《上海工伤保险实施办法》解读及具体条例.docx

1、上海工伤保险实施办法解读及具体条例2013年版上海工伤保险实施办法亮点解读与工伤事故处理实务操作技巧课程背景：2011年1月1日，国务院工伤保险条例（修订案）颁布，对扩大工伤保险适用范围、工伤认定范围、简化工伤认定程序、提高工伤待遇水等内容作了较大的调整和完善。2012年12月，上海工伤保险实施办法已经市政府修订发布，将于2013年1月1日起实施。新政将结合本市多年来广大企业的实际情况，对原有规定作了重大修改，将对企业的工伤事故控制、工伤风险防范、工伤责任的转嫁等产生重要影响，对HR处理工伤的实务操作技巧也提出了新的要求。课程大纲：第一部分：工伤保险精要概述 1、HR学习工伤保险的意义2、工伤

2、的异常情形3、工伤保险缴费方式第二部分：工伤保险政策修改要点1、因第三人原因造成的工伤费用理赔处理2、原外来从业人员工伤保险政策的调整3、调整工伤认定的范围4、停工期间工资待遇支付的操作细则5、退休返聘人员工伤认定范围第三部分：工伤事故处理实务操作篇1、未参保单位工伤人员的待遇的及时补救2、事故发生时，HR在第一时间要做哪些事？3、 因第三人侵权导致工伤与单位责任的转嫁4、 中午外出吃饭期间发生伤害是否算工伤？5、 提前下班路上发生交通事故伤害是否算工伤？6、 工伤医疗费用的管控以及发生大额超范围支付时的处理路径上海市工伤保险实施办法（修订草案）第一章总则第一条（依据）根据中华人民共和国社会保

3、险法（以下简称社会保险法）和工伤保险条例，结合本市实际情况，制定本办法。第二条（适用范围）本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其从业人员。第三条（征缴管理）工伤保险费的征缴按照社会保险法、社会保险费征缴暂行条例的有关规定执行。第四条（公示与救治）用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。从业人员发生工伤时，用人单位应当采取措施使工伤人员得到及时救治。第五条（管理部门）上海市人力资源和社会保障局（以下简称市社会保险行政部门）是本市工伤保险的行政主管部门，负责本市工

4、伤保险的统一管理。区、县人力资源和社会保障局（以下统称区、县社会保险行政部门）负责本行政区域内工伤保险的具体管理工作。市社会保险事业基金结算管理中心（以下简称社保经办机构）具体负责工伤保险经办事务。市医疗保险事务管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称医保经办机构）在职责范围内，配合做好工伤保险经办事务。第六条（监督）市社会保险行政等部门制定工伤保险的政策、标准，应当征求工会组织、用人单位代表的意见。工会组织依法维护工伤人员的合法权益，对用人单位的工伤保险工作实行监督。第二章工伤保险基金第七条（基金来源）工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资

5、金构成。按照国家有关规定，工伤保险基金留有一定比例的储备金，用于本市重大事故的工伤保险待遇支付；储备金不足支付的，由市财政垫付。第八条（缴费原则）用人单位应当按时缴纳工伤保险费。从业人员个人不缴纳工伤保险费。工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原则，确定费率。第九条（缴费基数）用人单位缴纳工伤保险费的基数，按照本单位缴纳城镇基本养老保险费的基数确定。第十条（费率）用人单位缴纳工伤保险费实行基础费率，基础费率统一为缴费基数的0.5%。对发生工伤事故的用人单位在基础费率的基础上，按照规定实行浮动费率。浮动费率根据用人单位工伤保险费使用、工伤事故发生率等情况确定。浮动费率分为五档，每档幅度为缴费基数的

6、0.5%，向上浮动后的最高费率（基础费率加浮动费率）不超过缴费基数的3%，向下逐档浮动后的最低费率不低于基础费率。浮动费率每年核定一次。工伤保险费率浮动的具体办法由市社会保险行政部门会同市财政、卫生行政、安全生产监督管理等部门拟订，报市政府批准后执行。第十一条（支付范围）工伤保险基金用于本办法规定的工伤保险待遇，劳动能力鉴定，工伤预防的宣传、培训以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。第十二条（基金管理和监督）工伤保险基金实行全市统筹，设立专户，专款专用，任何单位和个人不得擅自动用。市社会保险行政部门建立完善相应的工作制度，依法对工伤保险费的征缴和工伤保险基金的支付情况进行监督检查。

7、市财政、审计部门依法对工伤保险基金的收支、管理情况进行监督。第十三条（经办机构经费）经办机构开展工伤保险所需经费，由财政部门按规定核定，纳入预算管理。第三章工伤认定第十四条（认定工伤范围）从业人员有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事

8、故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第十五条（视同工伤范围）从业人员有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）从业人员原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。从业人员有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本办法的有关规定享受工伤保险待遇；从业人员有前款第（三）项情形的，按照本办法的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。第十六条（工伤排除）从业人员符合本办法第十四条、第十五条的规定，但是有下列情

9、形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自残或者自杀的。第十七条（认定申请）从业人员发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向用人单位所在地的区、县社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报区、县社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，从业人员或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地的区、县社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在本条第一款规定

10、的时限内提出工伤认定申请的，在此期间发生符合本办法规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。第十八条（工伤认定申请材料）提出工伤认定申请应当提交下列材料:（一）工伤认定申请表；（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及从业人员伤害程度等基本情况。提出工伤认定申请，除提交本条前款要求的材料外，还应当根据本办法第十四、十五条规定的不同情形，提交用人单位、相关行政机关或者人民法院出具的有关证明材料或法律文书。第十九条（受理）工伤认定申请人在本办法规定时限内提出工伤认定

11、申请，并且提供的申请材料完整的，区、县社会保险行政部门应当自收到工伤认定申请之日起15日内作出受理或者不予受理的决定，并书面告知工伤认定申请人。工伤认定申请人在本办法规定时限内提出工伤认定申请，但提供材料不完整的，区、县社会保险行政部门应当自收到工伤认定申请之日起10个工作日内，一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。工伤认定申请人在30日内按照要求补正材料的，区、县社会保险行政部门应当受理。第二十条（调查核实和举证责任）区、县社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、从业人员、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议

12、的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，区、县社会保险行政部门不再进行调查核实。区、县社会保险行政部门进行工伤认定时，从业人员或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。第二十一条（认定程序）区、县社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，并自工伤认定决定作出之日起20日内将工伤认定决定送达申请工伤认定的从业人员或者其近亲属和该从业人员所在单位。作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。第二十二条（

13、工伤认定决定载明事项）工伤认定决定应当载明下列事项：（一）用人单位和工伤人员的基本情况；（二）受伤部位、事故时间和诊治时间或者职业病名称、伤害经过和核实情况，以及医疗救治基本情况和诊断结论；（三）认定为工伤、视同工伤或者认定为不属于工伤、不视同工伤的依据；（四）认定结论；（五）不服认定决定申请行政复议或者提起行政诉讼的部门和期限；（六）作出认定决定的时间。工伤认定决定应加盖社会保险行政部门工伤认定专用印章。第二十三条（告知义务）区、县社会保险行政部门在将工伤认定决定送达申请工伤认定的从业人员或者其近亲属和该从业人员所在单位时，可以视情况书面告知劳动能力鉴定的申请程序。第四章劳动能力鉴定第二十四

14、条（劳动能力鉴定）从业人员发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的劳动能力鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级，生活自理障碍分为三个等级。劳动能力鉴定标准按照国家有关规定执行。第二十五条（鉴定机构）市和区、县劳动能力鉴定委员会（以下简称鉴定委员会）由同级社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。市和区、县鉴定委员会办公室设在同级社会保险行政部门，负责鉴定委员会的日常工作。市劳动能力鉴定中心受市鉴定委员会的委托，负责职业病人员的劳动能力鉴定及工伤人员的再次鉴定等具体事务。区、县鉴定委员会负责本行政区域内的

15、工伤人员劳动能力鉴定。鉴定委员会依法建立医疗卫生专家库，进行劳动能力鉴定。第二十六条（劳动能力鉴定申请材料）工伤人员的劳动能力鉴定，可以由用人单位、工伤人员或者其近亲属向鉴定委员会提出申请。提出劳动能力鉴定申请的，应当提交下列材料：（一）填写完整的劳动能力鉴定申请表；（二）工伤认定决定；（三）医疗保险定点医疗机构诊治工伤的有关资料。第二十七条（鉴定程序）鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当依法组成专家组，并由专家组提出鉴定意见。鉴定委员会根据专家组的鉴定意见，在收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出工伤人员劳动能力鉴定结论。必要时，作出劳动能力鉴定结论的时限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应

16、当及时送达申请劳动能力鉴定的用人单位、工伤人员或者其近亲属。鉴定委员会在送达劳动能力鉴定结论时，应当书面告知申请劳动能力鉴定的用人单位、工伤人员或者其近亲属办理享受工伤保险待遇的手续，并提供工伤保险待遇申请表。第二十八条（再次鉴定）申请劳动能力鉴定的用人单位、工伤人员或者其近亲属对劳动能力鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向市鉴定委员会提出再次鉴定申请。职业病患者对劳动能力鉴定结论不服提出再次鉴定申请的，市鉴定委员会应当另行组织专家组，进行再次鉴定。市鉴定委员会作出的再次鉴定结论为最终结论。第二十九条（复查鉴定）自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤人员或者其近亲属、用人单位

17、或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以提出劳动能力复查鉴定申请。第三十条（再次鉴定和复查鉴定的时限）鉴定委员会作出再次鉴定结论和复查鉴定结论的时限，依照本办法第二十七条第一款的规定执行。第三十一条（鉴定费用）工伤人员的初次劳动能力鉴定费用由工伤保险基金支付。用人单位、工伤人员或者其近亲属提出再次鉴定或者复查鉴定申请的，再次鉴定结论维持原鉴定结论，或者复查鉴定结论没有变化的，鉴定费用由提出再次鉴定或者复查鉴定申请的用人单位、工伤人员或者其近亲属承担；再次鉴定结论或者复查鉴定结论有变化的，以及按国家规定需定期鉴定的，鉴定费用由工伤保险基金承担。第五章工伤保险待遇第三十二条（就医原则）从业人员因工

18、作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。工伤人员治疗工伤应当在本市医疗保险定点医疗机构或者职业病定点医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后应当及时转往医疗保险定点医疗机构治疗。确需转往外省市治疗的，由本市医疗保险定点医疗机构出具证明，报社保经办机构同意。第三十三条（医疗和康复待遇）治疗工伤所需医疗费用符合国家和本市工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，按照本市有关基本医疗保险、诊疗项目、用药范围以及医疗服务设施范围等规定执行。工伤人员治疗非工伤

19、引发的疾病，所需医疗费用不列入工伤保险基金支付范围。工伤人员到本市工伤康复定点机构进行住院工伤康复，所需费用符合国家和本市工伤康复服务项目、工伤康复诊疗规范的，从工伤保险基金支付。工伤人员发生的工伤医疗和康复费用，经市和区、县医保经办机构审核，由社保经办机构与本市医疗保险定点医疗机构、工伤康复定点机构结算。工伤人员在非医保定点医疗机构进行急救或按本办法规定在外省市治疗发生的工伤医疗费用，由其个人现金支付后，经市和区、县医保经办机构审核后，按规定到社保经办机构申请报销。社会保险行政部门作出认定为工伤的决定后发生行政复议、行政诉讼的，行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤人员治疗工伤的医疗费用。第三

20、十四条（住院伙食费补助、交通食宿费标准）工伤人员住院治疗工伤的，由工伤保险基金发给每人每天20元的伙食补助费；经本市医疗保险定点医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤人员到外省市就医的，由工伤保险基金在其未住院期间发给每人每天150元的食宿费，交通费按经办机构核准的交通工具乘坐费用实报实销。本条前款规定伙食补助费、食宿费，由市社会保险行政部门适时调整，报市人民政府批准后执行。第三十五条（辅助器具）工伤人员因日常生活或者就业需要，经鉴定委员会确认，可以到辅助器具配置定点机构安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用符合国家和本市辅助器具安装配置项目和标准的，从工伤保险基金支付，由

21、社保经办机构与辅助器具配置定点机构结算。辅助器具配置定点机构由社保经办机构通过签订服务协议确定。第三十六条（停工留薪期待遇）从业人员因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤治疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付，标准为从业人员负伤前12个月的平均工资收入。停工留薪期一般不超过12个月，具体期限由医疗保险定点医疗机构确定。伤情严重或者情况特殊，经鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤人员评定伤残等级后，停发原待遇，按照本办法的有关规定享受伤残待遇。工伤人员停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤人员在停工留薪期需要护

22、理的，由所在单位负责。第三十七条（生活护理待遇）工伤人员已经评定伤残等级并经鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为上年度全市职工月平均工资的50%、40%或者30%。第三十八条（致残14级待遇）工伤人员因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金支付一次性伤残补助金。一级伤残的，为27个月的工伤人员本人工资；二级伤残的，为25个月；三级伤残的，为23个月；四级伤残的，为21个月；（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴。一

23、级伤残的，为工伤人员本人工资的90%；二级伤残的，为85%；三级伤残的，为80%；四级伤残的，为75%；（三）工伤人员办理按月领取养老金手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。工伤人员到达法定退休年龄又不符合按月领取养老金条件的，由工伤保险基金继续支付伤残津贴；（四）参加本市基本医疗保险的用人单位和工伤人员以伤残津贴为基数，按月缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。工伤人员到达法定退休年龄后继续享受基本医疗保险待遇。工伤人员到达法定退休年龄，但不符合继续享受基本医疗保险待遇条件的，用人单位和工伤人员以伤残津贴为基数，按照基本医疗保

24、险规定一次性缴纳基本医疗保险费至符合条件后，继续享受基本医疗保险待遇。（五）外省市非城镇户籍的工伤人员，可以按照本条第一款的规定享受工伤保险待遇，也可以选择一次性领取的方式享受。选择一次性领取工伤保险待遇的，由工伤人员在首次申领待遇时向社保经办机构提出，并以协议方式确认。一次性工伤保险待遇标准由市社会保险行政部门另行制定，报市人民政府批准后执行。工伤保险待遇一次性领取后，工伤保险关系终止，不再享受本办法规定的其他待遇。第三十九条（致残56级待遇）工伤人员因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金支付一次性伤残补助金。五级伤残的，为18个月的工伤人员本人工资；六级伤残的

25、，为16个月；（二）保留与用人单位劳动关系的，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴。五级伤残的，为工伤人员本人工资的70%；六级伤残的，为60%。并由用人单位和工伤人员继续按照规定缴纳各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于本市职工最低月工资标准的，由用人单位补足差额。工伤人员本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，五级伤残的，为18个月的上年度全市职工月平均工资；六级伤残的，为15个月。并由用人单位支付一次性伤残就业补助金，五级伤残的，为18个月的上年度全市职工月平均工资；六级伤残的，为15个月。工伤人员本人提出与用人单位解

26、除劳动关系时距法定退休年龄不足5年的，不足年限每减少一年扣除全额一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的20%，但属于中华人民共和国劳动合同法第三十八条规定的情形除外。因工伤人员退休或者死亡使劳动关系终止的，不享受本条第二款规定的待遇。第四十条（致残710级待遇）工伤人员因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金支付一次性伤残补助金。七级伤残的，为13个月的工伤人员本人工资；八级伤残的，为11个月；九级伤残的，为9个月；十级伤残的，为7个月；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者工伤人员本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，七级伤残的，

27、为12个月的上年度全市职工月平均工资；八级伤残的，为9个月；九级伤残的，为6个月；十级伤残的，为3个月。并由用人单位支付一次性伤残就业补助金，七级伤残的，为12个月的上年度全市职工月平均工资；八级伤残的，为9个月；九级伤残的，为6个月；十级伤残的，为3个月。工伤人员本人提出与用人单位解除劳动、聘用关系时距法定退休年龄不足5年的，不足年限每减少一年扣除全额一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的20%，但属于中华人民共和国劳动合同法第三十八条规定的情形除外。因工伤人员退休或者死亡使劳动、聘用关系终止的，不享受本条第一款第（二）项规定的待遇。第四十一条（工伤复发）工伤人员工伤复发，经鉴定委员会

28、确认需要治疗的，享受本办法第三十二条至三十七条规定的工伤保险待遇。工伤人员与用人单位解除或者终止劳动关系，并按照本办法规定享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的，不再享受本办法第三十二条至三十七条规定的待遇。第四十二条（因工死亡待遇）从业人员因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为从业人员因工死亡时6个月的上年度全市职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照从业人员生前本人工资的一定比例发给其生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。其中，配偶每月40%，其他亲属每人每月30%；孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准基础

29、上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡人员生前本人工资。（三）一次性工亡补助金标准为从业人员因工死亡时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。工伤人员在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受本条第一款规定的待遇。一级至四级伤残的工伤人员在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受本条第一款第（一）项、第（二）项规定的待遇。供养亲属的具体范围按照国家和本市有关规定执行。第四十三条（关于待遇计发的规定）按照本办法规定计发的一次性伤残补助金标准，低于市社会保险行政部门公布的最低标准的，按最低标准计发。一级至四级工伤人员伤残津贴和因工死亡人员供养亲属抚恤金的计发基数，按工伤人员

30、负伤前或者因工死亡人员生前本人工资确定。当年度计发的一级至四级工伤人员伤残津贴和因工死亡人员供养亲属抚恤金标准，低于市社会保险行政部门公布的最低标准的，按最低标准确定。第四十四条（待遇调整）伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费的标准，由市社会保险行政部门根据全市职工平均工资和生活费用变化等情况适时调整。调整办法由市社会保险行政部门拟订，报市人民政府批准后执行。第四十五条（与其他赔偿关系）由于第三人的原因造成工伤的，由第三人支付工伤医疗费用。第三人不支付或者无法确定第三人的，社保经办机构按照社会保险法、社会保险基金先行支付暂行办法（人社部令第15号）和相关规定，从工伤保险基金中先行支付。工伤保险基金先行支付后，社保经办机构有权按规定向第三人追偿。由工伤保险基金或者用人单位先行支付的其他工伤保险待遇，工伤人员或者其近亲属在获得第三人赔偿后，应当予以相应偿还。第四十六条（因工外出发生事故或在抢险救灾中下落不明人员的待遇）从业人员因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起3个月内照发工资，从第4个月起停发工资，由工伤保险基金按照本办法