卫生机构执业许可证申请书.docx

1、卫生机构执业许可证申请书设置社会医疗机构申请书_ _卫生局：根据医疗机构管理法规的有关规定,我单位(或本人)拟申请设置_ _ 诊所(门诊部或医院)，该医疗机构拟选址在 _ _ ，请予以受理。联系人： 联系：设置单位： (章)法定代表人（签字）： 年 月 日附表1： 市设置医疗机构申请表被申请机关：设置单位(人)：地 址：申请核定容 类别：名称：选址：所有制形式：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金(资本)：其他：提交文件目录：（1） （2） （3） （4） （5） 设置单位(人) （章） 年 月 日附表2：申办社会医疗机构可行性分析报告申办单位（章）申办人(负责人)（章）居住地

2、址电话邮编申报日期年月日一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称地址邮编单位性质联系人法人代表号单位规模经营围注册资金执照或政府批文备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中 的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件）2二、医疗机构负责人情况性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师书编码户口所在地号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件）1、；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民国医师书及医师执业证书。5、非在职证明（如待

3、业证、退休证）；3三、拟设医疗机构简况名称：地址：邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人：服务对象：服务方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的； 2、“服务方式”在中划； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页) 4四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划代码 诊疗

4、科目 代码 诊疗科目 01.预防保健科 30.医学检验科02.全科医疗科 31.病理科03.科 32.医学影像科 04.外科 50.中医科05.妇产科 50.01.科专业 06.妇女保健科 50.02外科专业07.儿科 50.03.妇产科专业08.小儿外科 50.04儿科专业09.儿童保健科 50.05.皮肤科专业10.眼科 50.06.眼科专业 11.耳鼻咽喉科 50.07耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08口腔科专业13.皮肤科 50.09肿瘤科专业14.医疗美容科 50.10骨伤科专业15.精神科 50.11肛肠科专业16.传染科 50.12老年病科专业17.结核病科 50.13.针炙科专

5、业18.地方病科 50.14推拿科专业19.肿瘤科 50.15康复医学专业20.急诊医学科 50.16急诊科专业21.康复医学科 50.17预防保健科专业22.运动医学科 50.18其它23.职业病科 51.民族医学科24.临终关怀科 52、中西医结合科25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 5五、人员情况总表职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医师资 格 执业医师执业助理医师药剂 人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员主

6、任技师副主任技师主管技师技师技士 工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员 6六、聘用人员性别年龄学历专业职称医师资格级别7七、聘用人员情况表 性别 年龄从事专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别 证书编码户口所在地号现在住址电 话简历：提交证件（验原件后交复印件）：1、； 2、毕业证； 3、技术职称证；4、中国人民国医师书及医师执业证书；5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。 （每位聘用人员填写一份，不够自行加页） 8

7、八、仪器设备情况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500 mA X光机（16）血液透析机（8）800 mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000 mA 以上X光机普通设备注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。 9 九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析： 说明：门诊部以下规模只填选址依据10 十、所在地

8、区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。 说明：门诊部以下规模不填 11 十一、服务半径及在此区域与其它医疗机构的关系和可能造成的影响： 说明：门诊部以下规模不填 12 十二、污水污物处理方案： 十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况： 13十四、资信证明（附原件）设置单位（人）地 址资金总额： 万元。其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字 年 月 日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明14 十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：- 十六、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）： 十七、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）： 15十八、卫生行政部门受理意见经办人意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局领导意见签字： 年 月 日16