最新十八项医疗质量安全核心制度.docx

1、最新十八项医疗质量安全核心制度 十八项医疗质量安全核心制度一、首诊负责制度首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝患者诊治，做到热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，严禁在患者及家属面前争执、推诿。（一）门诊首诊负责制度1门诊患者经分诊到相关科室就诊，首诊医师应详细询问病史，完成病历记录和体格检查，精心诊治。如经检查后判断患者病情属他科疾患，应耐心解释，介绍患者到他科就诊。2如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查。及时请上级医师指导，必要时邀请他科会诊。3首诊医师邀请他科会诊时，被邀

2、请医师应及时会诊，做好病历记录，协助首诊医师进行诊治。4病情涉及到两个科室以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住，如有争议则由双方的上级医师商定，在确定接受科室前，由首诊医师对患者全面负责。（二）急诊首诊负责制度1患者经分诊到相关诊室就诊（危重患者按绿色通道制度执行)，各科不得以任何理由推诿患者（尤其在对分诊有疑义时）。护士分诊时应了解患者的基本情况，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、吸痰、监护等）。2首诊医师检查患者后，判断确实为他科疾患，应书写病历，做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，同时提请有关科室会

3、诊或诊治。如患者转科，应与接受科室当面交接患者后方可离开。在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。3凡遇到不能明确的诊断或治疗上有困难的患者，首诊医师首先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。4如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师或科主任会诊。如仍不一致时，正常工作时间由医务处协调或指定，夜间或节假日由医疗总值班协调，必要时请示分管院长。5凡涉及多科室的危重患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及

4、时记录。首诊科室在抢救过程中起主要协调作用。6确需转院者，必须经科主任同意后方可转院。患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，转院前必须履行知情同意签字手续。二、三级医师查房制度1建立三级医师查房体系，实行（副）主任医师（或科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2（副）主任医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师查房每周至少1次；副主任医师查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可随时请主治医师、（副）主任医师或科主任查房。4对新入院

5、患者，住院医师应在入院30分钟内查看患者，急症病人需立即处置。主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，（副）主任医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6查房内容：(1)住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、诊断不明、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，核查当天医嘱执行情况，主动了

6、解患者病情变化及需求。(2)主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与分析，听取住院医师意见，倾听患者的陈述，检查病历，了解患者病情变化并征求对医疗、护理等的意见，核查医嘱执行情况及治疗效果。(3)（副）主任医师查房，重点解决疑难病例；听取主管医师的汇报，审查新入院、危重患者的诊断、诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历。具备条件的科室积极开展外语查房、教学工作等。三、会诊制度1门诊会诊：（1）首诊医师应在以下情形请他科医师对患者进行会诊：首诊为住院医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病

7、，先请本科主治医师职称及以上医师会诊，考虑有非本专科疾病，请其他科会诊。首诊为主治医师职称及以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑患者有非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科主治及以上职称医师会诊。首诊为住院或主治医师时，考虑本科疑难或复杂疾病，需请本科高级职称医师会诊。（2）会诊前，首诊医师应做好以下工作：规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的。做必要的辅助检查。向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的目的和程序，取得理解与配合。患者的流转：A. 患者一般状态较好，可自行前往他科会诊。B. 患者一般状态差，应先联系好会诊医师，由导诊员护送。C. 患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科

8、，做好交接手续。D. 患者为急危重患者，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。（3）会诊医师应做好以下工作：详细询问病史，认真体检，提请必要的辅助检查，综合分析，明确诊断，予以治疗。前往会诊的医师应为主治及以上职称医师，会诊前做好本科工作交待。到他科会诊，患者病情较复杂，以本科疾病为主的，应先收治入院，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。（4）门诊多科会诊：首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊。门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释，取得理解与配合。对急危重患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗

9、。2急诊科会诊：（1）急诊患者出现以下情形需要急诊科首诊医师请他科医师会诊：经过询问病史、查体、辅助检查初步排除本专科疾病。患者合并其他专科情况，需要综合治疗。患者病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；危重患者抢救需多学科医师共同完成的情形。（2）首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：根据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确并及时记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等。为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据，并视病情进行必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。向患者或家属做好解释说明工作，取得理解与配合

10、。（3）会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病区当班的，应在接到电话后10分钟内到场。综合首诊医师的病情介绍、患者或家属的陈述、专科体检、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置：病情较轻的患者可留急诊用药观察；病情较重或诊断不明确的患者，建议入院进一步检查治疗；病情危重的患者，应现场与首诊医师共同实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等。（4）出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题：不能明确诊断；会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转。3病房会诊：（1）科间会诊：会诊的提出：A涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病

11、例，可提出科间会诊。B主管医师经医疗组长或科主任同意后填写会诊单，会诊单内容应详实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析。C会诊可分急会诊和普通会诊，一般情况下施行普通会诊。普通会诊的含义是：其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；患者病情较轻，生命体征平稳。如需指定医师会诊，发会诊单前应该先联系会诊医师。急会诊（病区）的条件：A患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病。B患者合并他科疾病，有加剧趋势，需紧急治疗。C危重症患者抢救，需要他科协助。会诊前准备：主管医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中，与患者或家属沟通，取得理解与配合。会诊到达时限：A普通会诊：48小时

12、内完成。B急会诊：自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。对会诊医师的要求：A必须为本院的主治及以上职称医师。B如会诊医师对患者的诊治不明确，应请本专业的上级医师前来会诊，解决问题。C病区急会诊，值班医师如为住院医师，可先行会诊，会诊后必须向上级医师请示再实施诊疗方案。会诊：A会诊医师了解病情，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录。B邀请会诊病区的医师应陪同会诊，做必要的病史补充。会诊后：主管医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，主管医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。（2）院际会诊：会诊提出：A疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断

13、仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例。B少见罕见的疑难疾病。C需手术指导的病人、或家属提出需外请专家手术的病人。D医疗组填写会诊申请单，经科主任同意，报医务处。E医务处与拟邀请会诊医师所在医院的医务部门电话联系，请求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等情况，陈述会诊目的。会诊前准备：A向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字。B主管医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像等资料收集齐全。会诊：A医务处长或委托人协调并落实会诊人员。B提请会诊的科室主任主持，主管医师详细报告病史，提出需解决的问题，医疗组长做病情补充。C会诊医师了解病情，提出诊治意见。D医务处处长或分管院长总结。会诊后：A

14、主管医师将会诊意见详细记录于病历中。B执行会诊意见。C主治及以上职称医师向患者或家属告知会诊结果，签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。四、分级护理制度1分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）生活自理能力进行评定并确定实施不同级别的护理。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2. 根据患者 Barthel 指数总分确定自理能力的等级，Barthel指数评估细则如下：（1）评估内容：共10项，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。（2）评估时机：入院、病情变化时、手术后、出院前。（3）评估方法：直接观察或访谈。（

15、4）评定结果： 重度依赖：总分40分，全部需要他人照护； 中度依赖：总分4160分，大部分需他人照护； 轻度依赖：总分6199分，少部分需他人照护；无需依赖：总分100分，无需他人照护。3. 护士根据Barthel指数评估量表进行评估，当班完成并记录护理单中，汇报主管医生或值班医生，医生根据患者病情和（或）生活自理能力开立护理级别医嘱。4. 护士根据医嘱，添加或更改患者床边级别护理牌，并以患者病情和生活自理能力为依据，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。5. 护士长定期检查护士对住院患者Barthel指数的正确性及患者需求满足情况。6特级护理：（1）符合以下情况之一的患者，可确定为特级护

16、理：维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（2）护理要求：严密观察患者病情变化，监测生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据医嘱，准确测量出入量。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。保持患者的舒适和功能体位。实施床旁交接班。7一级护理：（1）符合以下情况之一的患者，可确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力中度或重度依赖的患者。（2）护理

17、要求：每小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。提供护理相关的健康指导。8二级护理：（1）符合以下情况之一的患者，可确定为二级护理：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。（2）护理要求：每2小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

18、提供护理相关的健康指导。9三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者护理要求：每3小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。提供护理相关的健康指导。 10.生活护理质量标准：床铺平整、清洁、无碎屑、无尿渍、无血渍、枕头舒适。卧位舒适、符合病情和治疗要求。口腔清洁，无口臭，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。指、趾甲、须发：洁净。会阴、肛门：清洁、无异味。皮肤：清洁、完整无破损。满足患者进食的需求（鼻饲等）。满足患者排泄、进水的需求。根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。五、值班、交接班制度（一）值班制度1医院实行一线、二线

19、、三线值班制。原则上一线班为住院医师，二线班为主治医师，三线班为副主任医师及以上人员。 2各科室根据实际工作需要，安排一线、二线或三线班。3一线班医师原则上实行24小时负责制，二线、三线班确保通讯设施24小时开通，随叫随到，及时参加医疗抢救工作。4值班医师在下午下班前15分钟接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重患者病情，做好床头交接及病程记录。5值班医师负责科室医疗工作和患者临时性情况处理，对急诊入院患者及时检查、书写病历，并予必要的医疗处理，遇有疑难问题时应请示上级医师处理。6各科值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离岗，护理人员唤请时应立即前往诊视。因工作暂时离岗，除标明去向外，还

20、需告知联络方法及号码，离岗呼叫不到而影响抢救工作的要追究责任，承担后果。7值班人员不得私自调班，原则上不安排参加择期手术，情况特殊而参加者，必须由同级或高一级医师代班，并通知当班护士和科室相关人员。850岁以上女性、55岁以上男性原则上不安排值班。各科低年资医师在参加值班前，需向医务处申请，经医务处审批后方可上岗。（二）交接班制度1各班医师应按时交接班，接班医师听取交班医师当班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。2对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。交班医师应将患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。3各病区设交接班记录本，将危重、级

21、护理、手术当天、新入院患者的情况进行床头或书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面交接班，明确职责。值班人员离岗前，必须向当班医师进行交接班。4每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。5门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转科、麻醉科护送术后患者时，应由医护人员护送至病区，并进行床头交班。6每天晨会交接班由科主任或护士长主持，时间为8点，特殊科室时间自定。7检验、放射、药房等科室值班人员遇重要情况亦应进行书面交接班。 六、疑难病例讨论制度1凡遇入院七天内未明确诊断、治疗方案不确定、疗效不确切等疑难病例均应组织科内疑难病例

22、讨论。2科内疑难病例讨论由科主任或副高以上医师主持，召集科内医师、护士长或责任护士参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3诊断未明确、治疗方案不确定、疗效不确切、病情严重、出现严重并发症等病例需组织全院疑难病例讨论，由所在科室提请医务处，科主任或医务处主持。4主管医师须事先将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。讨论时，主管医师应作好书面记录，并将讨论情况记录于病历内。记录内容包括：讨论日期、主持人、参加人员及其专业技术职称、病情报告及讨论目的、参加人员具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结意见记录于病程录中。 七、急危重患者抢救制度1对急危重患者应积极进行救治，正常上班

23、时间由医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗总值班、医务处或院领导参加组织。2主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。3在抢救急危重症时，必须严格执行抢救规程，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。4抢救室设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理

24、、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救工作结束后，及时清理各种物品并进行初步处理，做好各项登记。5总结抢救中经验和教训，以利改进工作。八、术前讨论制度1对下列情况必须进行术前讨论： 医院规定的中等以上手术； 致残（毁损性）、重要器官摘除手术； 重大、疑难、病情复杂、手术风险高的手术； 非计划性二次手术； 多科联合重大疑难手术； 新开展的手术。2术前讨论由副高以上医师或科主任主持，科内医师参加，手术医师、护士长或责任护士必须参加。3讨论内容包括：诊断及其依据，术前准备情况，手术指征，手术方案及注意事项，手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施和替代方案，麻醉方式的选择，手术室的配合要求，术后注意

25、事项，患者思想情况与要求等。4术前讨论需记录参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名、参加讨论者签名。主持人小结意见记入病程录。5对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天上报医务处，邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前评估。6对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂者，必要时请医务处参与二次谈话。7.对于疑难、复杂、重大手术需经医务处或分管院长审批备案后方能实施。九、死亡病例讨论制度1死亡病例讨论一般情况为患者死亡1周内进行，特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论。2死亡病例由副高以上医师或科室主任主持，科室医护人员参加

26、，也可邀请相关科室医师参加，特殊情况请医务处派人参加。参加人员要签名并注明职称与专业。3讨论内容包括：讨论日期、入院诊断、诊疗过程、死亡原因、死亡诊断、抢救经过和经验教训。主管医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。医疗组长或主治医师补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。其它医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。4讨论内容经整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中。十、 查对制度1临床科室：(1)处理医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。(2)执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、

27、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4)给药前，需询问有无过敏史；使用毒、麻、精、放类药品时需经过两人核对；要注意药品有无变质，瓶口有无松动、裂缝；使用多种药物时，要注意配伍禁忌。(5)输血时要严格进行“三查八对”：查血液的有效期、血液的质量、输血装置是否完好；对床号、住院号、受血者和供血者姓名、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。2手术室：(1)手术患者一律实行手术安全核查制度，未经术前确认不得实施任何麻醉和手术操作。(2)接收患者时，根据病历及患者识别带查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术

28、名称、手术部位、术前用药（药物试验结果）。(3)手术前，手术者、麻醉师、手术护士共同确认患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方法及麻醉用药，并填写手术风险评估表与手术安全核查表。(4)术前、缝合皮肤前与缝合后清点所有敷料和器械数，并记录签名。3药房：(1)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(2)发药时，查对姓名、性别、年龄、药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对药品有无变质，有效期；交代用法及注意事项。4血库：(1)血型鉴定和交叉配血试验，需两人“双查双签”，一人工作时要重新核对一次。(2)发血时，要与取血人共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、血型、交叉配合试验结果、血液有

29、效期、血液质量并签名。5检验科：(1)采取标本时，核对科别、床号、姓名、检验项目。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。(4)检验后，核对科别、姓名、住院号、床号、检验项目、检验结果等。(5)发报告时，核对科别、姓名、住院号、床号等。6、病理科：(1)收集标本时，核对科别、姓名、性别、住院号、标本名称并进行编号。(2)制片（诊断）时，核对编号、标本种类、临床诊断等。(3)发报告时，核对科别、姓名、性别、住院号、标本名称、诊断等。7放射科：(1)检查时，核对科别、姓名、年龄、住院号、片号、检查部位、检查目的等。(2)治疗

30、时，查对科别、姓名、年龄、住院号、片号、治疗部位、条件、时间、角度、药品名称及剂量等。(3)发报告时，核对科别、姓名、年龄、住院号、片号、检查部位、检查或治疗结果等并双签名。8理疗科及针灸科：(1)治疗时，核对科别、姓名、性别、治疗部位、种类。(2)低、中频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9消毒供应室：(1)器械包消毒前，查对品名、数量、清洁度。(2)发器械包时，核对品名、消毒日期、有效期、外观。(3)收器械包时，查对品名、数量、清洁度。10特检科（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）：(1)检查时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、编号、临床诊断、检查部位、检查目的。(2)诊断时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、编号、临床诊断、检查部位、检查目的、检查结果。(3)发报告时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、编号、临床诊断、检查部位、检查目的、检查结果并签名。十一、手术安全核查制度1手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3手术患者均应配戴标示有