监理月报质量评定交竣工验收用表格g.docx

1、监理月报 质量评定交竣工验收用表格g材料料源审批表（GL02-20）合同段号： 编号:施工单位监理单位申报单位材料名称材料用途规格型号试验单位材料技术参数规定值试验结果报告编号试验负责人申报试验值中心试验室试验值核查试验值批准试验值承包人意见项目负责人： 年 月 日总监办意见总监理工程师： 年 月 日标准击实审批表（GL02-21）合同段号： 编号：施工单位监理单位申报单位申报时间工程名称拟用部位结合料种类结合料剂量（%）试验单位取样位置样品名称试模容积材料配合比试验结果报告编号试验负责人含石量（%）最大干密度（g/cm3）最佳含水量（%）申报试验值中心试验室试验值核查试验值批准试验值承包人意

2、见：项目负责人： 年 月 日总监办意见：总监理工程师： 年 月 日混凝土配合比审批表（GL02-22）合同段号： 编号：施工单位监理单位申报单位申报时间工程名称拟用部位混凝土技术参数设计强度等级（Mpa）试配强度（Mpa）设计坍落度（mm）入模坍落度（mm）原材料情况材料名称产地品种规格材料料源审批编号备注水泥水砂碎（砾）石外加剂外掺料申报试验值每方材料用量（kg）水泥水砂碎（砾）石外加剂外掺料实际强度（Mpa）报告编号试验负责人7d28d配合比中心试验室试验值每方材料用量（kg）水泥水砂碎（砾）石外加剂外掺料实际强度（Mpa）报告编号试验负责人7d28d配合比核查试验值每方材料用量（kg）水

3、泥水砂碎（砾）石外加剂外掺料实际强度（Mpa）报告编号试验负责人7d28d配合比批准试验值每方材料用量（kg）水泥水砂碎（砾）石外加剂外掺料实际强度（Mpa）报告编号试验负责人7d28d配合比承包人意见：项目负责人： 年 月 日总监办意见：总监理工程师： 年 月 日砂浆配合比审批表（GL02-23）合同段号： 编号：施工单位监理单位申报单位申报时间工程名称拟用部位砂浆技术参数设计强度等级（Mpa）试配强度（Mpa）原材料请况材料名称产地品种规格材料料源审批编号备注水泥水砂外掺剂申报试验值每方材料用量（kg）水泥水砂外掺剂实际强度（Mpa）报告编号试验负责人7d28d配合比中心试验室试验值每方材

4、料用量（kg）水泥水砂外掺剂实际强度（Mpa）报告编号试验负责人7d28d配合比核查试验值每方材料用量（kg）水泥水砂外掺剂实际强度(Mpa)报告编号试验负责人7d28d配合比批准试验值每方材料用量（kg）水泥水砂外掺剂实际强度(Mpa)报告编号试验负责人7d28d配合比承包人意见：项目负责人： 年 月 日总监办意见：总监理工程师： 年 月 日水泥净浆配合比审批表（GL02-24）合同段号： 编号：施工单位监理单位申报单位申报时间工程名称拟用部位净浆技术参数设计强度等级（Mpa）设计水灰比（w/c）原材料请况材料名称产地品种规格材料料源审批编号备注水泥水外加剂1外加剂2申报试验值每方材料用量（

5、kg）水泥水外加剂1掺量（%）外加剂2掺量（%）实际强度（Mpa）报告编号试验负责人7d28d配合比中心试验室试验值每方材料用量（kg）水泥水外加剂1掺量（%）外加剂2掺量（%）实际强度（Mpa）报告编号试验负责人7d28d配合比核查试验值每方材料用量（kg）水泥水外加剂1掺量（%）外加剂2掺量（%）实际强度(Mpa)报告编号试验负责人7d28d配合比批准试验值每方材料用量（kg）水泥水外加剂1掺量（%）外加剂2掺量（%）实际强度(Mpa)报告编号试验负责人7d28d配合比承包人意见：项目负责人： 年 月 日总监办意见：总监理工程师： 年 月 日无机结合料稳定材料配合比审批表（GL02-25）

6、合同段号： 编号：施工单位监理单位申报单位申报时间工程名称拟用部位试验单位材料技术参数规定值试验结果报告编号试验负责人申 报 试 验 值最大干密度（g/cm3）：最佳含水率（%）:设计灰剂量（%）:EDTA消耗量:7d无侧限抗压强度（Mpa）：级配组合比例：中心试验室试验值最大干密度（g/cm3）：最佳含水率（%）:设计灰剂量（%）:EDTA消耗量:7d无侧限抗压强度（Mpa）：级配组合比例：核 查 试 验 值最大干密度（g/cm3）：最佳含水率（%）:设计灰剂量（%）:EDTA消耗量:7d无侧限抗压强度（Mpa）：级配组合比例：批 准 试 验 值最大干密度（g/cm3）：最佳含水率（%）:设

7、计灰剂量（%）:EDTA消耗量:7d无侧限抗压强度（Mpa）：级配组合比例：承包人意见：项目负责人： 年 月 日总监办意见：总监理工程师： 年 月 日沥青混凝土配合比审批表（GL02-26）合同编号: 编号：施工单位监理单位申报单位申报时间工程名称拟用部位试验单位技术参数规定值试验结果报告编号试验负责人申报试验值马歇尔稳定度（7.5KN）:流值（1.5-4mm）:油石比（%）:空隙率(4-6):冷料矿料级配比例：热料仓级配比例：中心试验室试验值马歇尔稳定度（7.5KN）:流值（1.5-4mm）:油石比（%）:空隙率(4-6):冷料矿料级配比例：核查试验值马歇尔稳定度（7.5KN）:流值（1.5

8、-4mm）:油石比（%）:空隙率(4-6):冷料矿料级配比例：热料仓级配比例：批准试验值马歇尔稳定度（7.5KN）:流值（1.5-4mm）:油石比（%）:冷料矿料级配比例：热料仓级配比例：承包人意见：项目负责人： 年 月 日总监办意见：总监理工程师： 年 月 日分项工程质量检验评定表 （GL06-01）分项工程名称： 所属分部工程名称： 所属建设项目：工程部位： 施工单位： 监理单位：（桩号及墩台、孔号）基 本要 求项次检 查 项 目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质 量 评 定平均值、代表值合格率权值得分实 测 项 目合 计100外观鉴定减分监理意见质量保证资料减分工程质量等级评定 评分：

9、 质量等级：检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日分部工程质量检验评定表 （GL06-02）分部工程名称： 所属单位工程：所属建设项目： 工程部位： （桩号、墩台号、孔号）施工单位： 监理单位：施工单位分项工程备注工程名称质量评定实得分权值加权得分等级合计质量等级加权平均分评定意见检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日单位工程质量检验评定表 （GL06-03）分部工程名称： 所属单位工程：所属建设项目： 工程部位： （桩号、墩台号、孔号）施工单位： 监理单位：施工单位分部工程备注工程名称质量评定实得分权值加权得分等级合计质量等级加权平均分评定意见检验负责人： 计算： 复核： 年 月

10、 日建设项目（合同段）质量检验评定表（GL06-04）项目名称： 路线名称起讫桩号： 完成日期:施工单位单位工程备 注工程名称实得分投资额质量等级加权平均分评定意见检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日 工程汇总表（GL06-05）工程名称实得分权值加权得分等级备注检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日公路工程（合同段）交工验收证书（GL06-06）交工验收时间合同段交工验收书工程名称合同段名称及编号项目法人设计单位施工单位监理单位本合同段主要工程量：本合同段价款原合同实际本合同段工期原合同实际对工程质量，合同执行情况的评价，遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定（内容较多时，可用附件）：续上

11、表（施工单位的意见）施工单位法人代表或授权人（签名） 单位盖章 年 月 日（合同段监理单位对有关问题的意见）合同段监理单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章年 月 日（设计单位的意见）设计单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章年 月 日（项目法人的意见）项目法人代表或授权人（签字） 单位盖章年 月 日注：表中内容较多时，可用附件。公路工程交工验收报告（GL06-07） 编 号：一工程名称二工程地点及主要控制点三建设依据四技术标准与主要指标五建设规模及性质六开工日期年 月 日交工日期年 月 日七批准概算八工程建设主要内容九实际征用土地数（亩）十建设项目工程质量交工验收结论十一存在问题处理措施十二

12、附件1.公路工程交工验收合同段工程质量评分一览表；2.公路工程交工验收证书（见附件3）。交工验收各合同段工程质量评分一栏表（GL06-08）项目名称 编号：施工合同段号实得分监理合同段号设计合同段号备注工程项目质量评分计算： 复核： 年 月 日公路工程建设管理工作综合评价表（GL06-09） 编 号：工程名称项目法人序号项目评定方法应得分实得分一建设程序应依法办理的项目建议书、可行性研究、初步设计、施工图设计、开工许可等批复情况，每缺一项扣2分10二执行法规未按规定招标选择设计、施工、监理单位，一个方面有问题扣2分；未按规定申请质量监督扣2分；未落实质量与安全责任扣2分；未按批准规模、标准组织

13、建设扣2分；其他方面未执行有关法规的，每一项扣2分10三履行合同拖欠应支付款时，按合同约定每欠一个单位一期计量工程款扣1分，其他方面视情节轻重酌情扣分10四工程进度按合同工期每拖延一个月扣2分，随意提前工期每三个月扣2分10五投资控制每超概算（或批准的调整概算）1%扣1分10六安全生产每发生一起重大安全事故扣5分，每发生一起较大安全事故扣3分，每发生一起一般安全事故扣1分环境保护出现问题的扣1-5分10七廉政建设措施不健全扣2分，有廉政问题扣5分，有被起诉的扣10分10八工程质量以工程质量鉴定得分乘以30%，作为本项得分30合 计100评定等级注：竣工验收委员会根据项目执行报告和有关资料对一至

14、七项进行综合评价，最终得分以竣工验收委员会委员得分的平均值计。设计工作综合评价表（GL06-10）设计段编号 编 号：工程名称设计单位序号项目评定方法应得分实得分一设计方案1. 总体方案是否经济合理，存在不足扣2-10分。2. 不符合有关标准、规范，每处问题扣2-5分。3. 设计深度不足，设计变更较多的扣2-5分。20二设计文件1. 未按编制方法编制扣2-10分。2. 错、漏严重的扣10分，一般扣2-5分。3. 因设计失误造成质量安全事故，较大事故扣30分，一般事故每起扣2-10分。4. 因设计原因造成环境问题的扣2-10分。5. 设计变更造成工程费用的变化，没增合同价的1%扣2分30三设计服

15、务1. 未按合同协议派驻地设计代表每缺1人或1人不称职扣1-5分。2. 服务不及时扣2-5分。20四工程质量以所设计的各施工合同段工程质量鉴定得分按合同段投资额加权平均后，乘以30%，作为本项得分。30合 计100质量鉴定机构审查意见竣工验收委员会审定意见评定等级注：交工验收时，项目法人按照本表格内容（工程质量除外）对设计单位进行初步评价，不定等级；竣工验收时，项目法人填写完善表格，经质量监督机构审查后提交验收委员会审定。公路工程监理工作综合评价表（GL06-11）监理段编号：工程名称监理单位序号项目评定方法应得分实得分一人员机构监理工程师未按要求持证上岗，每1人扣1分。监理工程师未按合同进场

16、，每1人扣1分，其他人员未按合同进场，每1人扣0.5分。监理工程师自行更换，每1人扣1分。监理人员被清退，每1人扣2分。内部管理制度不健全、工作责任不明确，或落实不到位扣3-5分；试验仪器、交通工具、办公设备未按合同要求配备扣1-3分10二质量控制独立抽检频率达不到合同要求的扣1-5分，工地巡查、看重要工序旁站不足扣2-5分，资料签认不规范扣1-3分，发生重大质量事故扣5分，每发生一起较大质量事故扣3分10三进度控制每发生一起一般质量事故扣1分。扣完为止。拖延工期每月扣1分。5四投资控制根据计量支付和设计变更工作情况酌情扣分5五安全生产发生重大安全事故扣5分，每发生一起较大安全事故扣3分，每发

17、生一起一般安全事故扣1分5六环境保护出现环境问题的扣1-5分5七监理资料不符合竣工验收要求时扣1-5分5八廉政建设措施不健全扣2分，因不廉政被清退或处分每人次扣5分，有被起诉的，每人次扣10分5九工程质量以所监理的各施工合同段工程质量鉴定得分按合同段投资额加权平均后，乘以50%，作为本项得分。50合 计100质量监督机构审查意见竣工验收委员会审定意见评定等级注：交工验收时，项目法人按照本表内容（工程质量除外）对监理单位进行初步评价，不定等级；竣工验收时，项目法人填写完善表格，经质量监督机构审查后提交验收委员会审定。公路工程施工管理综合评价表（GL06-12）合同段编号：工程名称施工单位序号项目

18、评定方法应得分实得分一工期进度每拖延一个月扣2分；生产组织不均衡扣1分10二履行合同项目经理、总工程师每更换1人次或1人不称职扣2分，专业工程师每更换1人次扣1次，主要机械不足或性能不良扣1分，进场不及时或未经许可撤离，扣0.5分，试验室达不到要求扣2-5分，有拖欠分包人工程款和劳务人员工资的，扣2-5分15三竣工文件竣工图与竣工工程不符每处扣1分，施工原始记录、自检资料不全扣2-4分；资料的真实可信度有问题扣2-4分5四安全生产发生重大安全事故扣10分，每发生一起较大安全事故扣5分，每发生一起一般安全事故扣2分10五文明施工规章制度不健全扣1-2分，文明工地建设差扣2-3分，出现破坏环境和乱占土地等问题，扣3-5分5六廉政建设措施不健全扣1分，因不廉政被清退或处分每人次扣2分，有被起诉的，每人次扣5分5七工程质量竣工验收时本合同段工程质量鉴定得分乘以50%，作为本项得分50合 计100质量监督机构审查意见竣工验收委员会审定意见评定等级注：交工验收时，项目法人按照本表内容（工程质量除外）对施工单位进行初步评价，不定等级；竣工验收时，项目法人填写完善表格，经质量监督机构审查后提交验收委员会审定。公路工程竣工验收鉴定书（GL06-13） 编 号：一工程名称二工程地点及主要控制点三建设依据四技术标准与主要指标1. 公路等级：2. 设计行车速度：3. 桥