基础护理学山东大学期末考试知.docx

1、基础护理学山东大学期末考试知第七章 护士工作与法律 知识脉络图第一节 医疗卫生法规 一、医疗卫生法规的概念 医疗卫生法规是由国家制定或认可的，并由国家强制力保证实施的关于医疗卫生方面法律规范的总和。 医疗卫生法规具有以下几方面的特点：以保护公民的健康权利为宗旨；内容广泛，调节手段多样化；技术规范和法的规范密切结合；功能是保护公民的健康。 二、医疗卫生法规的基本原则 (一)卫生保护原则 卫生保护是实现人的健康权利的保证，也是卫生保健制度的重要基础。卫生保护原则包括两方面的内容：第一，人人有获得卫生保护的权利；第二，人人有获得有质量的卫生保护的权利。 (二)预防为主原则 卫生法实行预防为主原则，首

2、先是由卫生工作的性质所决定的，其次是由我国经济发展水平所决定的。预防为主原则有以下几方面的基本含义： 1任何卫生工作都必须立足于防。 2强调预防，并不是轻视医疗。 3预防和医疗都是保护人体健康的方法和手段。无病防病，有病治病，防治结合，是预防为主原则总的要求。 (三)公平原则 公平原则，就是以利益均衡作为价值判断标准来配置卫生资源，协调卫生保健活动，以便每个社会成员普遍能得到卫生保健。公平原则的基本要求是合理配置可使用的卫生资源。公平不是一个单一的、有限的目标，而是一个逐步改善的过程。 (四)保护社会健康原则 保护社会健康原则，本质上是协调个人利益与社会健康利益的关系，它是世界各国卫生法公认的

3、目标。人具有社会性，要参与社会的分工和合作，因此，就要对社会承担一定的义务。这个义务就是个人在行使自己的权利时，不得损害社会健康利益。 (五)患者自主原则 所谓患者自主原则，是指患者经过深思熟虑就有关自己疾病的医疗问题作出合理的、理智的并表示负责的自我决定权。 患者自主原则包括：有权自主选择医疗机构、医生及其医疗服务的方式；除法律、法规另有规定外，有权自主决定接受或者不接受某一项医疗服务；有权拒绝非医疗性服务等。 我国现行的卫生法律、法规都从不同角度对患者权利(如医疗权、知情权、同意权、选择权、参与权、隐私权、申诉权、赔偿请求权等)作了明确、具体的规定。第二节 护理立法 护理法是指国家、地方以

4、及专业团体等颁布的有关护理教育和护理服务的一切法令、法规。护理法包括国家立法机关颁布的护理法规，也包括地方政府的有关法令，其制定受国家宪法的制约。 一、护理立法的意义 (一)使护理管理法制化，保障护理安全，提高护理质量 护理法的实施，使护理管理法制化，从而保证了护理工作的稳定性及连续性，防止护理差错事故的发生，保证了护理工作的安全及护理质量的提高。 (二)促进护理教育及护理学科的发展 护理法集中最先进的法律思想及护理观念，为护理专业人才的培养和护理活动的开展制定了法制化的规范及标准，使护理工作中有时难以分辨的正确与错误，合法与非法等，在法律的规范下得到统一。促进了护理专业向现代化、专业化、科学

5、化、标准化的方向发展。 (三)促进护理人员不断学习和接受培训 护理法规定的护士资格、注册、执业范围等，是不可变更的，以法律的手段促进护理人员不断学习和更新知识，从而促进护理专业的整体发展。 (四)明确了护士的基本权益，使护士的执业权益受到法律的保护 通过护理立法，护理人员的地位、作用和职责范围有了明确的法律依据，使护理人员在从事正常护理工作的权利、履行自己的法定职责等方面最大限度地受到法律的保护，增强了护理人员对护理专业崇高的使命感和安全感。 (五)有利于维护患者及所有服务对象的正当权益 对于不合格或违反护理准则的行为，患者可根据护理法追究护理人员的法律责任，从而最大限度地保护了患者及所有服务

6、对象的合法权利。 二、护理立法的概况 (一)世界各国护理立法概况 护理立法始于20世纪初。1903年美国北卡罗来纳、新泽西等州首先颁布了护士执业法，作为护士执业的法律规范。1919年英国率先颁布了英国的护理法英国护理法。1921年，荷兰颁布了护理法。随后，芬兰、意大利、美国、加拿大、波兰等国也相继颁布了护理法。在亚洲，日本于1948年正式公布了护理法。 为了促进护理事业的发展，提高医疗护理质量，保证护理向专业化的方向发展，许多国家纷纷颁布了适合本国政治、经济、文化和护理特点的护理法规。其中，值得借鉴的是，美国护士学会于1950年通过了护士守则，并于1976年和1985年进行了两次修订。 除了各

7、个国家对护理立法的重视外，有关的护士国际组织也十分重视护士的道德规范建设和护士管理立法。1947年，国际护士委员会发表了一系列有关护理立法的专著。1953年，世界卫生组织发表了第一份有关护理立法的研究报告。同年，国际护士会制定了护士伦理学国际法，并分别于1965年和1973年进行了修订，一直沿用至今。护士伦理学国际法明确护士的基本任务包括“增进健康，预防疾病，恢复健康和减轻痛苦”四个方面，指出“护理的需要是全人类性的。护理从本质上说就是尊重人的生命、尊严和权利。护理工作不受国籍、种族、信仰、肤色、年龄、政治或社会地位的影响。”1968年，国际护士委员会特别成立了一个专家委员会，制定了护理立法史

8、上划时代的文件系统制定护理法规的参考指导大纲，为各国护理法必须涉及的内容提供了权威性的指导。 (二)中国护理立法概况 在旧中国，国民政府卫生署曾公布过护士暂行规则。新中国成立后，政府和有关部门十分重视护理队伍的稳定、护理人才的培养和护理质量的提高，卫生部先后发布了医士、药剂士、助产士、护士、牙科技士暂行条例、卫生技术人员职称及晋升条例、关于加强护理_丁作的意见。1982年卫生部发布了医院工作制度和医院工作人员职责，其中规定了护理工作制度和各级各类护士的职责。1988年卫生部制定了包括护士在内的医务人员医德规范及其实施办法等规章和文件。 多年来由于没有建立起严格的考试、注册及执业管理制度，大量未

9、经正规专业培训的人员涌入护士队伍；护理教育萎缩，严重地损害了护理事业的基础；也使护理事故难以控制，护理队伍整体素质难以提高，医疗护理质量难以保证。鉴于此，为了加强护士管理，提高护理质量，保障医疗和护理安全，保护护士的合法权益，卫生部于1985年开始起草中华人民共和国护士法，并以多种形式广泛征求意见及建议，对草案进行了多次的修改和完善。为了配合医疗机构管理条例的实施，尽快建立护理资格考核制度及护士执业许可制度，卫生部经反复论证，在原中华人民共和国护士法(草案)的基础上，于1993年3月26日发布了中华人民共和国护士管理办法，自1994年1月1日起施行。中华人民共和国护士管理办法是关于护理人员的资

10、格、权利、责任和行为规范的法律与法规。其明确了护理的概念、独立性、教育制度、教学内容、教师的资格、考试及注册制度、护士的执业及行政处分原则等，对护理工作有约束、监督和指导的作用。 为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，2008年1月31日，国务院总理温家宝签署第517号国务院令，公布护士条例，并于同年5月12日起正式施行。 该条例首次以行政法规的形式规范护理活动，标志着我国护理管理工作正逐步走上规范化、法制化轨道。第三节 护理工作中的法律问题 一、护理工作中的法律范围 护理工作中的法律范围包括护理质量标准、执业考试与执业注册制度。 (一)护理质量标准

11、护理质量标准清楚地限定了护士职责的法律范围，对护士进行护理时的要求明确了法律标准。护理质量标准一般来源于： 1护理法规 由国家或地方政府所制定的护理法规，向公众展示了护理法的各项法律条款。对不合理或违反护理实践准则的护理行为，公众有权依据这些条款追究护理人员的法律责任。 2专业团体的规范标准 由护理专业团体(如中华护理学会)根据法律所制定的各种护理标准及操作规范，清楚地向公众表达护士在法律上能做什么，不能做什么，各种操作应该如何去做，其规范要求是什么等。 3工作机构的有关要求、政策及制度 各级医疗机构都有针对护理工作的详细而具体的规范要求和护理标准手册。护士应熟悉自己工作单位的要求、政策及制度

12、，并严格按照护理标准实施护理。 (二)执业考试与执业注册制度 实行护士执业资格统一管理，建立护士执业资格考试制度和护士执业许可制度。护士执业考试合格才可取得护士执业的基本资格，但取得护士执业资格的人不是法律意义的护士，还必须经过注册。经护士执业注册后，便成为法律意义上的护士，才可履行护士的义务，并享有护士的权利。 二、护理工作中的法律责任 (一)处理和执行医嘱 医嘱是护理人员对患者实施评估及治疗的法律依据。 1在处理医嘱时，护理人员要用负责的态度和专业知识对医嘱仔细核查，确信无误后，准确及时地执行医嘱。随意篡改医嘱或无故不执行医嘱均属于违法行为。 2在执行医嘱时，护士应熟悉各项医疗护理常规、各

13、种药物的作用、副作用及使用方法。如护理人员对医嘱有疑问，应进行核查。如若发现医嘱有明显的错误时，应报告护士长或上级主管部门。如果护理人员明知医嘱有错误，但不提出质疑，或由于疏忽大意而忽视医嘱中的错误，由此造成的严重后果，护理人员与医生共同承担法律责任。 3为了保护护理对象和自己，护理人员在执行医嘱时应注意： (1)护理对象病情发生变化时，护理人员应及时通知医师，并根据自己的专业知识及临床经验综合判断是否应暂停医嘱。 (2)护理对象对医嘱提出质疑时，护理人员应核实医嘱的准确性。 (3)慎重对待口头医嘱。一般情况下不执行口头或电话医嘱；在急诊等特殊情况下，必须执行口头医嘱时，护理人员应向医师重复一

14、遍医嘱，确信无误后方可执行。在执行完遗嘱后，尽快记录遗嘱时间、内容、当时服务对象的情况等，并让医师及时补上书面医嘱。 (4)慎重对待“必要时”等形式的医嘱。 (二)实施护理操作 1独立完成护理活动时，应明确自己的职责范围、工作单位的政策及工作要求，超出自己职能范围或没有遵照规范要求，而对患者产生伤害，护理人员负有不可推卸的法律责任。 2委派别人实施护理时，必须明确被委托人有无担负此项工作的资格、能力及知识，否则由此产生的后果，委派者负有不可推卸的责任。 (三)临床护理记录 书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，其中包括体温单、执行医嘱的记录、患者的监护记录、护理病例、护理计划等。护理记录具

15、有重要的法律意义，如发生医疗纠纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，是重要的法律证据或线索，如果被涂改、隐匿、伪造或销毁，都是违法行为。 (四)入院与出院 护理人员接收患者人院的唯一标准是病情的需要。当护理人员接待急需抢救的危重患者时，应以高度的责任心，全力以赴地创造各种抢救条件，配合医师及其他医务人员对患者实施救治。若护理人员拒绝、不积极参与抢救或工作拖沓导致患者致残或死亡，就可能被起诉，以渎职罪论处。 (五)患者死亡及有关问题的处理 患者在死亡前常留下遗嘱，有时护士会被作为遗嘱的见证人。 患者死亡后，护士应填写有关卡片，做好详细准确的记录，特别是患者的死亡时间。如患者同意尸检

16、，捐献自己的遗体或组织器官时，应有患者或家属签字的书面文件。如患者在紧急情况下住院，死亡时身旁无亲友时，其遗物至少有2人在场的情况下清点、记录，并交病房负责人妥善保管。 (六)麻醉药品及其他物品的管理 麻醉药品主要指哌替啶、吗啡等药物，临床上用于术后、晚期癌症及一些危重患者的对症治疗。这类药物应锁于专柜中，各班交接。护士只能凭医嘱领取及应用这些药物。手术室及一些病房为及时用药可能常备有这类药物。如护士随意窃取、盗卖或自己使用这些药物，则会构成贩毒、吸毒罪。 此外，护理人员在工作中还接触各种医疗用品和设备，负责保管、使用病房的物品，或保管护理对象的一些物品。若护理人员利用职务之便，将这些药物据为

17、己有，情节严重者，可被起诉犯有盗窃公共财产罪。 三、护理工作中潜在的法律问题 (一)侵权和犯罪 侵权是指侵害了国家、集体或侵害了他人的财产及人身权利，包括生命权、隐私权、名誉权、知识产权等。但在医院中，有时为了检查和治疗的需要，在一定的时间范围要限制患者饮水、进食或活动等，不属于侵权，但护士应对患者作好解释工作，争取患者理解。 犯罪是危害社会，触犯国家刑律，应当受到法律惩处的行为。 (二)疏忽大意的过失和玩忽职守罪 疏忽大意的过失是指行为人应当预见自己的行为可能发生危害社会的后果，但因疏忽大意而没有预见，以致发生危害社会的后果。护理人员工作中马虎发生差错，如忘记发药、洗漱水温过高烫伤患者等，这

18、些过失给患者带来一定程度的损失和痛苦，但并不严重，属于失职，不属于犯罪。 玩忽职守罪指国家工作人员严重不负责任，以致公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的行为。如护士疏忽大意而使患者坠地致残或死亡，即犯有玩忽职守罪。 (三)受贿罪 护理人员主动向患者索要巨额红包、物品，这属于犯了索贿罪。如果护理对象在护理过程中，得到了护理人员的精心护理或患者康复后出于感激的心理而自愿向护理人员馈赠少量纪念性礼品，这种情况则应另当别论。 四、护理工作中导致过失的原因 在护理丁作过程中，护理人员出现过失有多方面的原因，主要分为主观原因和客观原因。主观原因包括护理人员不认真负责、主动性差、粗心大意等；客观原因有护理

19、人员技术水平低、业务素质不高等。具体来说，有以下几方面原因： (一)违反有关的规章制度 1护理人员不认真执行查对制度 常见的有药物查对失误，患者姓名、床号查对失误。 2护理人员执行医嘱不严格。 3护理人员违反交接班制度。 4护理人员违反值班制度。 (二)违反操作规程 1在常规护理中，护理人员未按照护理要求对术后麻醉患者进行护理；对特殊患者，如精神病、儿童、危重等患者，未按照护理要求全面实施护理；超越权限范围，在无遗嘱的情况下，擅自处理患者；未按照护理规范和常规进行操作而导致不良后果。 2在注射、输液操作中，护理人员不严格按照无菌原则进行操作，导致药液污染；对特殊患者输入药液过快或量过大造成患者

20、发生肺水肿、心衰等；违反药物配伍禁忌；操作不当，导致气体进入血循环内，引起空气栓塞；断针、注射部位感染、药液渗透到皮下造成组织坏死。第四节 医疗事故与处理 一、医疗事故 (一)概念 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，过失造成患者人身损害的事故。 (二)构成 医疗事故由以下几方面构成：医疗事故的主体，是医疗机构及其医务人员；行为具有违法性；过失造成患者人身损害的后果；过失行为与损害后果之间存在因果关系。 (三)分级 根据对患者人身损害的程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾。 二级医疗事故：造成患者中度残

21、疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。 四级医疗事故：造成患者明显人身损伤的其他后果。 (四)不属于医疗事故的情形 1在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施而造成不良后果的。 2在医疗活动中由于患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外的。医疗意外是指在诊疗护理过程中，由于患者病情异常或患者体质特殊而发生的难以预料(不能预见)和难以防范(不能抗拒)的不良后果的情况。 3在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果的。 4无过错输血感染造成不良后果的。 5因患者原因延误诊疗导致不良后果的。 6因不可抗力造成不良后果

22、的。 此外，非法行医造成不良后果的也不属于医疗事故。 二、医疗事故的预防和处理 (一)医疗事故的预防 1加强对医务人员的教育培训，增强责任心，提高技术水平。 2加强对医疗服务工作的日常监督管理。医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或配备专(兼)职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。 3按照法定要求，书写并妥善保管病历资料。按照病历书写基本规范(试行)的规定，病历书写应当坚持客观、真实、准确、及时、完整的原则。病历书写应遵循以下的要求： (1)住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可

23、以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。 (2)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和：无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (3)病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (4)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 (5)上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改

24、时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 (6)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 (7)对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 病历记录的时间应按照以下规定执行： (1)门(急)诊病历记录应当由接诊医师

25、在患者就诊时及时完成。 (2)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 (3)首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。 (4)入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24小时内完成。 由于在医疗事故争议中，病历是医患双方关注的焦点和认定责任的重要依据，因此，无论是医疗机构还是患者，都应严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料，违反者要承担相应的法律责任。 4履行对患者的告知义务。在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。同时要避免对患者产生不利后果。 5制定防范、处理医疗事故

26、的预案。预案是事前制定的一系列应急反应程序。分为防范医疗事故的预案和处理医疗事故的预案。在防范预案中，要对易发医疗事故的科室，如手术室、急诊室、妇产科、儿科等进行重点管理。 (二)处理医疗事故的原则 处理医疗事故应坚持以下几条基本原则： 1公开、公平、公正的原则 (1)公开：公开原则主要包括两方面的内容，一是内部规定、文件不能作为司法机关判案和行政执法机关实施行政处罚的依据；二是要公开程序、证据内容、适用的法律。 (2)公平：公平是指医患双方在处理过程中的地位平等，医患双方权利与义务的统一，适用法律上必须体现公平。 (3)公正：公正体现为程序上的公正和实体上的公正。 2及时、便民的原则。 3坚

27、持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。 (三)医疗事故的处理 1报告 (1)医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。 (2)重大医疗过失行为，如导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故，导致3人以上人身损害后果的+卫生部或省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形，

28、应在12小时内向卫生行政部门报告。 2立即采取有效措施，防止损害扩大。 3封存病历资料和现场实物 (1)发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录(主观性病历资料)应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，并由医疗机构保管。 (2)疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。如果双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。 (3)疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构

29、应当通知提供该血液的采供血机构派人员到场。 4尸检和尸体存放 (1)患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。同时，医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。 (2)患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放到太平间。死者尸体存放时间一般不得超过2周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。 (四)医疗

30、事故的行政处理 1对重大医疗过失行为进行调查 卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施，防止损害后果扩大外，应当组织调查，判定是否属于医疗事故；对不能判定是否属于医疗事故的，应当依照条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。 2对医疗事故技术鉴定结论进行有限审核 卫生行政部门收到负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方当事人的意见。 卫生行政部门经审核，对符合本条例规定作出的医疗事故技术鉴定结论，应当作出

31、对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故技术鉴定不符合本条例规定的，应当要求重新鉴定。 重新鉴定是卫生行政部门审核认为拟作为行政处理依据的鉴定结论，作出过程不符合条例的规定，要求原组织对该项医疗事故技术鉴定的医学会依照条例规定程序，重新组织一次鉴定，是以前一次鉴定不符合条例规定为前提的，医疗事故争议当事人双方均不应当承担由此发生的费用。 再次鉴定是当事人不服首次由地、市、县以及医学会组织的医疗事故技术鉴定作出的鉴定结论，向卫生行政部门提出申请，由卫生行政部门交省、自治区、直辖市以及地方医学会，再次组织的医疗事故技术鉴定，申请鉴定的当事人应当依法承担再次鉴定的费用。 3对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理 卫生行政部门对医疗机构和医务人员具有监督管理的职责，医疗机构和医务人员发生违法、违规行为时，卫生行政部门可以依法给予行政处理，包括行政处罚或行政处分。行政处罚是由行政机关对实施违法行为的直接责任者所作的具有惩戒性的行政行为。行政处分则是由直接责任者所在的单位或上级行政机关根据有关行政法规和单位内部的行政命令对其作出的处理措施。 4接受当事人的申请处理医疗事故争议(1)当事人自知道或者应