的不良反应采取相应处理，我考虑后，对可能发生的意外及在现有医疗科学技术条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果的医学风险表示理解，同意进行治疗，对发生的意外承担相应治疗费用。愿配合主管医护，积极治疗。患者/家属： 主管医师：