CRF表格模板版本.docx

1、CRF表格模板版本批准文号筛选号随机号药物编号患者姓名拼音字母封面缓衰方对缺血性肾病RAAS阻滞后肾功能进展的影响病例报告表患者姓名：家庭地址：工作单位：联系电话：研究者姓名：研究单位：病例观察表填写说明1筛选合格者填写正式病例。2病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。举例：58.6LGW000212。3患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。举例：张红ZHHO李淑明LSMI欧阳小惠OYXH。4所有选择项目的内用标注。如：。5所有检验项目因故

2、未查或漏查，请填写ND；具体用药剂量和时间不明，请填写NK。6试验期间应如实填写不良反应事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。临床试验流程图（SOP）阶段入选筛选治疗期就诊次序1678910时间-1周04天2周4周8周12周16周18周24周采集基本病史签署知情同意书确定入选、排除标准填写人口资料既往病史和治疗史合并疾病与合并用药体检有效性观察尿常规蛋白定量小管功能损害监测肾素和ANG放免肾脏B超核素GFR和RBP肾功和电解质安全性观察急性肾功能减退急性肾功能衰竭记录不良事件其他工作随机分组依从性评价第1页批准文号随机号患者姓名拼音字母就诊日期_|_|/|_

3、|_|/|_|_|_|_|月日年知情同意书缓衰口服液对缺血性肾病RAAS阻滞后肾功能进展的影响知情同意书我院肾内科开展“缓衰口服液对缺血性肾病RAAS阻滞后肾功能进展的影响”的研究为国家中医药管理局资助项目，批准文号为。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是需要临床积极干预的疾病，如治疗不及时，其可能发展至终末期肾衰竭和心力衰竭等。目前，您的临床表现适合药物治疗。因此，建议您参加本临床试验。本研究分为缓衰口服液治疗组与对照组，两组在饮食管理、控制血压（使用RAAS阻滞剂等）、纠正酸中毒和水电解质紊乱方面的基础治疗上进行，如有感染给予及时控制。RAAS阻滞剂是目前首先药物，但可能会出现急性肾功能减退，需要密

4、切监视肾功变化。治疗组将在基础治疗的基础上加服缓衰口服液；对照组采用基础治疗治疗。药物使用方法符合国家法定标准。根据随机的原则，您有可能分配到任何一组，但不论您分为哪个组，都不会影响您的治疗。希望您为了医学研究，给我们配合，在治疗过程中出现任何异常情况，都会得到医生及时处理。您有权随时退出本研究，不会因为拒绝或退出研究而受到医生的歧视。患者承诺：我愿加入“缓衰口服液对缺血性肾病RAAS阻滞后肾功能进展的影响”的研究，医生已经将有关事宜告诉我，我将严格遵守试验方案，与医生配合治疗，并按时复查。患者研究者见证人观察医师：日期：200年月日第2页批准文号随机号药物编号患者姓名拼音字母就诊日期首次就诊

5、人口资料|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|月日年一般资料姓名性别男填1女填2民族婚否职业籍贯：邮编病例来源：门诊病房出生日期：|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|月日年身高cm体重kg血压/mmHg心率次/分蛋白摄入量g/天体重指数.病史、治疗史、药物过敏史缺血性肾病初次诊断时间：年月日治疗史：西医治疗中医治疗中西药治疗药物药物名称每日剂量家族史：有无亲属药物过敏史：吸烟：有无支/d。观察医师签字：日期：年月日第3页批准文号随机号药物编号患者姓名拼音字母就诊日期首次就诊病例入组|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|月日年这位患者是否已经签署了患者知情同意书？是否日期：目前患有

6、的其它疾病及用药有无诊断诊断日期用药名称剂量开始日期结束日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日注意事项：1给患者发放试验用药并交代服药方法，填写药品发放表。2属患者按时服药并严格填写服药表，按时随诊，带回未服用药品。（另附：药品使用记录表）观察医师签名：日期：年月日第4页批准文号随机号药物编号患者姓名拼音字母就诊日期首次就诊病例入组|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|月日年肾脏功能、结构和肾血管情况计算机数字肾血管造影：核素检查：总GFR:总R

7、BP：左肾GFR：左肾RBP：右肾GFR：右肾RBP：肾大小（cm）：LK：长宽实质RK：长宽实质舌象：脉象：诊断：1.中医诊断：中医分型：2.西医诊断：原发病：CKD分期：合并症：观察医师：日期：年月日第5页批准文号随机号药物编号患者姓名拼音字母就诊日期筛选|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|月日年1.入选标准签署知情同意书。50岁年龄75岁者；有ARAS的诊断线索；肾血管造影显示肾动脉单侧或双侧、开口处或主干狭窄；核素检查GFR89ml/min。肾功能轻、中度损害：Scr265.2mol/L(3.0mg/dl)；符合中医气虚血瘀，湿浊内停证者。如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能

8、参加试验2.排除标准有造影剂过敏史者；有肌纤维增生不良和大动脉炎者；3种药治疗血压控制不达标者（130/80mmHg）；近期发复发作肺水肿和充血性心力衰竭的ARAS；双侧肾动脉狭窄75的ARAS；孤立肾患者；近1月内服用ACEI或ARB类药者。严重感染、影响肾功能的肾前性和肾后性因素不能纠正者。如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加试验是否第6页批准文号随机号药物编号患者姓名拼音字母就诊日期第1次复诊|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|月日年根据症状无、轻、中和重，分别记入0、1、2和3分症状积分轻中重倦怠乏力偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动一般活动即感乏力，间歇出现

9、，勉强支持日常活动休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动气短懒言气力不足，多语则觉疲乏体虚气短，懒于言语语声低微、断续，或无力言语食少纳呆食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4食欲不振，口味不香，食量减少1/4-1/2食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上腰酸膝软晨起腰酸膝软，捶打可止腰酸持续，膝软，下肢沉重腰酸难忍，膝软不欲行走恶心每日泛恶1-2次每日泛恶3-4次频频泛恶，每日4次以上呕吐每日呕吐1-2次每日呕吐3-4次频频呕吐，每日4次以上肢体困重肢体有困重，尚未碍及活动肢体沉重，活动费力肢体沉重如裹，活动困难水肿晨起眼睑水肿眼睑及双下肢水肿全身水肿面色晦暗面色暗黄而少光泽面色暗黄

10、而无光泽面色暗黑而无光泽腰痛腰痛隐隐，偶有发作腰痛较重，转侧不利腰部刺痛难忍手足搐搦偶有手足搐搦时有手足搐搦频繁手足搐搦脘腹胀满稍胀，可忍受，不影响饮食胀满，空腹缓解，饮食减少胀满，终日不解，难以忍受大便不实大便不成形，1日1次大便不成形，1日2次大便不成形，1日3次大便干结大便干结，每日一行大便干结，两日一行大便干结，数日一行口中粘腻微感口中粘腻，不影响食欲口中粘腻，食欲下降口中粘腻难受，不欲饮食夜尿清长夜尿量多色白，每夜2次夜尿量多色白，每夜3-4次夜尿量多色白，5次以上肌肤甲错肌肤局限性粗糙干燥失润肌肤粗燥干燥、角化脱屑，基底潮红可融成片肌肤广泛性粗糙干燥、角化，形如蛇皮肢体麻木手或足麻

11、木四肢麻木全身麻木舌脉第7页批准文号随机号药物编号患者姓名拼音字母就诊日期第1次复诊|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|月日年实验室检验检测项目检测结果临床意义有无尿液RBC（个/HP）WBC（个/HP）PRO(mg/dl)24小时蛋白定量(mg/24小时)放免PRAANG血常规RBC1012/LWBC109/LN（）L（）PLTHb(g/L)小管损伤2-M（(g/L）NAG-尿酶（U/L）视黄醇结合蛋白（g/L）肾功能Scr(mol/L)Bun(mmol/L)UA(mol/L)Ccr(ml/min)肝功ALT(Ul/L)AST(Ul/L)水电解质K(mmol/L)Na(mmol/L)C

12、l(mmol/L)HCO3(mmol/L)Ca(mmol/L)Pi(mmol/L)血脂LDL(mmol/L)CHO(mmol/L)TG(mmol/L)肾B超长(cm)宽(cm)实质(cm)RI肾血流速度备注观察医师签名日期年月日第8页批准文号随机号药物编号患者姓名拼音字母就诊日期第2次复诊|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|月日年实验室检验检测项目检测结果临床意义有无尿液RBC（个/HP）WBC（个/HP）PRO(mg/dl)肾功能Scr(mol/L)Bun(mmol/L)UA(mol/L)Ccr(ml/min)水电解质K(mmol/L)Na(mmol/L)Cl(mmol/L)HCO3(

13、mmol/L)备注观察医师签名日期年月日第9页批准文号随机号药物编号患者姓名拼音字母就诊日期第3次复诊|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|月日年根据症状无、轻、中和重，分别记入0、1、2和3分症状积分轻中重倦怠乏力偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动气短懒言气力不足，多语则觉疲乏体虚气短，懒于言语语声低微断续，或无力言语食少纳呆食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4食欲不振，口味不香，食量减少1/4-1/2食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上腰酸膝软晨起腰酸膝软，捶打可止腰酸持续，膝软，

14、下肢沉重腰酸难忍，膝软不欲行走恶心每日泛恶1-2次每日泛恶3-4次频频泛恶，每日4次以上呕吐每日呕吐1-2次每日呕吐3-4次频频呕吐，每日4次以上肢体困重肢体有困重，尚未碍及活动肢体沉重，活动费力肢体沉重如裹，活动困难水肿晨起眼睑水肿眼睑及双下肢水肿全身水肿面色晦暗面色暗黄而少光泽面色暗黄而无光泽面色暗黑而无光泽腰痛腰痛隐隐，偶有发作腰痛较重，转侧不利腰部刺痛难忍手足搐搦偶有手足搐搦时有手足搐搦频繁手足搐搦脘腹胀满稍胀，可忍受，不影响饮食胀满，空腹缓解，饮食减少胀满，终日不解，难以忍受大便不实大便不成形，1日1次大便不成形，1日2次大便不成形，1日3次大便干结大便干结，每日一行大便干结，两日一

15、行大便干结，数日一行口中粘腻微感口中粘腻，不影响食欲口中粘腻，食欲下降口中粘腻难受，不欲饮食夜尿清长夜尿量多色白，每夜2次夜尿量多色白，每夜3-4次夜尿量多色白，5次以上肌肤甲错肌肤局限性粗糙干燥失润肌肤粗燥干燥、角化脱屑，基底潮红可融成片肌肤广泛性粗糙干燥、角化，形如蛇皮肢体麻木手或足麻木四肢麻木全身麻木舌脉第10页批准文号随机号药物编号患者姓名拼音字母就诊日期第3次复诊|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|月日年实验室检验检测项目检测结果临床意义有无尿液RBC（个/HP）WBC（个/HP）PRO(mg/dl)肾功能Scr(mol/L)Bun(mmol/L)UA(mol/L)Ccr(ml

16、/min)水电解质K(mmol/L)Na(mmol/L)Cl(mmol/L)HCO3(mmol/L)备注观察医师日期年月日第11页批准文号随机号药物编号患者姓名拼音字母就诊日期第4次复诊|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|月日年根据症状无、轻、中和重，分别记入0、1、2和3分症状积分轻中重倦怠乏力偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动气短懒言气力不足，多语则觉疲乏体虚气短，懒于言语语声低微、断续，或无力言语食少纳呆食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4食欲不振，口味不香，食量减少1/4-1/

17、2食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上腰酸膝软晨起腰酸膝软，捶打可止腰酸持续，膝软，下肢沉重腰酸难忍，膝软不欲行走恶心每日泛恶1-2次每日泛恶3-4次频频泛恶，每日4次以上呕吐每日呕吐1-2次每日呕吐3-4次频频呕吐，每日4次以上肢体困重肢体有困重，尚未碍及活动肢体沉重，活动费力肢体沉重如裹，活动困难水肿晨起眼睑水肿眼睑及双下肢水肿全身水肿面色晦暗面色暗黄而少光泽面色暗黄而无光泽面色暗黑而无光泽腰痛腰痛隐隐，偶有发作腰痛较重，转侧不利腰部刺痛难忍手足搐搦偶有手足搐搦时有手足搐搦频繁手足搐搦脘腹胀满稍胀，可忍受，不影响饮食胀满，空腹缓解，饮食减少胀满，终日不解，难以忍受大便不实大便不成形，1日

18、1次大便不成形，1日2次大便不成形，1日3次大便干结大便干结，每日一行大便干结，两日一行大便干结，数日一行口中粘腻微感口中粘腻，不影响食欲口中粘腻，食欲下降口中粘腻难受，不欲饮食夜尿清长夜尿量多色白，每夜2次夜尿量多色白，每夜3-4次夜尿量多色白，5次以上肌肤甲错肌肤局限性粗糙干燥失润肌肤粗燥干燥、角化脱屑，基底潮红可融成片肌肤广泛性粗糙干燥、角化，形如蛇皮肢体麻木手或足麻木四肢麻木全身麻木舌脉第12页批准文号随机号药物编号患者姓名拼音字母就诊日期第4次复诊|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|月日年实验室检验检测项目检测结果临床意义有无尿液RBC（个/HP）WBC（个/HP）PRO(mg

19、/dl)24小时蛋白定量(mg/24小时)肾功能Scr(mol/L)Bun(mmol/L)UA(mol/L)水电解质K(mmol/L)Na(mmol/L)Cl(mmol/L)HCO3(mmol/L)血脂LDL(mmol/L)CHO(mmol/L)TG(mmol/L)小管损伤2-M（(g/L）NAG-尿酶（U/L）视黄醇结合蛋白（g/L）放免PRAANG备注观察医师签名日期年月日第13页批准文号随机号药物编号患者姓名拼音字母就诊日期第5次复诊|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_|月日年根据症状无、轻、中和重，分别记入0、1、2和3分症状积分轻中重倦怠乏力偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻

20、体力劳动一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动气短懒言气力不足，多语则觉疲乏体虚气短，懒于言语语声低微、断续，或无力言语食少纳呆食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4食欲不振，口味不香，食量减少1/4-1/2食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上腰酸膝软晨起腰酸膝软，捶打可止腰酸持续，膝软，下肢沉重腰酸难忍，膝软不欲行走恶心每日泛恶1-2次每日泛恶3-4次频频泛恶，每日4次以上呕吐每日呕吐1-2次每日呕吐3-4次频频呕吐，每日4次以上肢体困重肢体有困重，尚未碍及活动肢体沉重，活动费力肢体沉重如裹，活动困难水肿晨起眼睑水肿眼睑及双下肢水肿全身水肿面色晦暗面色暗黄而少光泽面色暗黄而无光泽面色暗黑而无光泽腰痛腰痛隐隐，偶有发作腰痛较重，转侧不利腰部刺痛难忍手足搐搦偶有手足搐搦时有手足搐搦频繁手足搐搦脘腹胀满稍胀，可忍受，不影响饮食胀满，空腹缓解，饮食减少胀满，终日不解，难以忍受大便不实大便不成形，1日1次大便不成形，1