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1、外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之 20肿瘤肿瘤的的概论癌变机制肿瘤的临床病理肿瘤的诊断肿瘤的治疗肿瘤的预防一、概论（一）概念与分类1.定义：肿瘤是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止生长，不受生理调节。2.分类类别名称良性肿瘤.瘤（如脂肪瘤）恶性肿瘤源于上皮组织癌源于间叶组织肉瘤胚胎性肿瘤母细胞瘤某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”如：1.恶性淋巴瘤；2.精原细胞瘤；3.白血病;4.霍奇金病。3.命名命名依据举例根据其组织及器官来源部位乳腺癌、肺癌、结肠癌、股骨肉瘤等根据不同细胞形态肺鳞状细胞癌与肺腺

2、癌，子宫颈鳞状细胞癌与子宫颈腺角化癌，胃腺癌与胃类癌等根据细胞分化程度分为高分化、中分化及低（未）分化癌，如胃高分化腺癌、肺未分化癌等4.其他情况定义举例交界性肿瘤形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，多次复发有的可出现转移，从生物学行为上显示良性与恶性之间的类型包膜不完整的纤维瘤、黏膜乳头状瘤等良性肿瘤恶性行为肿瘤虽为良性，但由于部位与器官特性可导致恶性后果，显示生物学行为恶性的肿瘤如：颅内良性肿瘤伴颅内高压；肾上腺髓质肿瘤伴恶性高血压；胰岛素瘤伴低血糖（二）病因病因来源可分为环境因素与机体因素，80%的恶性肿瘤发生与环境因素有关1.环境因素化学因素物理因素生物因素化学因素已确认为人类

3、致癌物的化合物化合物诱发肿瘤部位化合物诱发肿瘤部位工业性接触 石棉胸、腹膜（或）萘胺膀胱石棉加吸烟肺、胸、腹膜联苯胺（4,4-二氨基联苯）膀胱苯骨髓4-氨基-及4-硝基联苯膀胱芥子气呼吸系统双-（氯甲基）醚肺药物性接触 双-（2-氯乙基）-硫化物呼吸道N，N双一（2氯乙基）一2萘胺膀胱氯乙烯肝间充质己烯雌酚阴道烟垢、沥青、油类皮肤、肺嗜好品 铬化合物肺纸烟烟雾肺、泌尿道、胰腺镍化合物肺、鼻窦槟榔、嚼烟颊黏膜物理因素物理因素相关肿瘤X线防护不当皮肤癌、白血病吸入放射污染粉尘骨肉瘤、甲状腺肿瘤紫外线皮肤癌石棉纤维肺癌滑石粉胃癌烧伤深瘢痕的存在容易癌变生物因素生物因素相关肿瘤EBV鼻咽癌、伯基特淋巴

4、瘤单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒宫颈癌C型RNA病毒白血病、霍奇金病乙肝病毒肝癌HP胃癌续表生物因素相关肿瘤日本血吸虫大肠癌华枝睾吸虫肝癌埃及血吸虫膀胱癌2.机体因素因素原因对应肿瘤遗传因素癌症具有遗传倾向，即遗传易感性结肠息肉综合征、乳腺癌、胃癌；常有家族史的：食管癌、肝癌、鼻咽癌内分泌因素激素在特定条件下可刺激肿瘤生长雌激素和催乳素与乳癌；雌激素与子宫内膜癌；生长激素可以刺激癌的发展免疫因素先天或后天免疫缺陷者导致免疫监视功能下降艾滋病病人、丙种球蛋白缺乏症患者、器官移植长期使用免疫抑制剂的病人二、癌变机制（一）化学致癌1.突变学说：癌变是致癌物引起细胞突变的结果。2.癌渐成性机制学说：肿瘤仅仅

5、是与分化过程基本原理相似的一个异常分化。（二）病毒致癌核糖核酸（RNA）肿瘤病毒：逆转录过程中癌变；脱氧核糖核酸（DNA）肿瘤病毒：使细胞的分裂和增殖失去控制。三、肿瘤的临床病理（一）良恶性肿瘤区别良性肿瘤恶性肿瘤分化分化好，异型性小分化差，异型性大镜下无或少核分裂像多见核分裂像生长缓慢较快生长方式膨胀性或外生性生长，有包膜，分界清楚浸润性或外生性生长，无包膜，边界不清区分他们的关键是异型性的大小！续表 良性肿瘤恶性肿瘤继发很少发生坏死、出血常发生坏死、出血、溃疡转移不转移常转移复发切除后很少复发手术切除后较多复发影响较小较大附：恶性肿瘤的生长发作过程分为癌前期、原位癌及浸润癌3个阶段。癌前期

6、为上皮增生明显，伴有不典型增生。问题：几个名称解释1.癌前病变2.非典型增生3.上皮内瘤变癌前病变：具有明显癌变危险（恶变潜能）的疾病及良性病变、不及时治愈可转变为癌。粘膜白色病变；慢性宫颈炎伴宫颈糜烂纤维囊性乳腺病（囊性增生症）结肠、直肠息肉（家族性，绒毛性）慢性萎缩性胃炎及胃溃疡慢性溃疡性结肠炎；慢性皮肤溃疡-鳞癌肝硬化注意：与非典型增生关系，非典型增生是癌前病变的形态学改变“癌前病变”最确切的概念是A.癌肿的早期阶段B.良性肿瘤发生了癌变C.一种恶性病变，不可逆转D.有癌变潜在可能的良性病变，有可能逆转E.有癌变潜在可能的良性病变，但必然会发展为癌肿正确答案D非典型增生、上皮内瘤变、原位

7、癌非典型增生细胞增生并出现异型性（核分裂增多但多呈正常核分裂象。细胞排列紊乱），但不足以诊断为肿瘤，增生未累及上皮全层（累及全层者为原位癌）上皮内瘤变在肿瘤发生浸润之前，相关的上皮细胞已具有了部分或全部恶性肿瘤细胞的特征，具有恶性肿瘤特征的细胞仅限于表皮或腺管内而未穿透基底膜向深部或周围组织浸润，处于此阶段的上皮变化原位癌癌变限于上皮层内（未突破基底膜）的早期癌附：早期癌：癌浸润仅限于黏膜及黏膜下层者轻度、中度不典型增生分别称为上皮内瘤变、级（二）肿瘤转移方式直接蔓延如：晚期宫颈癌向前蔓延达膀胱，向后可至直肠淋巴道上皮源性恶性肿瘤最常见，多为局域可“跳跃性”种植转移为肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔

8、脏器内的转移最多见为胃癌种植到双侧卵巢，为Krukenberg瘤血行转移肉瘤最常见的转移方式同血液循一致腹内肿瘤经门V转移到肝脏（次常见）侵入体循环（绒毛膜癌）转移到肺（最常见）侵入肺静脉的瘤细胞经左心入主动脉随动脉系统而致全身播散到骨、脑经椎旁静脉系统进行转移（乳癌、甲状腺癌、前列腺癌）关于淋巴道转移左锁骨上窝淋巴结肿大多为腹腔脏器癌肿（胃癌、肝癌、结肠癌等）转移右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿（肺癌、食管癌等）转移颈部淋巴结鼻咽癌易转移到腋下淋巴结肿大乳腺癌（三）良恶性肿瘤临床表现特点1.良性肿瘤多无明显全身症状，局部可有肿块，多表现局部压迫症状，少数出现疼痛、溃疡、出血与梗阻等症状。

9、2.恶性肿瘤有如下临床特征：（1）浅表者可见肿块。（2）疼痛：肿块的浸润性生长、膨胀、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫所致。（3）溃疡：肿瘤生长迅速，血供不足溃疡，常呈菜花状。（4）出血：肿瘤位置出血方式体外相交通的肿瘤发生溃破、血管破裂排出体外上消化道者呕血或黑便下消化道者血便或黏液血便胆道与泌尿道者血便和血尿，常伴局部绞痛肺癌咯血或血痰子宫颈癌血性白带或阴道出血肝癌破裂腹腔内出血（5）梗阻胰头癌、胆管癌可合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。（6）转移的症状区域淋巴结肿大，相应部位静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张。骨转移可有疼痛，甚至发生病理性

10、骨折。肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水。注：肿瘤早期无特异症状，晚期可出现恶液质四、肿瘤的诊断诊断方法：结合病史与体检及各种检查的综合判定是当前早期诊断的有效方法。（一）病史年龄儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤；癌多发生于中年以上，但青年人癌症往往发展迅速。（一）病史病程良性者病程较长，恶性者较短。但良性伴出血或感染时可突然增大，伴恶变时可迅速增大。老年：发展相对缓慢。儿童：发展迅速，如神经/肾/肝母细胞瘤低度恶性肿瘤发展较慢：如基底细胞癌，甲状腺乳头状癌等。（一）病史个人史和过去史1）家族多发史或遗传史：如胃癌、大肠癌、食管癌、乳癌、鼻咽癌等，2）个人史中，行为与环境

11、相关的情况，如吸烟、长期饮酒、饮食习惯或职业因素有关的接触与暴露史。3）淋巴造血系统恶性肿瘤：周期性发热或原因不明的较长时间低热史。（二）体格检查（1）全身体检：应注意肿瘤转移多见部位的淋巴结。（2）腹内肿瘤要做直肠指诊。（3）局部检查：肿瘤的部位、肿瘤的形状及区域淋巴结或转移灶的检查（三）肿瘤标记物尿Bence-Jones蛋白多发性骨髓瘤碱性磷酸酶AKP肝癌、骨肉瘤、阻塞性黄疸乳酸脱氢酶肝癌、恶性淋巴瘤-酸性糖蛋白肺癌癌胚抗原CEA结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌甲胎蛋白AFP原发性肝癌、生殖性胚胎源性肿瘤；恶性淋巴瘤、活动性肝病CA199胰腺癌CA125卵巢癌【例题】A.碱性磷酸酶B.癌胚抗原C.

12、乳酸脱氢酶D.-酸性糖蛋白E.甲胎蛋白1.恶性淋巴瘤增高的是 正确答案C2.肺癌增高的是 正确答案D3.结肠癌增高的是 正确答案B4.骨肉瘤增高的是正确答案A5.恶性畸胎瘤增高的是 正确答案E（四）影像学检查（1）X线检查1）透视与平片：肺肿瘤、骨肿瘤：可见特定的阴影钼靶X线：可检查乳腺及软组织肿瘤2）造影检查方法意义应用对比剂（钡剂灌肠）看是否充盈缺损、组织破坏、有无狭窄等，分析肿瘤的位置、性质与癌变范围器官造影（静脉下注入碘剂）可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态血管造影可显示患瘤器官或肿瘤的血管图像以帮助诊断空气造影对脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤，以空气对比3）特殊X线显影术硒静

13、电X线（干板摄影）和钼靶X线球管的摄影，应用于：软组织及乳腺组织，对不同软组织显示不同对比的影像、图像清晰。（2）电子计算机断层扫描（CT）适用于：颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结。（3）超声显像主要用于各种实质性脏器，可引导穿刺活检。（4）放射性核素显像（ECT）适用情况：甲状腺、肝、脑、骨肿瘤，骨肿瘤诊断阳性率较高，胃肠道阳性率低。正电子发射型计算机断层（PET）适用于：脑肿瘤、结肠癌、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌。CT-PET具有定位、定性诊断结合的功能。（5）磁共振成像（MRI）最适用的情况：神经系统软组织（五）内镜检查：空腔脏器（六）病理形态学检查是目前确定肿瘤的最直接

14、、最可靠的依据，包括体液自然脱落细胞；黏膜细胞；细针穿刺涂片或超声波导向穿刺涂片。（七）恶性肿瘤的分期（TNM）五、肿瘤的治疗（一）治疗原则（治疗原发灶及转移灶）期手术治疗为主；期局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗；期综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。（二）手术治疗手术切除恶性肿瘤，是最有效的治疗方法。术式方法举例根治手术原发癌所在器官的部分或全部一定范围正常组织区域淋巴结切除乳癌根治（全乳腺腋下、锁骨下淋巴结胸大/小肌附近组织）扩大根治原根治范围基础上再适当切除附近器官和淋巴结乳腺癌根治术基础上扩大，包括内乳淋巴

15、区淋巴结清扫对症/姑息手术解除或缓解症状的手术晚期胃癌伴幽门梗阻行胃空肠吻合术。肠癌伴肠梗阻行肠造口术其他激光、冷冻、腔镜下手术-（三）化疗药物分类细胞毒素类药物（烷化剂）如环磷酰胺（骨髓抑制）、氮芥抗代谢类药如5氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷抗生素类如丝裂霉素、阿霉素（常引起心脏毒性）、争光霉素、更生霉素等生物碱类长春新碱（常引起周围神经炎）激素类他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚给药方式：1.全身性用药：一般是静脉点滴或注射、口服、肌内注射等。2.肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内灌注或局部灌流：可增高药物在肿瘤局部的浓度。3.介入治疗：经动脉定位插管或栓塞加化疗。关于静脉给药的剂量与时间：

16、1.大剂量冲击：治疗量大，间隔时间长（如34周1次），毒性较显著。2.中剂量间断治疗：为目前较常用者，每周12次，45周为一疗程。3.小剂量维持每日或隔日1次。（四）放疗1.光子类：包括深度X线、线、各种放射性核素等。2.粒子类：包括粒子加速器（电子束、中子束等），应用方法有外照射与内照射两种。3.肿瘤对放射线的敏感性（附表）放射治疗高度敏感淋巴造血系统肿瘤、多发性骨髓瘤、性腺肿瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤中度敏感鳞癌低度敏感腺癌、骨肉瘤等副反应抑制骨髓，白细胞减少，血小板减少；皮肤粘膜改变及胃肠道反应等（五）生物治疗生物治疗包括免疫治疗与基因治疗两大类。免疫治疗：如接种卡介苗、麻疹疫苗等刺激人

17、体产生主动免疫。还可用转移因子、干扰素等。基因治疗：肿瘤疫苗等，大部分处于临床及实验研究阶段。（六）中医中药治疗用于手术或放疗不能治愈的病例。减轻不良反应，减轻肿瘤病人的痛苦，提高生存质量。配合化疗、放疗或手术后治疗。（七）综合疗法要根据肿瘤的性质和发展程度，选用最有效的疗法。六、肿瘤的预防1.流行病学癌症1/3可预防，1/3可治愈，1/3可改善症状。2.癌症的三级预防：分级别称目的级预防病因预防消除或减少可能致癌的因素，降低发病率级预防早期发现与治疗提高生存率，降低死亡率级预防诊治后的康复提高生存质量，减轻痛苦，延长生命【例题】与肝细胞癌发生密切相关的因素不包括A.食物中黄曲霉素污染B.病毒

18、性肝炎C.肝硬化D.食物中亚硝酸盐污染E.炎性肠道疾病正确答案E【例题】下述关于恶性肿瘤的病因中不正确的是A.烧伤深瘢痕长期存在易癌变B.致癌病毒主要是指DNA肿瘤病毒C.吸入放射性粉尘可致骨肉瘤和甲状腺肿瘤等D.相当数量的肝癌、食管癌、鼻咽癌患者有家族史，说明遗传因素是不容忽视的致癌因素之一E.先天或后天免疫缺陷患者易发生恶性肿瘤正确答案B【例题】关于肿瘤的分类哪项不正确A.良性肿瘤一般称之为瘤B.精原细胞瘤属于恶性肿瘤C.胚胎性肿瘤属于母细胞瘤，为恶性肿瘤D.来源于间叶组织的恶性肿瘤称之为肉瘤E.凡呈浸润性生长的肿瘤均为恶性肿瘤正确答案E【例题】有关交界性或临界性肿瘤的病理特征正确的是A.

19、多起源于两种组织的混合肿瘤B.多生长在两个脏器之间C.包膜完整，但分化不良D.肿瘤形态属良性，常浸润性生长，切除后易复发E.有时可发生远处转移正确答案D【例题】有关转移瘤的特点错误的是A.多保持原发肿瘤的特征B.转移瘤的生长速度较原发肿瘤慢C.多保持着来源细胞的某些功能D.转移瘤多呈球形，界限较清晰E.转移瘤存在着相对的器官选择性正确答案B【例题】提高肿瘤治愈率的关键在于A.化学治疗B.早期治疗C.手术治疗D.免疫治疗E.放射治疗正确答案B【例题】下列哪种恶性肿瘤可单独应用化疗治愈A.乳腺癌B.绒毛膜上皮癌C.何杰金氏病D.肾母细胞瘤E.颗粒细胞白血病正确答案B【例题】A.紫外线B.黄曲霉素、

20、植物苏铁素、乙肝病毒C.EB病毒D.血吸虫E.单纯疱疹型病毒1.与人类皮肤癌有关的是正确答案A2.与肝癌有关的是正确答案B3.与鼻咽癌有关的是 正确答案C【例题】A.血行转移B.直接蔓延C.淋巴转移D.种植转移E.胃肠道管腔内转移1.直肠癌转移到肝正确答案A2.胃癌转移到盆腔正确答案D【例题】男性，58岁，上腹餐后轻度疼痛半年，X线钡餐检查发现胃窦部有一直径为1.5cm大小龛影，局部胃壁略僵硬。化验：血红蛋白9g/dl，白细胞5109/L，A/G3。1.需要首先进行的检查是A.电子计算机X线断层扫描B.选择性血管造影C.纤维胃镜D.超声引导下穿刺E.核素肝扫描正确答案C2.需要进行的免疫学诊断是A.CEAB.PSAC.AFPD.白细胞黏附抑制实验E.皮肤迟缓反应实验正确答案A3.当上述诊断方法均不能进行时，应考虑A.密切观察其发展B.立即进行放射治疗C.立即进行化学治疗D.手术探查E.中西医结合治疗正确答案D