劳动能力鉴定确认申请表.docx

1、劳动能力鉴定确认申请表劳动能力鉴定（确认）申请表年 月 日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 劳动能力鉴定委员会 劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月 大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 年 月 日 工伤认定决定书编号申请病退鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况是 否证件类型居民身份证 其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的父母配偶子女亲属同事其他

2、手机号码固定电话送达地址 邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址 邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在内打选择）1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：是 否 ）；2.复查鉴定（15天内复查；1年后复查）；3.再次鉴定； 4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；5.工伤康复确认；6.工伤复发确认； 7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为 ；8.其他： 。申请主体（请在内打单项选择） 1.用人单位； 2.被鉴定人；3.被鉴定人近亲属；4.社保经办机构。 本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。申请人（单位）签名或盖章：年 月 日 劳动能力鉴

3、定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情介绍鉴定参考依据： 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 级 条，以及 广东省工伤保险条例第十八条第三款 广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行） (填写符合某条判定依据或不符合判定依据) 工伤保险条例、广东省工伤保险条例、工伤康复服务规范（试行）和广东 省工伤康复管理办法等相关规定 工伤保险辅助器具配置目录和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：1.劳动功能障碍程度 经鉴定，符合劳动功能障碍等级 级；2.生活自理障碍程度 经鉴定，符合生活自理障碍等级 级；a)进食 b)翻身c

4、)大、小便d)穿衣、洗漱e)自主行动 3.停工留薪期确认 经确认，为 年 月 日至 年 月 日， 年 月 日至 年 月 日；4.非因工伤残或因病鉴定 经鉴定，为 （填写完全或不完全）丧失劳动能力；5.工伤康复确认 根据伤情，需要 不需要 工伤康复治疗，康复期为 年 月 日至 年 月 日；6.工伤复发确认 经确认 年 月 日至 年 月 日，关于 （填写名称）的治疗属于工伤复发，关于 （填写名称）的治疗不属于工伤复发；7.配置（维修、更换）辅助器具确认 经确认 。鉴定专家签名及意见：专家1专家2专家3专家4专家5年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论：经审定： 劳动功能障碍等级为 级；生活自理障碍等级

5、为 级； 停工留薪期为 年 月 日至 年 月 日， 年 月 日至 年 月 日； （填写完全或不完全）丧失劳动能力； （填写需要或不需要）工伤康复治疗，康复期为 年 月 日至 年 月 日； 年 月 日至 年 月 日，关于 （填写名称） 的治疗属于工伤复发，关于 (填写名称）的治疗不属于工伤复发； 配置（维修、更换）辅助器具确认 。审核人签名（印章）：年 月 日 备注：本表由劳动能力鉴定委员会留存。温 馨 提 示 一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料： （一）按要求填写的劳动能力鉴定（确认）申请表；（二）被鉴定人的居民身份证

6、或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； （三）被鉴定人近期免冠大1寸彩色照片 张； （四）工伤认定决定书原件和复印件；（五）与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料；（七）申请辅助器具配置（维修、更换）的，还需提交按要求填写的工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表。 二、劳动能力复查鉴定需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；（二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证。 三、劳动能力再次鉴定需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；（二）初次鉴定（确认）

7、结论书及送达回证；（三）如已完成劳动能力复查鉴定的，还需提交复查鉴定结论书及送达回证。 四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定，需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至三项资料；（二）社会保险经办机构核定的职工连续工龄核定表或养老保险对账单；（三）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。 注 意 事 项 （1）劳动能力鉴定（确认）申请表和工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表可在 人力资源和社会保障 网站（网址： ）的 栏下载；（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚； （三）请真实准确填写申请表的各项信息；（四）

8、提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；（五）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退休的条件为：男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；（六）如有疑问，请咨询有关工作人员。初次鉴定（确认）结论书 劳鉴初字 年 号被 鉴 定 人 身 份 证 号 用 人 单 位 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 工伤认定部位或诊断 根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级国家标准，经鉴定，劳动功能障碍等级为 级；根据广东省工伤保险条例第十八条第三款，经鉴定，生活自理障碍等级为 级；根据工伤保险条例、广东省工伤保

9、险条例和广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准，确认停工留薪期为 年 月 日至 年 月 日， 年 月 日至 年 月 日；根据工伤保险条例、广东省工伤保险条例、工伤康复服务规范（试行）和广东省工伤康复管理办法等相关规定，确认 （填写需要或不需要）工伤康复治疗，康复期为 年 月 日至 年 月 日；根据工伤保险条例和广东省工伤保险条例，确认 年 月 日至 年 月 日，关于 （填写名称）的治疗属于工伤复发，关于 （填写名称）的治疗不属于工伤复发；根据工伤保险辅助器具配置目录和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定，配置（维修、更换）辅助器具确认 。工伤职工及其近亲属或用人单位对本结论书中“劳动功能障碍等

10、级”、“生活自理障碍等级”不服的，一是可以自收到本结论书之日起15日内向本委员会申请复查；对复查鉴定不服的，可以自收到复查鉴定结论之日起15日内向广东省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定；二是可以自收到本结论书之日起15日内向广东省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 劳动能力鉴定委员会 年 月 日 备注：本结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、本委员会各一份。复查鉴定结论书劳鉴复字 年 号被 鉴 定 人 身 份 证 号 用 人 单 位 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 工伤认定部位或诊断 根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级国家标准，经鉴定，劳动功能障碍等级为 级；根据广东

11、省工伤保险条例第十八条第三款，经鉴定，生活自理障碍等级为 级。一属15天内对鉴定结论不服申请复查的：工伤职工及其近亲属或用人单位对本结论不服的，可以自收到本结论书之日起15日内向广东省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定；二属劳动能力鉴定结论作出之日起1年后申请复查鉴定的：工伤职工及其近亲属或用人单位对本结论不服的，一是可以自收到本结论书之日起15日内向本委员会申请复查；对复查鉴定不服的，可以自收到复查鉴定结论书之日起15日内向广东省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定；二是可以自收到本结论书之日起15日内向广东省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 劳动能力鉴定委员会 年 月 日 备注：本结论书一式四份，工

12、伤职工、用人单位、社会保险经办机构、本委员会各一份； 本结论书既适用于对初次鉴定不服，15天内申请复查的，也适用劳动能力鉴定 结论作出之日起1年后，认为伤残情况发生变化，申请复查鉴定的。非因工伤残或因病鉴定结论书劳鉴病字 年 号被 鉴 定 人 身 份 证 号 用 人 单 位 伤（病）情 诊 断 根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行），经鉴定，你目前的伤（病）情， （填写符合某条判定依据或不符合判定依据）。鉴定结论为 （填写完全或不完全）丧失劳动能力。 劳动能力鉴定委员会 年 月 日备注：本结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、本委员会各一份。编号： 劳动能力鉴

13、定（确认）材料收讫补正告知书（存根） ：你（单位）提出的 （填写被鉴定人姓名）劳动能力鉴定（确认）申请已于 年 月 日收到，经审核：1、材料完整，予以收讫；2、材料不完整，尚欠缺： （1） （2） （3） 特此告知，请于 年 月 日前补正。 劳动能力鉴定委员会（盖章） 年 月 日编号： 劳动能力鉴定（确认）材料收讫补正告知书 ：你（单位）提出的 （填写被鉴定人姓名）劳动能力鉴定（确认）申请已于 年 月 日收到，经审核：1、材料完整，予以收讫；2、材料不完整，尚欠缺：（1） （2） （3） 特此告知，请于 年 月 日前补正。 劳动能力鉴定委员会（盖章） 年 月 日劳动能力鉴定（确认）结论书送达回

14、证送达文书鉴定文号劳鉴 字 年 号名称和件数 结论书 份受送达人送达人 劳动能力鉴定委员会送达地址（自取的不需填写） 邮编受送达人签名或盖章年 月 日代收人及代收理由年 月 日代收人与受送达人关系 单位经办人单位委托人单位收件人 被鉴定人被鉴定人亲属（关系 ） 其他（请注明： ）送达经办人姓名联系电话送达人盖章年 月 日备 注本送达回证一式两份，受送达方和 劳动能力鉴定委员会各一份；请在送达回证上签名或盖章并填写收件日期后，将其中一份邮寄回以下地址： （填写 劳动能力鉴定委员会地址）邮编 工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表申请人大一寸近期免冠彩色照片工伤职工姓名性别出生年月工伤职工身份证号联系人姓名联系电话手机号码参加工伤保险情况是 否 固定电话发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 年 月 日 工伤认定书编号工伤认定部位或诊断鉴定结论书文号伤残等级 级申请项目类型及理由 签名或盖章 年 月 日 协议医疗、康复机构意见（简要描述伤、病情及目前功能情况，并提出配置、维修、更换辅助器具意见）医师签名 （盖章） 年 月 日 备注：更换、维修辅助器具的，需提供目前使用辅助器具的配置时间证明材料原件及复印件。