合肥市城镇职工基本医疗保险办法.docx

1、合肥市城镇职工基本医疗保险办法合肥市城镇职工基本医疗保险办法城镇职工基本医疗保险是医疗保障体系的重要组成部分,作为一种强制性社会保险,其在维护国民健康、提高人口素质以及社会稳定方面发挥了巨大的作用。下文是合肥市城镇职工基本医疗保险办法，欢迎阅读! 合肥市城镇职工基本医疗保险办法全文第一章总则 第一条为了规范城镇职工基本医疗保险关系，维护参保单位和个人的合法权益，保障职工基本医疗，提高职工健康水平，根据中华人民共和国社会保险法、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定等法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条本办法适用于本市市区范围内城镇职工基本医疗保险的监督管理工作。 本市市区范

2、围内的下列用人单位和人员应当按照本办法的规定参加本市城镇职工基本医疗保险: (一)国家机关、企业、事业单位及其职工; (二)社会团体、民办非企业单位及其职工; (三)按照本办法参加本市城镇职工基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员; (四)其他按照规定应当参加本市城镇职工基本医疗保险的人员。 具有本市市区城镇户口的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)可以参加本市城镇职工基本医疗保险。 第三条用人单位和个人按照属地管理的原则参加本市基本医疗保险，执行统一政策。 第四条市人力资源和社会保障行政部门是本市城镇职

3、工基本医疗保险工作的主管部门，其所属的医疗保险经办机构具体负责城镇职工基本医疗保险工作。 卫生(药监)、财政、地税、价格、审计等相关部门在各自的职责范围内，负责城镇职工基本医疗保险的有关工作。 第五条城镇职工基本医疗保险坚持保险水平与本市生产力发展水平相适应的原则、用人单位和个人应保尽保的原则、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则以及建立医患双方制约机制的原则。 第六条用人单位和个人负有依法履行缴纳城镇职工基本医疗保险费的义务，参保人员依法享有城镇职工基本医疗保险待遇的权利。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条用人单位应当自成立之日起三十日内到医疗保险经办机构和地税部门办理参保登记手

4、续，并自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记，缴纳城镇职工基本医疗保险费，领取社会保障卡。 自愿参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员，应当向社会保险经办机构申请办理社会保险登记，缴纳城镇职工基本医疗保险费，领取社会保障卡。 第八条用人单位和职工应当按照下列规定按月共同缴纳城镇职工基本医疗保险费: (一)用人单位以本单位上年度全部职工工资总额作为当年7月1日至次年6月30日期间的单位缴费基数，按照百分之八的比例缴纳; (二)职工个人以本人上年度月平均工资作为当年7月1日至次年6月30日期间的个人缴费基数，按照百分之二的比例缴纳; (三)用人单位缴费基数不得低于该单位

5、全部参保职工当期个人缴费基数之和; (四)职工个人缴费基数低于全省上年度在岗职工月平均工资百分之六十的，按照百分之六十计算;超过百分之三百的，超出部分不计入缴费基数; (五)用人单位新增或者减少参保人员的，单位和个人缴费基数按个人实际工资额相应调整和确定，并应当遵守本款第三项、第四项的相关规定。 新成立单位参保的，用人单位和职工缴费基数按照职工个人实际工资额确定，并应当符合前款的相关规定。 灵活就业人员以全省上年度在岗职工月平均工资作为缴费基数，按照百分之十的比例缴纳城镇职工基本医疗保险费;原失业人员在领取失业保险金期满后灵活就业的，可以自愿选择按照百分之十或者百分之六点五的比例缴纳城镇职工基

6、本医疗保险费。 职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。 城镇职工基本医疗保险缴费费率和缴费基数需要调整的，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政等部门提出意见，报市人民政府批准。 第九条20xx年12月1日本市城镇职工基本医疗保险制度建立之前成立的单位，应当自20xx年12月1日起参加城镇职工基本医疗保险;在上述时间之后参加城镇职工基本医疗保险的，应当按照补缴时的缴费基数百分之六点五的比例补缴自20xx年12月1日起至实际参保日期间的城镇职工基本医疗保险费。 失业人员在20xx年4月30日前办理失业登记的，应当自20xx年5月起参加或者接续城镇职工基本医疗保险，缴纳城镇职工基本医疗保险费;

7、失业人员在20xx年4月30日后(含该日)办理失业登记的，应当在停止领取失业保险金的次月参加或者接续城镇职工基本医疗保险，缴纳城镇职工基本医疗保险费。在上述时间之后参加城镇职工基本医疗保险的，可以按照补缴时的缴费基数百分之六点五的比例补缴自应当参加城镇职工基本医疗保险之日至实际参加城镇职工基本医疗保险之日期间的城镇职工基本医疗保险费。 补缴期不享受基本医疗保险待遇。 第十条参保人员在参加城镇职工基本医疗保险的同时，应当参加医疗救助保险，按照规定标准缴纳医疗救助保险费。 用人单位在职职工和退休人员的医疗救助保险费由单位承担;单位在职职工医疗救助保险费按月缴纳，达到法定退休年龄时由单位一次性缴纳二

8、十年的医疗救助保险费。本办法实施前已享受退休人员医疗保险待遇的人员，应当由单位一次性缴纳剩余年限的医疗救助保险费。 灵活就业人员的医疗救助保险费由个人在缴纳城镇职工基本医疗保险费时一并缴纳;达到法定退休年龄时，应当由个人一次性缴纳二十年的医疗救助保险费。 第十一条医疗救助基金专项用于支付基本医疗保险范围内统筹基金最高支付限额以上的部分。医疗救助基金由市医疗保险经办机构负责管理，也可以依法委托商业保险公司进行管理。 医疗救助基金的收支遵循“以支定收、收支平衡”的原则。 市人力资源和社会保障行政部门可以根据医疗救助基金收支的实际情况适时调整医疗救助保险费的征收标准，报经市政府批准后实施。 第十二条

9、用人单位和职工缴纳的城镇职工基本医疗保险费，其资金来源按原供给渠道不变，按下列规定列支: (一)机关、社会团体单位从经常性支出的社会保障费中列支; (二)事业单位从事业支出的社会保障费中列支; (三)企业、民办非企业单位从职工福利费中列支; (四)失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中列支; (五)职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费从职工本人工资中支出。 第十三条职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代为扣缴。 用人单位应当按照医疗保险经办机构核定的应缴纳的医疗保险费数额，按月向地税部门申报缴纳。 第十四条参保单位的名称、住所地、法定代表

10、人、银行帐号、职工工资总额等发生变化的，应当在发生变化的当月向市医疗保险经办机构如实申报，办理变更手续。 第三章统筹基金和个人帐户 第十五条用人单位和个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费构成城镇职工基本医疗保险基金。 城镇职工基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户基金，统筹基金和个人帐户基金应当分别核算、分开管理，不得相互挤占。 第十六条统筹基金的来源包括: (一)统筹地区全部参保的用人单位和个人缴费总额扣除计入个人帐户基金后的剩余部分; (二)社会捐助; (三)银行利息; (四)滞纳金; (五)财政补贴; (六)其它。 第十七条个人账户基金按照下列规定按月划入参保人员的医保个人账户中;其中，异地

11、安置的退休人员按月划入本人领取养老金的银行账户: (一)用人单位和职工参保的，职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费全部划入职工医保个人账户。 (二)用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费可以分年龄段按照不同比例按月划入职工医保个人账户，也可以提取用于建立普通门诊统筹基金。 在普通门诊统筹制度未建立前，用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费按照下列规定按月划入职工医保个人账户: 1、不满四十五周岁的，按照职工本人缴费基数的百分之一划入;四十五周岁以上的，按照职工本人缴费基数的百分之一点五划入。 2、享受基本医疗保险待遇的退休人员按照本地区上年度职工月平均工资的百分之四划入。 (三)灵活就业人员按照百

12、分之十的比例缴纳城镇职工基本医疗保险费的，在普通门诊统筹制度未建立前，按照本人缴费基数的百分之三点五划入医保个人账户。 灵活就业人员按照百分之六点五比例缴纳城镇职工基本医疗保险费的，不建立医保个人帐户。 第十八条医保个人帐户的本金和利息归个人所有，用于本人的医疗健康支出，不得挪作他用。 医保个人帐户按照银行同期居民活期存款利率计息。 第四章基本医疗保险待遇 第十九条用人单位和职工履行缴费义务后，职工个人从次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工不按时足额缴费的，职工个人不能享受基本医疗保险待遇，期间发生的职工医疗费用由用人单位比照基本医疗保险政策承担;用人单位和职工中断缴费的，用人单位应当按

13、照规定补缴，补缴期不享受基本医疗保险待遇。 灵活就业人员自缴费之月起，连续足额缴费满六个月后享受城镇职工基本医疗保险待遇。其中，失业人员在领取失业保险金期满后次月以灵活就业人员身份参加或者接续城镇职工基本医疗保险并足额缴费的，连续享受城镇职工基本医疗保险待遇。 灵活就业人员应当按月连续足额缴纳城镇职工基本医疗保险费用。连续中断缴费六个月以内续保的，补齐中断期间的基本医疗保险费用后即可恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇;城镇职工基本医疗保险缴费年限累计计算，中断期间发生的医疗费用，由灵活就业人员承担。连续中断缴费超过六个月续保的，续保后连续足额缴费六个月后，恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇;城镇职

14、工基本医疗保险缴费年限累计计算，中断期间发生的医疗费用，由灵活就业人员承担。 第二十条参保人员按照规定参加城镇职工基本医疗保险，退休时累计缴费年限男满二十五年、女满二十年的，可以享受退休人员基本医疗保险待遇。20xx年12月1日前国家承认的工龄或者基本养老保险缴费年限，视同缴纳城镇职工基本医疗保险费的年限。 参保人员办理退休手续时，累计缴费年限不足的，应当一次性缴费至规定年限。其中，因用人单位原因造成缴费年限不足的，由用人单位负责补齐;非用人单位原因造成的，由本人负责补齐。补缴费用均按照参保人员退休时上年度全省在岗职工平均工资的百分之六点五计算，所缴费用全部计入统筹基金。补缴期不享受基本医疗保

15、险待遇。 第二十一条参保人员应当持本人社会保障卡到本市定点医疗机构就医，可以享受基本医疗保险待遇。 第二十二条参保人员门诊就医及住院发生的医疗费用，属于城镇职工基本医疗保险范围内个人自付部分的，由其医保个人帐户支付，不足支付部分自理。 参保人员医保个人账户也可以用于在定点零售药店购买规定范围内的药品和医疗器械。 第二十三条参保人员住院时发生的属于城镇职工基本医疗保险范围内的医疗费用，由统筹基金支付。 在本市一级及以下、二级、三级医院住院的，统筹基金起付标准分别为二百元、四百元、六百元;同一自然年度内住院两次以上的，自第二次住院起统筹基金起付标准分别为每次一百元、二百元、三百元。统筹基金起付标准

16、以下的医疗费用由参保人员个人自付。 超过统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下部分，由统筹基金和个人共同承担。个人承担的比例分别为三级医院百分之十、二级医院百分之八、一级及以下医院百分之六;退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工，个人承担比例减半。统筹基金在一个自然年度内最高支付限额为五万元。 统筹基金起付标准和一个自然年度内最高支付限额由市人力资源和社会保障行政部门根据本市经济发展水平适时调整，报市政府批准后实施。 第二十四条城镇职工基本医疗保险用药分为甲类药品和乙类药品。 参保人员在住院时使用甲类目录药品所发生的费用按照城镇职工基本医疗保险的规定支付。 参保人员使用乙类目录药品及属于城镇

17、职工基本医疗保险支付范围内的诊疗项目、医疗设施服务所发生的费用，应当先由参保人员自付一定比例，余下部分再按照城镇职工基本医疗保险的规定支付。 参保人员使用乙类目录药品及属于城镇职工基本医疗保险支付范围内的诊疗项目、医疗设施服务所发生费用的自付比例，由市人力资源和社会保障行政部门确定。 第二十五条参保人员在本市市区范围以外的定点医疗机构急诊、抢救、留观并收治入院治疗的，所发生的医疗费用合并计算，按一次住院处理。 异地急诊、抢救、留观并收治入院治疗的，应当自入院起三日内(不含节假日)通知市医疗保险经办机构，否则所发生医疗费用统筹基金不予支付。 急诊、抢救、留观并收治入院治疗所发生的医疗费用先由患者

18、或者所在单位垫付，医疗终结后三十日内，由患者或者其近亲属至市医疗保险经办机构进行结算;在本市城镇职工基本医疗保险范围内的费用，先由个人自付百分之十，余下部分按本市三级医院住院标准结算。 第二十六条参保人员所患疾病在本市市区范围内最高级别定点医疗机构(含专科)难以确诊或者诊断已明确但无有效治疗手段的，经市医疗保险经办机构同意，可以转往异地医疗保险定点医疗机构住院治疗。 转往异地医院所发生的医疗费用先由患者或者所在单位垫付，医疗终结后三十日内，由患者或者其近亲属至市医疗保险经办机构结算;在本市基本医疗保险范围内的费用，先由个人自付百分之十，余下部分按本市三级医院住院标准结算。 未经市医疗保险经办机

19、构同意，擅自转往异地医院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。 第二十七条参保人员患有规定的病种，经本人申请门诊治疗的，由市医疗保险经办机构统一组织鉴定，一个自然年度内由参保人员选择一家定点医疗机构治疗。门诊医疗费用一个自然年度内按照一次住院处理，医疗费用超过统筹基金起付标准以上部分，由参保人员与定点医疗机构按照规定结算。 第二十八条参保人员因工作需要在本市市区范围以外连续工作一年以上的，可以申请城镇职工基本医疗保险异地就医待遇。 参保人员退休后长期在本市市区范围以外居住的，可以申请城镇职工基本医疗保险异地安置待遇。 第二十九条参保人员不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险待遇或者套取城镇职工基本医疗

20、保险基金的行为: (一)使用虚假身份证明或者虚构劳动关系参加城镇职工基本医疗保险; (二)与医院串通介绍不符合住院标准的参保人员住院; (三)将本人的社会保障卡转借他人使用; (四)伪造或者冒用他人的社会保障卡就医; (五)伪造、涂改医药费票据和医疗文书，虚报、冒领城镇职工基本医疗保险基金; (六)倒卖城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目单和医用材料; (七)在不同统筹地区重复参加基本医疗保险; (八)其他套取城镇职工基本医疗保险基金的行为。 第三十条参保单位不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险待遇或者套取城镇职工基本医疗保险基金的行为: (一)将不属于城镇职工基本医疗保险范围的人员

21、列入城镇职工基本医疗保险范围; (二)虚构劳动关系，为完全或者大部分丧失劳动能力的患病人员办理城镇职工基本医疗保险; (三)提供虚假材料，造成城镇职工基本医疗保险基金损失; (四)其他造成城镇职工基本医疗保险基金损失的行为。 第三十一条参保人员在下列情况下发生的医疗费用，统筹基金不予支付: (一)因工负伤的; (二)女职工生育的; (三)在境外就医的; (四)发生交通事故、医疗事故等应当由第三人负担的; (五)应当由公共卫生负担的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由统筹基金先行支付;统筹基金先行支付后，有权向第三人追偿。 第五章基本医疗保险服务机构的管理 第三

22、十二条城镇职工基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理。 定点医疗机构和零售药店按照合理布局、总量控制、择优选定、协议管理的原则，由市人力资源和社会保障行政部门根据本市医疗保险需求合理确定。 新设立的定点零售药店通过招标方式确定。具体办法由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生行政主管部门另行制定。 第三十三条本市市区范围内经卫生行政主管部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以及经军队主管部门批准、并在卫生行政主管部门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构，在本市开诊一年以上的，可以向市人力资源和社会保障行政部门申请城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格。 经确认符合条件并与市医疗保险经办

23、机构签订定点医疗服务协议后，方可从事城镇职工基本医疗保险服务。 第三十四条定点医疗机构被卫生行政主管部门吊销医疗机构执业许可证的，定点医疗服务协议自动终止。 定点医疗机构地址发生变更、出现分立、合并、委托经营或者被撤销、关闭等情形的，定点医疗服务协议自动终止。 定点医疗机构的名称、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位数或者医院等级等发生变化的，应当在卫生行政主管部门办理变更手续后三十日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到市人力资源和社会保障行政部门办理变更手续。 第三十五条定点医疗机构应当遵守下列规定: (一)设立专门的医疗保险管理部门和医疗保险窗口; (二)使用有统

24、一医疗保险标志的结算单; (三)实行挂号、诊疗、划价、记帐、交费、取药一条龙服务制度并提供医疗费用日清单查询服务; (四)执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准; (五)因病施治、合理检查、合理用药、合理收费; (六)实行医药分开核算，分别管理。 第三十六条定点医疗机构及其工作人员在提供城镇职工基本医疗服务过程中，不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险基金的行为: (一)将不符合享受城镇职工基本医疗保险待遇条件人员的医疗费用纳入城镇职工基本医疗保险基金支付范围; (二)将城镇职工基本医疗保险基金支付范围外的费用纳入城镇职工基本医疗保险基金支付范围; (三)违反临床诊

25、疗技术常规，将未经门诊检查或者不符合住院指征的病人收治住院; (四)违反临床诊疗技术常规，将应当一次连续住院治疗过程分解为两次或者多次住院; (五)采用虚假宣传，或者通过承诺减免应当由个人支付的医疗费用、提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院; (六)违反卫生行政主管部门制定的住院病人管理规定，已经办理了住院手续但允许病人不住院接受治疗; (七)伪造医学文书; (八)虚报医疗费用; (九)与患者串通冒名住院; (十)医嘱与实际检查、治疗情况以及检查、治疗情况与病情不符; (十一)违反计划生育或者物价管理规定; (十二)其他骗取或者套取城镇职工基本医疗保险基金的行为。 第三十七条零售药店与市医

26、疗保险经办机构签订定点医疗服务协议后，方可从事城镇职工基本医疗保险服务。 定点零售药店在定点医疗服务协议期间，未发生本办法第三十九条规定行为的，定点医疗服务协议期满后，可以续签。 第三十八条定点零售药店应当配备专(兼)职管理人员并保证城镇职工基本医疗保险用药的品种和质量，合理控制药品服务成本，方便参保人员购药。 第三十九条定点零售药店及其工作人员在提供城镇职工基本医疗服务过程中，不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险基金的行为: (一)不按处方规定配(售)药品; (二)将不属于医保个人账户支付范围内的商品换为属于医保个人账户支付范围内的药品和医疗器械进行销售; (三)为参保人员提供个人帐户变现服务

27、; (四)其他套取城镇职工基本医疗保险基金的行为。 第四十条市医疗保险经办机构应当定期向社会公布获得定点资格的医疗机构和零售药店名单。 定点医疗机构和零售药店应当悬挂统一格式的定点标牌。 第六章基本医疗保险基金的管理和监督 第四十一条城镇职工基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。 第四十二条城镇职工基本医疗保险基金日常收支由市医疗保险经办机构负责管理。市医疗保险经办机构与定点医疗机构本着“以收定支、收支平衡”的原则，进行医疗费用结算;不足时，市政府予以补贴。 第四十三条基本医疗保险基金实行预决算制度和社会保险基金财务会计制度。 市医疗保

28、险经办机构应当建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超常支出时，市医疗保险经办机构应当认真分析原因，提出防范措施，并及时向市人力资源和社会保障行政部门和市政府报告。 第四十四条当年筹集的城镇职工基本医疗保险基金，按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。 第四十五条市人力资源和社会保障行政部门和财政部门负责对城镇职工基本医疗保险基金的监督，市审计部门负责对医疗保险经办机构和定点医疗机构的城镇职工基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。 依法设立的社会保险基金监

29、督委员会依法对城镇职工基本医疗保险基金实施社会监督。 市医疗保险经办机构应当定期向社会公布城镇职工基本医疗保险费征收及统筹基金使用情况。 第七章法律责任 第四十六条用人单位未按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费的，由医疗保险经办机构依法责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的，由市人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。 第四十七条定点医疗机构及其工作人员违反本办法第三十六条规定的，由市人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的城镇职工基本医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，解除定点医疗机构医疗保险服务协议;对直接负责的主管人员

30、和其他直接责任人员给予行政降级、撤职处分，并处以一千元的罚款;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 被取消定点医疗机构资格的，市人力资源和社会保障行政部门两年之内不再受理该单位定点医疗机构资格申请。 第四十八条定点零售药店及其工作人员违反本办法第三十九条规定的，由市人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的城镇职工基本医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，解除定点零售药店医疗保险服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 被取消定点零售药店资格的，两年之内不得参与新设立定点零售药店的投标活动。 第四十九条参保单位违反本办法第三十条规定的，市医疗保险经办机构终止该参保人员基本医疗保险关系;由市人力资源和社会保障行政部门责令其退回骗取的城镇职工基本医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处以五百元以上一千元以下的罚款。 第五十条参保人员违反本办法第二十九条规定，骗取城镇职工基本医疗保险待遇的，市医疗保险经办机构应当责令退回骗取的城镇职工基本医疗保险基金，并由市人力资源和社会保障行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，同时视情节轻重暂停该参保人员十二个月以上二十四个月以下的城