首诊科室与首诊医生负责制度.docx

1、首诊科室与首诊医生负责制度首诊三级三讨论 会诊手术要分级查对病历要交接抢救技术要用血患者身份识别管理制度首诊科室与首诊医生负责制度1、首诊科室是指经预检护士或挂号人员分诊后，第一个接诊病员的科室，实行首诊负责制，是为了杜绝各科室互相推诿病员。首诊科医师应从病号的利益出发，积极主动为病员解除病痛，不得推诿。2、医院应安排临床经验丰富的护士担任分诊工作，遇有疑难病员可请医师协助。如出现明显分诊错误，首诊科室医师可及时与预检护士协商，酌情更改其他科室。3、首诊医师接诊病员时，应详细询问病史，认真检查，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。4、首诊医师如怀疑病员患有其他科疾病，

2、应先请示科内上级医师后，再决定请有关科室会诊。会诊后不需转科的病员，仍由首诊科室负责治疗。如会诊已明确为他科疾病，应邀会诊科室不得以任何理由推诿病员。5、为避免病员往返于科室间会诊，首诊科室医师可针对病情酌情给予一次性处理。三级医师查房制度1、医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。2、科主任负责全科的医疗、教学、科研等项工作。每周必须查房1-2次，出专科门诊1-2次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。3、主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成

3、医疗任务。每日查房1-2次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。对于新入院的病人，必须在48小时内做出诊断及治疗方案。根据本科的实际，每周可安排出专科门诊1-2次。4、住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病人至少查房2次。及时查看新入院及危重病人，做好病情记录，对于新入院病人，必须在24小时内完成住院病历及各项检查，做出初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。8小时以内主任医师每周2次主治医生每日1次住院医师每日早晚查房，新入院患者，住院医师8小时主治医师48小时主任医师72小时疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通

4、知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医教科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。1疑难病例2入院三天内未能明确诊断3治疗疗效不佳4病情严重等会 诊 制 度一、凡遇疑难病例，及时申请会诊。二、会诊形式及组织方法：1、急诊会诊：被邀请人员接到会诊通知后，必须立即前往会诊科室，如遇值班人员不能解决会诊问题时，值班医师立即转请上级医师。10分钟内2、科内会诊：由经治医师或主治医师提出。由科主任召集本科有关人员参加。3、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主治医师以上签字。送会诊单时注明送到时间，应邀医师应于24小时

5、内完成，并写会诊记录，注明完成会诊时间。48小时p23应该为24小时内p734、院内会诊：由科主任提出，经医教科同意。由提出会诊科室将会诊时间、地点通知有关人员。会诊时申请科主任主持，医教科派人参加。5、院外会诊：（1）本院一时不能诊治的疑难病例，需要请院外会诊时由科主任提出，经医教科同意，并与有关医院联系，确定会诊时间，由申请科室派人乘车前往邀请，并负责交纳会诊费用。（2）外院邀请本院会诊者，必须经医教科批准，科主任指派主治医师以上人员前往会诊，到外地会诊如超过两天，返院后还须报告医教科。（3）夜间需外院会诊或外院请本院会诊时，由行政值班负责，第二天通知医教科。（4）其他规定按照泰兴市人民医

6、院医师外出会诊管理规定执行。三、科内、院内、院外集体会诊：经诊医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中要详细检查，明确提出会诊意见，主持人做小结，认真组织实施。四、几项具体规定：1、各科室要严格掌握会诊指征，所有非急诊会诊病例均应有各科室主任查房时提出会诊建议。2、非急诊病例不准出急诊方式申请会诊。3、值班住院医师遇有需急会诊病人，首先应请本科室上级医师，而后由上级医师提出是否请他科会诊。4、住院医师及进修医师不能单独参加会诊。五、属于一般需要专科检查和处理者，由主管医师填写专科诊治申请单到门诊找有关科室进行诊治，不属会诊范畴。危重病人抢救制度1、抢救工作应由主治医师和护士长组织

7、，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真分工协作。2、抢救工作中遇诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。4、各种急救药物的安培输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。五定定数量定时间定人员管理定期消毒灭菌定期检查维修6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医教科或总值班，并填写病危通知单一式二份，分别交病人家属和医教科。7、危重病人抢救结果，

8、应电话报医教科和科主任。手术分级管理制度为确保手术安全及手术质量，在强化三基训练的基础上进一步明确各级专业技术人员的手术范围，对手术分级管理做如下规定：一、医师分级：（一）住院医师：（1）低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。（二）主治医师：（1）低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。（2）高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（三）副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，

9、或博士后从事临床工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（四）主任医师。二、手术分类：（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。三、各级各类专业技术人员手术范围： (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。 (三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级

10、医师指导下，逐步开展乙类手术。 (四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。 (五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。 (六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。 (七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术批准权限：(一)正常手术（1）甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见

11、后报医教科，由业务副院长审批。（2）乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教科备案。（3）丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。（4）丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。（5）开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(二)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人（2）各种原因导致毁容或

12、致残的。（3）可能引起司法纠纷的。（4）同一病人24小时内需再次手术的。（5）高风险手术。（6）外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。（7）人体器官移植手术。（8）虽已广泛应用于临床但在本院属首次开展的手术（9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术（10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的 以上手术，须科内讨论，科主任签字报医教科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班

13、汇报，不得延误抢救时机。手术分级制度中主任医师权限一类指：特大手术、疑难手术、新型手术、部分大型手术。副主任医师权限二类指：大型手术主治医师权限三类指：中型手术、内窥镜检查及治疗住院医师权限四类指：小型手术、门诊手术等。术前讨论制度1、凡须施行手术的病人，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断（特殊情况例外）。2、大、中型手术前须认真讨论，对于大手术、疑难及新开展的手术，术前需邀请麻醉科、手术室及有关科室、有关人员参加，共同研究，制订手术方案，以确保安全、顺利地进行手术。3、讨论由科主任主持。住院医师报告病历，提出诊断与鉴别诊断、手术指征、术前准备工作等情况。主治医师可进行补充。4、讨论中，手术

14、医师提出手术方案，术中可能出现的并发症及相应的预防、处理措施，以及术后处理要点。5、大、中型手术须由科主任或主任医师作出决定。6、对于外宾、厅级以上干部需手术以及新开展的手术，必须报主管副院长、医教科审批。7、住院医师将讨论情况及时记入病历。死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例（有医疗纠纷的）应及时24小时内组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后（报告发出后一周内）进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例讨论必须明确以下问题：（1）

15、死亡原因。（2）诊断是否正确。（3）治疗护理是否恰当及时。（4）从中汲取哪些经验教训。（5）今后的努力方向。分级护理制度分级护理：是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别，分成一、二、三级护理及特别护理，并作出标记。（一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理可不设标记）。特级护理病情依据：1、病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人。2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。3、各种严重外伤和大面积烧伤患者。4、某些严重的内科疾患及精神障碍者

16、。5、入住各类ICU的患者。护理要求：1、除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。严密观察病情，备齐急救药品、器械，随时准备抢救。2、制定护理计划，有完整的特别护理记录，根据病情随时严密观察病人的生命体征，详细记录患者的病情变化，准确记录24小时出入量。3、认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。一级护理病情依据：1、病重、病危、各种大手术后有需要严格卧床休息，生活不能自理者。2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝功能衰竭，休克，极度衰竭。3、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴儿、晚期癌症化疗期。护理要求：1、 随时观察病情变化，根据病情，定期测量

17、体温、脉搏、呼吸、血压。2、 加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。3、 定时巡视病房，随时做好各种应急准备。4、 观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。5、 观察患者情绪上的变化，做好心理护理。6、 每三十分钟巡视一次。二级护理病情依据：1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引，卧石膏床等生活不能自理者。2、年老体弱后慢性病不宜过多活动者。3、一般手术后或轻型先兆子痫等。护理要求：1、 定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。2、 协助、督促、指导患者进行生活护理。3、 按要求做好一般护理记录单的书写。4、 每一至两小时巡视一次。三

18、级护理病情依据：1、轻症，一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。2、各种疾病后恢复期或即将出院的病人。3、可以下床活动，生活可以自理者。护理要求1、按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。2、定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。3、进行健康教育及康复指导。查 对 制 度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查，服药注射处置前查，服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。用时明亮度3、清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、

19、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。二、手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效

20、期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类

21、、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂药。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量时间、皮肤。2、低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，同时检查体表、体内有无异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量。取针时，检查针数和有无断针。九、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室（

22、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检查时，查对科别、床号、性名、姓别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科工作的查对制度。病历书写基本规范与管理制度入院记录24小时首次病程录8小时病危每天至少1次病重2天记录一次病情稳定3天记录一次主治医师首次查房记录48小时内完成抢救记录6小时内，术后首次病程记录及时完成出院记录 出院后24小时内 死亡记录 死亡后24小时内一、一般要求：1、病历记录一律用钢笔、蓝黑墨水书写。2、按规定格式书写。3、书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出，主次分明。4、语言简炼

23、、准确，记录必须用医学术语。5、字体端正，标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。6、不得随意涂改或剪贴。若上级医师批改要签名以示负责，一页批改三处以上需重写。7、每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方（无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名）。8、各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年_月_日顺序，时间统一以24小时计算，用阿拉伯数字书写，如1992-02-51，13：15。每页首均填写病人姓名，住院号，页数，再次住院病人填写原住院号。9、病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版（ICD-

24、9）所订为准，不得随意使用简称，如无正式译的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。二、病案完成时间的要求：1、住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。2、转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。3、手术前小结最迟在术前一日完成；手术记录于手术后当班或8小时内完成；手术后当天病程记录在手术后即刻完成。4、死亡记录于死亡后即时内完成。死亡后24小时内5、出院记录出院时完成。出院后24小时内6、病案首页与出院记录同时完成。三、具体要求：1、门诊病历书写要求：（1）要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄

25、、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。（3）每次诊察，应填写日期，急诊应加填时间。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（7）门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。2、

26、住院病历书写要求：（1）新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项。主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签名。（2）使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。（3）住院病历由实习生书写，经住院医生审查签名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录（新毕业医师在见习期内完成十份住院病历，由科主任审核后方可转入写入院记录），主治医师应审查修正并签名。（4）再次入院者应写再次入院病历。（5）病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。（6）病程

27、记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人23天记一次，重危病人和骤然恶化病员应随时记录，由经治医师负责记载（如实习医师书写时，经治医师应修改并签名），主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。（7）科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊的记录并签名。（8）手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细填入病程记录内或另附手术记录单。（9）凡移交病员均由交班医师做好交班小结，填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录

28、。（10）凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。（11）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。（12）出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。四、病历管理1、医院必须建立病

29、案室，负责全院病案的收集、整理和保管工作。2、凡住院病案，无论住院时间长短，均按住院病案管理。原则上永久保存，不得任意取消和销毁。3、住院病人应有完整病案，病人出院（含死亡）时，病房的医护人员应按规定格式当日填好住院卡，病人的病案由住院医师填写整理好，经主治医师、副主任医师按病历书写规范的要求填写整理好，经主治医师、副主任医师或主任医师检查签阅后，在规定的时间内交病案室回收归档，并进行登记签收手续，任何人不得扣压。不按时归档病历或发生病案遗失按有关规定处理。4、对回收的病案，病案室应进行整理、检查、装订、登记、分类、建立各种索引，并按号排列上架存档。5、病历回收后，如需补写病案内容及张贴各种检

30、查单时，一律在病案室进行。6、借阅病案均须办理借阅手续，并在规定时间内归还。任何人均不得擅自从病区或病案室取走病案。对借用的病案应妥善保管和爱护，不得在病案上标注、涂改、污损、拆散、转借和丢失。7、住院病历一般不予借到院外，如因特殊情况，可持有关证明经医教科批准方能查阅。需摘录内容经病案室工作人员核对，加盖病历复印专用章方为有效。交接班制度一、医师值班与交接班1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。2、值班医师在下班前15分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3、各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿。并做好交班

31、工作，值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处置。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未休息，根据情况给予适当补休。8、每日清晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。二、医技科室人员值班与交接班1、各医技科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。2、值班人员每日在下班前十分钟到科室，接受需交办的医疗工作。3、 各医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做记录，扼要记入值班日记。4、负责各项临时性医技工作。5、值班人员夜间必须在值班室留宿。不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往