综合医院抑郁.docx

1、综合医院抑郁写在课前的话随着社会压力的增加以及生活节奏的加快，近几年来各类媒体上报道的文体明星甚至是政坛风云人物的自杀事件让人震惊，抑郁症已经成了影响人群健康的重要疾病之一。到目前为止，综合医院仍然是抑郁症患者重要的诊治处，而综合医院抗抑郁剂的使用尚存在一些问题。本课件就该方面进行详细阐述，旨在推广综合医院抗抑郁剂的合理规范使用。一、综合医院治疗抑郁症的概述根据世界卫生组织的统计，抑郁症是一种高患病率的疾病，全球的患病率为3%5%。美国流行病调查显示：1984年抑郁症的终身患病率为17%，年患病率为10.3%；1996年综合医院躯体疾病患者继发抑郁症的比例为22%，共病抑郁障碍的比例为10.8

2、%。当然仅仅继发抑郁症状未必就是抑郁症，其中有抑郁症的比例大概在10亿左右，比例非常高。不同人群中，抑郁障碍的患病率也不一样。慢性疾病患者的患病率为9%；住院患者的发病率为33%，而老年的住院患者发生率高达36%；门诊和住院的癌症患者患病率比例均超过40%；帕金森病、脑中风以及心肌梗塞患者的患病率也均在40%左右。精神科曾经做的流行病调查发现在综合医院的人群里面抑郁和焦虑的比例相当高，远远高出预期。毫无疑问，抑郁症可以导致患者的社会功能明显降低，如工作、学习、生活人际交往和沟通以及主观的痛苦感都会明显的恶化。在心血管疾病、糖尿病、胃肠道疾病等众多疾病中，抑郁症对社会功能的总体影响最大。 根据世

3、界卫生组织的统计，抑郁症是一种高患病率的疾病，全球的患病率为（ ）。窗体顶端A.3%5% B.10%15% C.20%25% D.30%35% 窗体底端A.3%5%B.10%15%C.20%25%D.30%35%正确答案：A解析：根据世界卫生组织的统计，抑郁症是一种高患病率的疾病，全球的患病率为3%5%。2003年北京安定医院牵头承担了一项流调工作，调查北京地区抑郁障碍的流行病学，通过调查数据可发现抑郁症患者处于未诊、未治状态的仍然占多数，到专科医院就诊的患者数量只占5.8%，到综合医院就诊者占全部病例的31.3%，而在综合医院当中对抑郁症的未识别率高达88.8%。所以综合医院抑郁症诊治任务沉

4、重，提高综合医院对抑郁障碍的诊断水平、降低未识别率是当前迫切的任务。综合医院不仅患者就诊的多，而且绝大多数的抗抑郁剂的处方是在综合医院完成。2001年北京地区综合医院抗抑郁剂的处方量占当年总销量的73.4%，其中氟西汀在综合医院的处方量是当年总销售量的97%，占全部抗抑郁药总售出量的58%。所以提高综合医院抗抑郁剂使用的合理性和科学性是目前面临的比较大的临床问题。在综合医院里既有常见的抑郁症，也有一些特殊类型的抑郁症，所以针对特殊类型抑郁症患者的合理诊断和用药非常重要。综合医院常见的特殊类型抑郁症有隐匿性抑郁症（Masked Depression）、更年期抑郁症（Involutional me

5、lancholia）、产后抑郁症、症状性精神病以及脑器质性精神障碍。隐匿性抑郁症患者在起病早期会以各种各样的躯体不适为主诉，反复到各级综合医院就诊的检查结果均会被告知没有躯体疾病或者躯体疾病不足以引起非常严重的后果，所以要善于发现，及时进行治疗或转诊。更年期抑郁症患者以女性为主，发生于更年期，临床以神经症性症状或以抑郁、焦虑、紧张、猜疑为主要症状，并常伴有植物神经和内分泌功能障碍，与特定年龄段的生理变化及心理社会因素有关。常见于妇产科的产后抑郁症发生率也很高。综合医院里面使用的很多治疗躯体疾病药物本身就有可能诱发或加重抑郁，特别是一些治疗高血压病药物，其特殊的药物成分会导致抑郁情绪加重。在精神

6、科经常会发现很多病人患有高血压病后开始用药，不久之后就出现明显的抑郁情绪。另外，甲状腺功能低下以及雌激素的水平也跟抑郁密切相关。而神经科的一些疾病，如帕金森、脑血管病、脑肿瘤和痴呆等患者都是抑郁的高发人群。解析：抑郁症的患者由于HPA轴的调节异常，会导致皮质醇的分泌明显的增加，而皮质醇分泌增加之后会产生一系列的相应躯体症状，特别受心血管的影响。所以抑郁症是全身性疾病，不止局限于脑部。临床上抑郁症患者中共病心脑血管疾病的比例非常高，远高于普通人群。 抑郁症主要好发于哪些人群？综合医院中可见哪些特殊类型抑郁症？二、综合医院常用的抗抑郁药抗抑郁剂有很多分类方式，一般划分为传统抗抑郁剂和新型抗抑郁剂两

7、大类。传统抗抑郁剂一般指单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和三环类抗抑郁剂（TCA）；临床上新型抗抑郁药物非常多，目前在临床上使用最为广泛的是选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），其他递质机制的抗抑郁药临床上也经常使用。抗抑郁剂最早诞生于上个世纪的50年代，当时诞生的药物主要是三环类药物和单胺氧化酶抑郁剂，此两类药物疗效确切，其共同特点在于它们均不是人为合成，而是被偶然发现，所以药物的选择性不强。另外此两类药物影响的递质受体系统较多，特别是影响到了很多跟抑郁疗效没有关系的递质系统，主要问题是使用不方便、副作用大。在上个世纪80年代前后诞生了第一批新型抗抑郁剂，此类药物为有目的的进行人工合成，选择性

8、比较强，只影响5羟色胺系统。此类药物归结为选择性5羟色胺再摄取抑制剂，其主要的优势在于副作用小、服用方便，但是疗效并没有超越传统抗抑郁剂。而此类药物的诞生也引发了单一作用机制的药物是否比多重作用机制的药物疗效好的学术争论，争论直至现在尚未终止，总体上认为作用于多重递质系统的药物或称为多通道药物的疗效比单通道好。正是基于该种争论，90年代至今诞生的新型抗抑郁剂基本上没有单一作用机制的药物，而均为多重作用机制的药物。多重作用机制的药物跟传统的三环类、单胺氧化酶抑制剂主要差别在于新型多重作用机制抗抑郁药物只影响跟疗效有关的5羟色胺去甲肾上腺素或者多巴胺系统，而对于疗效无关的递质系统不影响或影响很少。

9、在治疗抑郁症时，综合医院的医生不仅要了解某一类药物的具体使用，同时还应当了解抑郁症的总体治疗原则。抑郁症治疗是一个长程治疗过程，或称为全病程治疗。抑郁症的整体治疗划分为急性期、巩固期和维持期三个阶段。所谓急性期治疗大概持续时间6到12周，现在多数主张8到12周，这个阶段的主要治疗目标在于症状的完全消除；巩固期的治疗目标是让患者度过一次抑郁发作的自然病程，在症状进一步消除的基础上实现功能的逐渐恢复；维持期治疗的目标在于功能的恢复和复发的预防。全程的治疗时间为一年以上，还仅仅是针对首发抑郁症患者而言，对于反复发作的抑郁症患者维持治疗时间进一步加长。关于每一周期的具体时间，急性期是肯定的，巩固期争论

10、不大，争论最大就在于维持期。在世界各国的抑郁症治疗指南中维持期还没有定论，一般认为首发的抑郁症患者维持期应当为一年，而反复频繁发作的维持期进一步延长，而具体延长的时间也没有定论。（一）三环类抗抑郁药（Tricyclic Antidepressants, TCAs）相对而言三环类抗抑郁药物在综合医院的使用远不如专科医院。临床常用的三环类抗抑郁药物主要有米帕明（imipramine）、氯米帕明（clomipramine）、阿米替林（amitriptyline）、多塞平（doxepin）以及马普替林（maprotiline）。其中米帕明主要治疗迟滞性抑郁和遗尿，常用剂量为50-300 mg/day；

11、氯米帕明主要治疗强迫和抑郁，常用剂量为75-250 mg/day；阿米替林、多塞平和马普替林均治疗激越性抑郁，常用剂量分别为50-300 mg/day 、75-300 mg/day 和50-250 mg/day。三环类抗抑郁药主要有五种药理作用，分别是对5羟色胺的再摄取抑制、对NE再摄取抑制、H1受体阻断、M1受体阻断以及a受体阻断。其中发挥治疗作用的只是对5羟色胺、去甲肾上腺素两个系统的影响，其他的三个系统均为不良反应。所以三环类抗抑郁药的副作用很大。三环类药物几乎所有的抗抑郁剂，无论传统或新型都是通过阻断突触前膜的转运体，使突触间隙可利用的神经递质数量增加来达到治疗目的。所以对5羟色胺和去

12、甲肾上腺素的影响能达到抑郁的缓解。对H1受体阻断会导致病人的体重增加以及困倦、嗜睡，甚至有时会头晕；对胆碱能受体的影响可能导致病人便秘、视物模糊、头晕、口干；对a受体的阻断作用可能会导致病人头晕以及血压的改变，而血压的改变既可以表现为血压的增加也可以表现为体位性低血压。三环类抗抑郁药的主要适应证为疼痛、纤维肌痛、偏头痛、镇静催眠以及严重抑郁。在综合医院里有一些医生愿意使用小量三环类抗抑郁剂来达到睡眠的控制，因为这类药物镇静作用较强，但是需要注意的是小剂量未必能够达到有效的缓解抑郁症状，而睡眠也不是抑郁的核心症状，单纯的控制睡眠不会对抑郁情绪的改善产生根本性影响。所以治疗抑郁症时剂量需要增加，而

13、增加剂量后很多副作用会随之出现。另外多数的三环类抗抑郁药物、多重作用机制的药物、多通道的药物对于抑郁症患者所伴发的躯体疼痛会有治疗效果。在精神科领域一般情况下只是会在经济水平比较低的患者中，或者相对难治的患者中才会考虑使用三环类抗抑郁药物，主要原因就在于安全性。三环类抗抑郁药的副作用主要有口干、视物模糊、便秘、尿潴留、镇静。神经科的老年患者，特别是痴呆患者应该尽可能的不选用三环类药物，很可能会导致意识问题。此类药物常对很多其它药物的代谢酶产生影响，所以当治疗躯体疾病需要多种药物联合使用时，应当慎用三环类药物，特别是它会导致的外周阻断作用。且该类药物过量应用容易导致死亡，所以对于自杀患者应当慎用

14、。另外对于不能耐受日间镇静、尿潴留、便秘的患者，超重患者以及心血管疾病患者都应该慎用三环类抗抑郁药的临床特点在于价格便宜、对严重抑郁可能更有效。马普替林为NE选择性，易致癫痫；氯米帕明是此类药物中最强的5HT再摄取抑制剂，对强迫症也很有效，高剂量容易致癫痫。所以癫痫患者也应该尽量不选用三环类抗抑郁药。此类药物的药代动力学相互作用方面，卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥等均会诱导代谢酶降低本类药物的血浓度；而西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、 受体阻滞剂等会抑制本类药物代谢，从而增加血浓度。同时本类药物会拮抗呱乙啶、可乐定抗高血压作用，加重酒精、安眠药等

15、的中枢神经抑制，与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作，增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用，并促进MAOI的中枢神经毒性作用。（二）选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)选择性5-HT再摄取抑制剂主要有氟西汀（Fluoxetine）、帕罗西汀（Paroxetine）、舍曲林（Sertraline）、氟伏沙明（Fluvoxamine）等，其中氟西汀的剂量范围为20-80 mg/day，帕罗西汀的剂量范围为20-50mg/day，舍曲林的剂量范围为50-200mg/day，氟伏沙明的剂量范围为50-300 mg/day，西酞普兰的剂量范围为20-60mg/day。总体而言本类药物使用方便，一天一

16、次给药基本上就可以。 解析：SSRI的药理作用模式图SSRI类药物主要的作用模式是只对5羟色胺转运体发生影响，实际上SSRI类药物的刺激受体结合特性存在着很大的差别。其基本的作用机制就是通过抑制突触前膜5羟色胺转运体导致再摄取突触前膜的神经递质数量增加达到抗抑郁作用。在SSRI的抗抑郁作用使用过程中，常规维持剂量就是初始剂量，其平均起效时间相对较慢，平均3到8周才会起效。所以在门诊的抑郁患者为了达到快速起效，比较好方式就是把滴定速度加快。但是加快滴定速度需要考虑患者的耐受性、以前是否吃过药、是首次服用抗抑郁剂或反复服用等因素，另外性别、年龄、体重都应当是需要考虑的问题。本类药物治疗的靶症状在用

17、药初期不会恶化，通常的疗效是彻底的。在SSRI的抗惊恐作用中，常规初始剂量比其他适应证的初始剂量低，最终维持剂量可能高于初始剂量，且治疗的靶症状在用药初期会恶化，通常的疗效50%，尤其是与其他治疗如BZ合用时更。SSRI的药物常见的副作用包括兴奋5HT2导致的激越、静坐不能、焦虑、惊恐发作、失眠、性功能障碍以及兴奋5HT3引起的恶心、胃肠疼痛、腹泻、头痛等。其中胃肠道反应是本类药物的重要特点之一，特别是伴有消化科疾病的抑郁症患者如果使用SSRI可能会加重胃肠道症状，需要特别注意。SSRI的临床特点主要是不同靶症状的剂量、起效时间、耐受性和疗效不同，多数副作用是短时、一过性、可产生耐受的，对具体

18、患者不同SSRI的耐受性及疗效不同，合并用药常常增强疗效和耐受性，疗效在较长时间停药后才逐渐消失。对性功能障碍者应该换用曲唑酮、米氮平或安非他酮等抗抑郁药，或加用赛庚啶、曲唑酮或丁螺环酮等5HT能药，或加用金刚烷胺、溴隐亭、哌醋甲酯、d-芬氟拉明等DA能药。而本类药物对严重抑郁疗效是否好于TCA尚无定论。总之本类药物的总体疗效没有超越三环类抗抑郁药，安全性、耐受性尚可，且大多数副作用都出现在治疗早期。餐后给药或药物和食物同时服用等临床上降低胃肠道反应有效的方法可以使胃肠道反应的副作用减轻或消失。对于伴有性功能障碍、与可疑的性功能障碍发生有关的问题、治疗抵抗（即长期治疗无效）、出现夜间肌震挛时以

19、及伴有失眠和激越的患者，应该慎用本类药物。失眠患者可以在早上服用，绝对的要在早上服用的SSRI只有氟西汀，因为其振奋、激活作用最强，夜间服用有可能导致失眠。该类药物也可以引起药物相互作用，在综合医院治疗躯体疾病时要慎重考虑。在几种SSRI药物当中，药物交互作用最少的西酞普兰。药物交互作用最多的氟西汀和氟伏沙明，几乎影响到了所有的P450酶，如氟西汀对2D6、2C19、2C9都会有影响。而综合医院经常使用的一些药物，如甲苯磺丁脲、华法令、抗心律失常药物、受体阻滞剂以及氨茶碱都有可能跟本类药物发生交互作用。代谢酶 (常见底物)氟西汀 (去甲氟西舍曲林 (去甲舍曲林)帕罗西汀氟伏沙明西酞普兰 (去甲

20、代谢物)CYP1A2 咖啡因，氯氮平，丙咪嗪 （） （） （0）CYP2C9 甲苯磺丁脲 （） （）0 （0）CYP2C19 华法令，甲苯磺丁脲 / (/) / （/） 0 （0）CYP2D6 抗心律失常药， 受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类 （） （） 0 （）精神病药，阿片类，三环类（） （） （） 0 （0） CYP3A4 钙通道阻滞剂，华法令， （） （） 0 （0） 解析：SSRI引起的药物相互作用（三）其他递质机制的抗抑郁药临床常用的其他递质机制抗抑郁药主要有文拉法辛、曲唑酮、米氮平、安非他酮、噻奈普汀等。其中文拉法辛为5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRI），曲唑酮为5-HT

21、阻滞和再摄取抑制剂（SARI），米氮平为NE和特异性5-HT阻滞剂（NaSSA），安非他酮为NE和DA再摄取抑制剂（NDRI），噻奈普汀为促5-HT再摄取剂。（1）文拉法辛是SNRI类的代表性药物，会影响到5羟色胺系统、去甲肾上腺素系统和多巴胺系统，为多通道的治疗药物。文拉法辛非常突出的特点在于其作用机制是剂量依赖性，当使用低剂量（75毫克以下）时仅影响5羟色胺系统；当剂量上升到150毫克会表现为双重作用机制，同时会出现对去甲肾上腺素系统的作用；剂量进一步提升达到225毫克则变成三通道药物，对多巴胺系统的影响也体现出来。文拉法辛的中至高剂量主要用于治疗忧郁、严重抑郁、住院患者和对其他抗抑郁药抵

22、抗的患者；低剂量时与SSRI其它药物没有多大差别，可用于迟滞、睡眠过多、体重增加和非典型抑郁。本药的临床疗效很好，经治疗后症状完全缓解率较高，另外起效时间也有一定优势。文拉法辛低剂量的副作用与其它SSRI药物类似，主要会引起恶心、激越、性功能障碍、失眠等。但是在文拉法辛的使用中特别需要注意的是在高剂量使用时对血压和心律的影响。文拉法辛可以导致血压增加，用于一般人群血压不一定会带来很明显变化，但是用于有严重心脑血管疾病等高危人群时，如高血压人群，血压升高很明显，应当非常谨慎小心。文拉法辛的临床特点包括选择剂量就选择了所想的药物，低剂量时不优于其它SSRI类药物，起效时间可能比其他抗抑郁药更快，中

23、至高剂量可能对抵抗SSRI的病例有用，临床疗效不依赖于雌激素水平，可见撤药反应(胃肠反应、头晕、出汗等)。另外本药的药物相互作用可能性低（除MAOI外）。当患者有激越、焦虑、惊恐、失眠、体重减轻、临界性和不稳定性高血压等情况时必须慎用文拉法辛。（2）曲唑酮和奈法唑酮在综合医院里的应用还并不是很多，目前常作为抑郁症治疗的二线药物。针对病情不太重，特别是伴发失眠和焦虑障碍的抑郁症患者，可以用这类药物来尝试控制。有研究认为把这类药物跟SSRI合并使用可以达到增效的目的，特别是在睡眠和焦虑症状的改善上能够起到较好作用。曲唑酮的治疗作用主要针对伴有焦虑、激越、睡眠紊乱和失眠的抑郁患者，SSRI所致性功能

24、障碍患者，不能耐受SSRI者以及失去疗效的既往SSRI有效者。曲唑酮的副作用主要有5HT2阻滞所致的嗜睡、视像存留（少见）、无力，以及代谢物mCPP所致的症状，如CYP2D6缺乏或抑制时，mCPP生成增多，导致5HT2A/2C受体兴奋而不是阻滞，产生与曲唑酮相反作用，出现头晕、头昏目眩、失眠、激越、恶心（也兴奋5HT3受体）等。本药在换用或加用SSRI需谨慎；初始用药出现激越和流感样症状，表明致焦虑的mCPP产生较多；视像存留可能是5HT2受体兴奋的结果；老年人不必减量使用；患者可以耐受睡前一次给药；可用于早期痴呆和激越性抑郁的老年患者。伴有缺乏CYP2D6者，睡眠过多性、攻击性、迟滞性抑郁，

25、每日二次给药不依从者，以及对达到最佳剂量的加药过程嫌麻烦的患者都应该慎用曲唑酮。（3）米氮平米氮平也是多通道作用药物，称为NaSSA类药物，其作用机制主要是通过a2受体的阻断达到同时激活去甲肾上腺素和5羟色胺两条通路的目的。所有的SSRI都通过对再摄取泵的抑制达到突触间隙可利用的5羟色胺水平增加，但是增加的神经递质跟突触后膜的5羟色胺受体亚型结合不具备选择性。跟5羟色胺3受体结合之后，激活5羟色胺3会导致胃肠道的副作用，激活5羟色胺2受体会导致性功能障碍等一系列副作用。而米氮平的突出优势是能够阻断突触后膜的5羟色胺二和5羟色胺三受体，所以米氮平所引发的胃肠道反应是最小的或者几乎没有的，这是米氮

26、平有别于其他抗抑郁剂最突出的特点。米氮平具有a2、5HT2、5HT3和H1受体阻断作用。对a2受体的阻断会导致抗抑郁、增强NE和5HT传递；对5HT2、5HT3受体的阻断会起到抗抑郁、抗焦虑、睡眠改善、少有性功能障碍或恶心腹泻等作用；对H1受体阻断可以引起抗焦虑、体重增加、镇静等。（4）安非他酮安非他酮是NE和DA再摄取抑制剂，影响去甲肾上腺素和多巴胺两个系统，目前在国内不作为抗抑郁剂的一线治疗。其最大的特点是用于双向抑郁的患者时转躁率较低，但是整体的抗抑郁疗效并不是很高。安非他酮适用于迟滞性抑郁、睡眠过多、认知缓慢或假性痴呆、对5HT能药物无效或不能耐受者，还可用于注意缺陷障碍、戒烟、兴奋剂

27、的戒断和渴求患者以及没有性功能障碍的患者。其副作用为兴奋、激越、恶心、失眠和癫痫。抗抑郁药物主要如何分类？各类药物都有哪些特点？三、综合医院应用抗抑郁药的注意事项在综合医院抗抑郁药物的选择需要考虑很多问题，疗效是毫无疑问要考虑的，而副作用主要考虑镇静和抗胆碱副作用；毒性作用方面需要怀疑有蓄意过量者；在与其他疾病药物同时治疗时必须考虑药物相互作用，米氮平和西酞普兰、S西酞普兰相对而言药物交互作用比较小；另外费用也是需要考虑的因素，一般新药都很昂贵。解析：抗抑郁药 3 种作用的不同时间过程在使用抗抑郁剂之后，甚至单次剂量、首次剂量给药之后，很快突触间隙的神经递质浓度就会上升，但是疗效并没有迅速的发

28、挥。这是因为受体敏感性的调节和适应需要一定时间，大概为两周左右。为了保证抑郁症治疗的依从性，对病人解释清楚相关情况是非常必要的。抗抑郁疗效 2 4 周才出现，而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失，常见的副作用为嗜睡或不安；服药期间不要饮酒，老年病人应注意体位性低血压。治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药。很多病人到综合医院就诊后会出现转相现象。使用抗抑郁治疗是以抑郁症来寻求治疗，治疗一段时间之后抑郁的情绪逐渐地好转。而情绪逐渐提升、越来越高，最后可能出现轻躁狂或躁狂的发作。导致这种情况原因，首先是诊断，要鉴别抑郁症和双相障碍的差别。抑郁症又称为单

29、相障碍，临床上只有单相抑郁症而没有单相躁狂症。而双相障碍会同时有躁狂或轻躁狂发作，根据现有的诊断体系只有捕捉到了躁狂和轻躁狂，才能确定为双相障碍。但是双相很难识别，国际上都没有合适方法。一位双相障碍的病人在美国，从发病到获得正确诊断时间延搁在10年以上。即便是在专科医院当中双相的鉴别诊断也是一个大难题，导致容易出现误诊的原因很多，其中重要原因在于双相障碍的患者70%的发作时间是抑郁，躁狂和轻躁狂发作只占终身发作的6%到9%。所以当患者处于抑郁状态时很难去区分单相抑郁或双相抑郁。单相抑郁和双相抑郁总体的临床表现非常类似。所以在诊治方面提出了进一步的要求，每一位抑郁症患者都应当考虑到与双相的鉴别诊

30、断，一定要询问相应的躁狂和轻躁狂相。而在治疗和用药过程中，在关注患者情绪好转、症状好转的同时，也要关注到转相的可能。抗抑郁剂会导致转相，这一点是学术界基本上是公认的。研究表明：在单相抑郁的患者当中分别使用三环类药物、SSRI类药物和安慰剂并没有明显区别，单相抑郁肯定都不会转相，因为其本身就是单相抑郁的素质，而不是双相的素质。所以在单相抑郁人群中使用抗抑郁药物也不会出现转相。出现转相的都是其本身是双相的患者，只不过没有被发现和诊断出来。在双相患者人群中三环类药物的转灶率非常高，远高于SSRI和安慰剂。现在的一些数据发现SSRI的转躁率仍然不容忽视，肯定高于安慰剂。通过分析可以得出基本的结论：抗抑

31、郁剂会导致病人转躁、转相。一般认为如果某一种抗抑郁剂影响到了去甲肾上腺系统，如三环类，则其转躁风险相对更大。转相最重要的危害不仅是把抑郁治成躁狂，让病人从极度的低落变成极度的高涨，最大的危害在于导致循环的加速，而循环加速是导致双相病人难治的重要原因。甚至在双相当中有一个诊断称为快速循环型，一年当中躁狂抑郁交替发作的次数达到四次就可以诊断为快速循环。抗抑郁剂的使用方法中，三环类药物应逐渐加量，一般25mg每日3次开始，3 7天后增至每日150 300mg，晚服为主；而SSRIs一般每日1片晨服，必要时加至每日2片，通常2 4周见效，此量继续巩固6个月，维持量通常低于有效剂量，一般维持6个月或更长；减停药应缓慢逐步进行。综合医院的医生在治疗抑郁症过程中除了药物的使用以外，还应该强调转诊的情况。因为按照现在我国整个医疗体系跟西方国家有很大区别。西方国家很少有像国内这样大规模的精神专科医院，其规模很小，而且专科医院基本上都融合到了综合医院，成为综合医院的一个科室；而我国现在在综合医院就诊的抑郁症患者大部分都是门诊患者，针对这类患者医生不可能每天都观察到，所以疾病本身、药物本身所导致的潜在危险性很大，而这时更应当注意，在什么情况下应当让患者到专科医院寻求治疗。以下是抑郁症患者“七个”转诊指征：具有自杀风险或有自杀阳性家族史者，伴精