各类心脏杂音听诊要点及产生机制供参考.docx

1、各类心脏杂音听诊要点及产生机制供参考杂音的听诊要点gi医家园瓣膜听诊区收缩期杂音（SM）舒张期杂音（DM）心尖部（：二尖瓣区）二闭（I)杂音呈吹风样,高调，向左腋下传导二狭（MS）：隆隆样，局限不传导常考胸骨右缘第二肋间(：主动脉瓣区)胸骨左缘第三肋间（A2:主动脉瓣区）主狭(S)喷射性、性质粗糙,常伴有震颤,向颈部传导，主闭(A） 叹气样、向下传导,可达心尖区，常考胸骨下端最响(T:三尖瓣）三闭(TI)三狭（S）很少考胸骨左缘第二肋间（P:肺动脉瓣区)肺狭(PS）喷射性,响亮而粗糙肺闭(P） 吹风样或叹气样常考胸骨左缘第2、3肋间粗糙杂音动脉导管未闭(PD）：连续性机器样常考胸骨左缘第2、3

2、肋间房间隔缺损（ASD): P2固定分裂常考胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损（VSD): 2固定分裂常考AusFn杂音(奥-佛杂音):主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。左室血容量多及舒张期压力增高,使二尖瓣膜处于较高位置,呈现相对狭窄,因而产生杂音称为AustinFln杂音。 GrahamSteel杂音（格-斯杂音）: 二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、原发性肺动脉高压等疾病导致的肺动脉扩张引起肺动脉瓣相对关闭不全,产生舒张期杂音。听诊特点是:杂音呈递减型,性质为吹风样或叹气样,胸骨左缘第2肋间听诊最响,向第3肋间传导,平卧位及吸气时增强。此杂音称为Graa tell杂音。心脏杂音病因：gD医家园

3、 gD医家园 病因分类giD医家园 一、心尖区收缩期杂音 非病理性心尖区收缩期杂音风湿性二尖瓣炎风湿性二尖瓣关闭不全感染性心内膜炎类风湿性心脏病系统性红斑狼疮硬皮病乳头肌功能不全或键索断裂(冠心病心肌梗死）特发性腹索断裂瓣膜松弛二尖瓣脱垂综合征马凡综合征仅厚梗阻性心肌病扩张性心肌病房间隔缺损动脉导管未闭心内膜垫缺损妊娠甲状腺功能亢进性心脏病贫血性心脏病脚气性心脏病运动员心脏综合征高原性心脏病三度房室传导阻滞类癌综合征左已衰竭主动脉瓣关闭不全相对性二尖瓣关闭不全giD医家园二、心尖区舒张期杂音giD医家园 风湿性二尖瓣炎风湿性二尖瓣狭窄感染性心内膜炎类风湿性心脏病系统性红斑狼疮主动脉瓣关闭不全的

4、AtiFlint 杂音左房部液瘤二尖瓣较大的赘生物或血栓缩窄性心包炎urle综合征动脉导管未闭Luemacher综合征重度二尖瓣关闭不全重度主动脉瓣关闭不全分流量大的室间隔缺损高血压性心脏病主动脉缩窄扩张性心肌病贫血性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病三度房室传导阻滞其他原因所致的心尖区舒张期杂音gD医家园 三、主动脉瓣区收缩期杂音gD医家园 风湿性主动脉瓣炎风湿性主动脉瓣狭窄主动脉粥样硬化高血压性心脏病主动脉瓣上狭窄综合征先天性二叶主动脉瓣主动脉缩窄梅毒性主动脉炎主动脉瘤Ebstein畸形重度主动脉瓣关闭不全完全性房室传导阻滞甲状腺功能亢进性心脏病贫血性心脏病类癌综合征颈动脉杂音其他原因所致的主动

5、脉瓣区收缩期杂音giD医家园 四、主动脉瓣区舒张期杂音D医家园 风湿性主动脉瓣炎风湿性主动脉瓣关闭不全梅毒性主动脉瓣关闭不全感染性动内膜炎类风湿性心脏病系统性红斑狼疮马凡综合征主动脉粥样硬化高血压致主动脉瓣环扩大主动脉窦动脉瘤破裂高位室间隔缺损致主动脉瓣脱垂其他原因所致的主动脉瓣关闭不全gi医家园 五、胸骨左缘第4肋间收缩期杂音giD医家园 室间隔缺损婴幼儿非病理性收缩期杂音肺动脉瓣狭窄或漏斗部狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉缩窄房间隔缺损梗阻型原发性心肌病三尖瓣关闭不全动脉导管未闭右室一右房通道giD医家园六、肺动脉瓣区收缩期杂音D医家园 非病理性肺动脉瓣收缩期杂音风湿性肺动脉瓣炎风湿性

6、肺动脉瓣狭窄感染性动内膜炎先天性肺动脉口狭窄肺动脉与分支狭窄Fallo四联症Ltemacer综合征特发性肺动脉扩张症原发性肺动脉高压症继发性肺动脉高压症(Eisemnger综合征）风湿性二尖瓣狭窄慢性肺源性心脏病高原性心脏病直背综合征房间隔缺损动脉导管未闭肺静脉畸形引流妊娠甲状腺功能亢进性心脏病贫血性心脏病脚气性心脏病颈动脉杂音giD医家园七、肺动脉瓣区舒张期杂音g医家园 风湿性肺动脉炎风湿性肺动脉瓣关闭不全感染性心内膜炎肺动脉狭窄手术后相对性肺动脉瓣关闭不全所致Gran-stell杂音原发性肺动脉高压症（风湿性二尖瓣狭窄先天性心脏病左一右分流)先天性肺动脉瘤贫血性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病

7、类癌综合征giD医家园 八、三尖瓣区收缩期杂音g医家园风湿性三尖瓣炎风湿性三尖瓣关闭不全感染性心内膜炎乳头肌功能不全瓣膜松弛电高辐射损伤Ebstin畸形肺源性心脏病风湿性心脏病二尖瓣病变并肺动脉高压引起右室明显扩大先天性心脏病大量左一右分流(房间隔缺损肺静脉畸形引流）原发性肺动脉高压症gD医家园 九、三尖瓣区舒张期杂音g医家园 风湿性三尖瓣炎风湿性三尖瓣狭窄霉菌感染性动内膜炎先天性三尖瓣狭窄右房部液瘤二尖瓣狭窄致右室扩大三尖瓣关闭不全大量反流房间隔缺损大量左十右分流贫血性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病类癌综合征i医家园 十、心底部连续性杂音gD医家园 静脉营营音动脉导管未闭主一肺动脉隔缺损肺动静

8、脉瘦王动脉窦动脉瘤破人右心室(房)先天性冠状动静脉瘦完全性肺静脉畸形引流三尖瓣闭锁胸腔内动脉吻合术后室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全合并狭窄giD医家园 十一、其他部位杂音iD医家园 头部听诊:良性头部杂音眼球杂音;颈部听诊：颈静脉营营音锁骨下动脉杂音甲状腺杂音锁骨上动脉杂音;胸背部杂音：胸膜粘连性杂音乳房杂音;腹部血管性杂音:肝区动脉杂音肝区静脉杂音肾动脉狭窄产生的杂音腹主动脉及其分支受压产生的杂音来源于腹主动脉及其分支的杂音妊娠杂音脊肋角血管杂音;四肢听诊:动静脉瘦动脉瘤血管瘤主动脉瓣关闭不全giD医家园机理giD医家园心脏杂音是由于血液流动

9、加速或血液流动紊乱产生湍流并形成湍流场（漩涡)使心脏壁或血管壁发生振动所致实验证明任何液体的流动分为层流和紊流两种现象在一定管径一定默性系数下流体从层流变为紊流的速度亦为固定称为“ymod氏临界速度”R=R为d氏数值如其大于临界数 2000则液体在管腔内即可从层流变为紊流层流无声紊流能产生声能构成杂音的原因常见于：血流加速：血流在血管腔中是分层流动的其中央部流速最快越远离中央部越慢而边缘部最慢住种抓象称为层流如血液流动速度达到或超过层流变为湍流的速度时即产生湍流场使心脏壁或血管壁产生振动出现杂音如正常人运动后发热贫血甲状腺功能亢进等瓣膜口狭窄:由于血流通过狭窄部位产生湍流场所致器质性狭窄如二尖

10、瓣狭窄主动脉瓣狭窄等相对性狭窄见于心室腔或大血管主动脉或肺动脉)扩大引起瓣膜口相对狭窄而瓣膜并无改变这是多数临床杂音产生的原理瓣膜关闭不全：由于血流通过关闭不全的瓣膜而反流产生湍流场所致器质性关闭不全如风湿性二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全而相对性关闭不全是由下列因素使瓣膜不能密闭所致：由于心室扩大致使乳头肌和胆索向两侧推移如扩张型心肌病;由于乳头肌缺血使乳头肌股索张力不足在心室最大排血时发生二尖瓣脱垂如冠心病；由于大血管扩张使瓣膜肌环亦随之扩张如高血压主动脉硬化异常通道：心脏内或大血管间存在异常通道因形成分流产生湍流场所致如室间隔缺损动脉导管未闭赘生物或断裂的胆索：由于干扰血流产生湍流场可引起

11、杂音这可能是某些乐音样杂音形成的原理如心内膜炎iD医家园心脏杂音诊断:gD医家园 gi医家园 一病 史g医家园 在婴幼儿肺动脉瓣区（胸骨左缘234肋间)有一柔和的吹风样收缩期杂音(强度为1级或级）开始于收缩早期但不覆盖或代替第一心音也不伴有震颤且在第二心音前己消失绝大多数为非器质性杂音如杂音性质比较粗糙时限占全收缩期伴有收缩期震颤则为室间隔缺损的可能性大婴幼儿时期早发性发组是诊断先天性心脏病的重要线索有风湿热病史的儿童及年青成人应怀疑风湿性心脏病；有性病冶游史者应警惕梅毒性心血管疾病iD医家园 二一般检查giD医家园婴儿时期即出现发组作状指（趾）气喘者先考虑先天性心血管畸形胸骨左缘隆起主要见于

12、先天性心脏病或慢性风湿性心脏瓣膜病亦可由儿童时期的大量心包渗液所致胸骨右缘第2肋间隙或其附近有隆起或收缩期冲动多是主动脉弓动脉瘤的体征肺气肿心包大量积液或左侧胸腔大量积液气胸体征常可掩盖原有心脏杂音或使之减弱有明显充血性心力衰竭时可使原有的心脏音减弱或消失待心力衰竭改善后杂音又复出i医家园三心脏听诊giD医家园患者应取坐位或仰卧位必要时可嘱患者变换体位如二尖瓣杂音常在左侧卧位时听得清楚;主动脉瓣关闭不全的杂音于坐位或站立位时更为清晰听诊时还应注意杂音在心动周期中的时间(收缩期或舒张期）最响的部位音调高低响度音质(吹风样隆隆样机器声样乐音样)是否传导传导的方向与运动呼吸体位和药物影响的关系等来判

13、断其临床意义 (一)杂音的分期giD医家园 心音是划分心动周期的标志第一心音标志着心室收缩期的开始心脏杂音发生在第二心音与下一心动周期的第一心音之间者称为舒张期杂音连续出现在收缩期和舒张期者称为连续性杂音无论收缩期和舒张期杂音按其出现时期的早晚持续时间的长短均可分为早期中期晚期和全期杂音例如肺动脉瓣狭窄常为收缩中期杂音;二尖瓣关闭不全的杂音可占据整个收缩期并覆盖第一心音及第二心音又如二尖瓣狭窄的舒张期杂音常在舒张中期及晚期出现；而主动脉瓣关闭不全的杂音常发生在舒张早期giD医家园临床上收缩期杂音很多是功能性的而舒张期及连续性杂音则均为病理性iD医家园 (二)杂音的部位；giD医家园由于部位及血

14、流方向的不同;杂音最响的部位亦不相同一般而言杂音出现在某瓣膜听诊区最响提示病变是在该区相应的瓣膜例如杂音在心尖部最响提示病变在二尖瓣;在主动脉瓣区易响 提示病变在主动脉瓣;在肺动脉瓣区最响提示病变在肺动脉瓣;在胸骨下端最响则提示病变主要在三尖瓣;如在胸骨左缘A肋间隙听到粗糙而响亮的收缩期杂音则可能为室间隔缺损然而主动脉瓣关闭不全的高音调递减型哈气样杂音风湿性者常在胸骨左缘第3肋间隙处(即主动脉第二听诊区)最响.而梅毒性所致者则在胸骨右缘第2肋间最著gD医家园 （三）杂音性质iD医家园 由于病变部位及性质不同杂音性质亦不一样可为吹风样隆隆样或雷鸣样叹气样机器声样以及乐音样等在临床上吹风样杂育最多

15、见于二尖瓣区和肺动脉瓣区二尖瓣区粗糙的吹风样收缩期杂音提示二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄的特征性杂音为典型的隆隆样主动脉瓣区叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全的特征性杂音机器声样杂音主要见于动脉导管未闻乐音样杂音常为感染性心内炎梅毒性主动脉瓣关闭不全的特征收缩期杂音的响度一般与病变性质有关/6级以下杂音多为无害性杂音3/6级以上杂音大多为器质性病变所引起舒张期杂音不论其响度强弱都属于病理性gi医家园 (四)杂音的传导D医家园 不同的瓣膜或血管不同病变所产生的杂音通常有其特定的传布方向一般常沿着产生杂音的血流方向传导但也可向周围组织扩散根据杂音最响的部位及其传导方向可判断杂音的来源及其病理性质如二尖瓣关闭不

16、全的收缩期杂音在心尖部最响并向左腋下及左肩胛下角处传导；主动脉瓣关闭不全的舒张杂音在主动脉瓣第二听诊区最响并可向左下方传导至胸骨下端或心尖部；主动脉瓣狭窄的收缩期杂音在主动脉瓣最响可向上传至颈部有的杂音较局限如二尖瓣狭窄的杂音常局限于心尖部；室间隔缺损的收缩期杂音常局限于胸骨左缘34肋间隙处；肺动脉瓣区病变的杂音较局限一般杂音传导越远声音亦越弱但性质不变因此如杂音仅局限在一个瓣膜区则必为该瓣膜病变如在两个瓣膜区都能听到性质和时期相同的杂音时为了判断杂音是来自一个瓣膜区抑或两个瓣膜区可将听诊器从其中的一个瓣膜区逐渐移向另一个瓣膜区来进行听诊若杂音逐渐减弱则为杂音最响处的瓣膜有病变；若杂音逐渐减弱

17、当移近另一瓣膜区时杂音又增强则可能为两个瓣膜均有病变giD医家园 （五）杂音强度gD医家园 杂音的强度取决于：狭窄程度：一般情况下狭窄越重杂音越强但极度狭窄以至血流通过极少时杂音反而减弱或消失;血流速度越快杂音越强；狭窄口两侧压力差越大杂音越强例如当心力衰竭心肌收缩力减弱时狭窄口两侧压力差减少杂音则减弱或消失;当心力衰竭恢复使两侧压力差增大则杂音随之增强心脏杂音的形态根据心音图记录一般可分为一贯型递减型递增型递增一递减型菱型不成型或乐音样等giD医家园 为了判断收缩期杂音的强度须将收缩期杂音进行分级其分级方法有两种即6级分法和4级分法前者应用较普遍但3级及4级指标不够明确具体尚不尽一致gi医家

18、园 1级 是最弱的杂音听诊时不能立即发现须经仔细听诊方可闻及giD医家园 级 检查者将听诊器放于胸部听诊区立刻就可以听到比较弱的杂音giD医家园3级 中等响度的杂音gD医家园 4级 较响亮的杂音常伴有震颤gi医家园 5级 听诊器的胸件刚触及皮肤就能听到的杂音响度大但离开皮肤则听不到伴有震颤gD医家园6级极响听诊器不接触皮肤也可听到有强烈的震颤giD医家园 4级分类法未被广泛采用其与6级分法的关系大致如下:D医家园l级相当于6级法的2级giD医家园 2级相当于6级法的3级D医家园 3级相当于级法的4级iD医家园 4级 相当于级法的5石级giD医家园一般情况下杂音越响意义越大级以下的收缩期杂音多为

19、功能性的3级以上者多为器质性的但应注意杂音的强度不一定与病变的程度成正比病变较重时杂音可减弱;相反病变较轻时也可听到较强的杂音giD医家园 舒张期杂音和连续性杂音的强度一般不进行分级若分级其标准与收缩期杂音6级分法相同但也有人主张分为轻中重三度 杂音强度的分级级法的具体描述方法是“2/6级收缩期杂音”“/6级收缩期杂音”等iD医家园 （六)杂音分类1gi医家园 根据临床意义可将心脏杂音分为功能性与器质性两类giD医家园功能性杂音gi医家园 一般发生在无器质性心脏病的健康人;多见于青少年也可见于中年人尤其是孕妇也常见于直背综合征漏斗胸及焦虑者；多在肺动脉瓣区及心尖区较局限不传导;都见于收缩期为一

20、柔和的吹风样杂音响度不到级不掩盖第一心音一般不超过收缩期1/2很少为全收缩期于运动后情绪激动或心动过速时易于出现或增强除静脉营营音外罕有发生于舒张期；在呼气末期或呼气后屏气时最响在深吸气时可减弱或消失;心脏不增大第一二心音正常心电图超声心动图及X线均正常；心音图提示为收缩早中晚期为递增型或呈菱形偶为不规则杂音giD医家园2.器质性杂音 见于有器质性心血管疾病的患者又分为器质性杂音与功能性杂音器质性杂音系由于血流通过已脏结构的器质性病变所致杂音响度一般在3级以上可有震颤且有器质性心脏病的其他征象但是有些器质性心脏病患者可在没有器质性改变的瓣膜区出现一些杂音称为功能性杂音其原因:在高动力循环情况下

21、出现的收缩期喷射性杂音;动室明显扩大房室瓣相对性关闭不全产生的收缩期反流性杂音；大动脉高度扩张半月瓣相对性关闭不全产生的舒张朝杂音gi医家园 （七）杂音分类giD医家园 根据血流动力学改变可将杂音分为六类对鉴别杂音性质有重要参考价值giD医家园.收缩期喷射性杂音 乃高压的血流从心室快速喷人大血管所致见于:主动脉和肺动脉口狭窄（包括瓣上瓣膜和瓣下部狭窄）；主动脉根部或肺总动脉扩张;心室喷人大血管的血量增多或速度增快D医家园 喷射性杂音的特征:杂音出现于收缩中期;杂音呈递增一递减型在心音图上为菱形;杂音多终止于第二乙音之前;音调较高或中等;杂音强度与心室喷血平均速度成正比；心室射血开始时主动脉或肺

22、动脉随之扩张故多数喷射性杂音开始时常伴有收缩喷射gD医家园2.收缩期反流性杂音“血流在心室收缩期从一个高压腔快速地反流到一个低压腔所致见于:房室瓣关闭不全时；动室间隔缺损或穿孔；主一肺动脉间沟通伴肺动脉高压giD医家园 收缩期反流性杂音的特征：时限占据整个收缩期为全收缩期杂音;音调高;形态多为一贯型亦可有变异;强度与反流量成正比(室间隔缺损例外)；传导多较广泛i医家园 3舒张期充盈性杂音系由于房室瓣狭窄血流通过狭窄的房室瓣口产生湍流场所致其特征：出现时间较早多在舒张早期；杂音呈递减型;音调高响度低呈叹气样；在胸骨左缘J或肋间最清楚；不伴有震颤;肺动脉瓣第二音明显亢进且懈iD医家园 4连续性杂音

23、 该杂音是在收缩期与舒张期之间连续的杂音其间无间断该杂音其收缩期呈递增型舒张期呈递减型故形成一个以第二心音为大菱峰的大菱形杂音连续性杂音必须与来回性收缩舒张双期杂音鉴别后者在双期杂音之间常间以第二心音其杂音见于:血管或心腔之间有分流由于主动脉压无论在收缩期还是在舒张期均高于血管或心脏分流入压力较低的血管或心脏分流在收缩期与舒张期中连续进行因而产生连续性喷流如动脉导管未闻;血流通过极狭窄的血管；血流速度增快通过正常或扩张血管也产生连续性杂音如颈静脉营营音连续性杂音又很响亮如同机器运转发出的声音亦可低轻而呈营营音 5双期杂音 亦称“来回性杂音”是指收缩期与舒张期杂音共同存在但二者可以明确分开可见于

24、梅毒性主动脉瓣关闭不全（收缩期杂音是由于升主动脉壁破坏扩张及内膜不光滑之故）瓦氏窦（Vlsava瘤)破坏风湿性主动脉瓣关闭不全与狭窄冠状动脉与冠状静脉瘘胸腔内动静脉瘘肺动脉瓣关闭不全与狭窄等giD医家园6.体位呼吸运动和药物对杂音的影响gD医家园 体位呼吸运动和药物可使某些杂音增强或减弱有助于病变部位的诊断giD医家园 ()体位：改变体位可使某些心音或杂音增强或减弱例如第二心音分裂于仰卧位时明显第三心音在左侧卧位时更明显主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在坐位上身稍向前倾深呼气末屏住呼吸时更易听到;肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音则在仰卧位深吸气时较清楚giD医家园 （）呼吸：呼吸可使左右心室的排血量及

25、心脏的位置发生改变而影响杂音的强度深吸气时胸腔内压力下降静脉回流血量增多及肺循环血容量增加因而右心排出量较左心相应增加且深吸气时心脏沿长轴顺钟向转位致使三尖瓣更接近动脉瓣关闭不全的杂音增强；在深呼气时则相反结果二尖瓣关闭不全和狭窄以及主动脉瓣狭窄和关闭不全的杂音均增强在Valva动作的第相对因阻阻碍静脉血回流心脏左心排出量减少使几乎所有的杂音都减轻而肥厚型梗阻性心肌病的杂音增强起源于右心的杂音可有暂时性增强起源于左心的杂音则在后期逐渐增强giD医家园(3）运动:短时间的运动桔等长握拳迅速下蹲试验等)可使心率增快增加循环流量和流速使大多数器质性收缩期杂音增强运动增加肺静脉回流到左房的血量可使二尖

26、瓣狭窄所致杂音增强例如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂育在活动后增强并可使颈部的静脉营营音消失giD医家园 （）药物：通过药物试验改变血管阻力血容量和血流速度可影响杂音强度常用的药物有扩张血管和收缩血管药物如亚硝酸异戊酯增强喷射性杂音；而去甲肾上腺素则使之减低后者能增强二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全和室间隔缺损的杂音这些方法不一定产生典型的预期效果不能仅据此作出决断giD医家园 四其他心脏体征gD医家园 在诊断心脏杂音时应同时观察心育改变以提高听诊的诊断价值如心尖区舒张期隆隆样杂音兼有第一心音增强与二尖瓣开放拍击音的存在则肯定为器质性二尖瓣狭窄如出现响亮而粗糙的杂音而心脏不增大或轻度增大几乎都是瓣膜

27、损害或心脏内外分流所致如有心动过速心音亢进脉压增大脉搏洪大等高动力循环表现者其杂音多为功能性心脏显著扩大时出现的杂音除器质性杂音外亦应考虑功能性杂音gi医家园 五器械检查gD医家园在临床上心脏杂音的性质原因和部位未明确时应进行X线片心电图心音图检查超声心动图是首选的器械检查法超声多普勒血流图能测定血液流速和血流状态;确定瓣膜狭窄反流及心内分流且能对分流及反流量做定量分析;计算心脏排血量及其他功能；并以彩色编码的方式显示于荧光屏上I可代替侵入性心血管造影诊断giD医家园心脏杂音鉴别诊断：giD医家园giD医家园一心尖区收缩期杂音giD医家园（一)非器质性心尖区收缩期杂音gD医家园在心尖区收缩期听

28、到杂音其强度26级性质柔和吹风样不占全收缩期（一般开始于收缩中期或晚期不超过收缩期的不覆盖或代替第一心音）在心尖区最清晰局限不传导杂音易变性在呼气末期或呼气后屏气时最响在深吸气时可减弱或消失一般卧位时明显而在立位或坐位时杂音减轻或消失运动可使杂音增强用扩张血管药物时杂音增强且无心脏增大或心肌炎的征象时此杂音一般为非器质性gi医家园 （二)风湿性二尖赚闭不全giD医家园 风湿性心脏瓣膜病二尖瓣受累(狭窄与关闭不全)相对发病率占95%-10而单纯二尖瓣关闭不全仅占20%-40绝大多数同时合并二尖瓣狭窄相对性二尖瓣关闭不全比较常见其他少见情况尚有二尖瓣脱垂冠心病二尖瓣环及环下区钙化结缔组织病硬皮病先

29、天性二尖瓣裂缺梗阻型肥厚型心肌病心内膜弹力纤维增生症左房我液瘤与马凡综合征等gD医家园 主要体征是心尖区全收缩期杂音强度常在3/6级以上音质比较粗糙并向腋中线传布(以前瓣损害为主者）呼气时增强杂音常覆盖第一心音可闻泳响亮第三心音肺动脉第二心音可亢进常伴分裂并有左心房和左心室增大则可以确定二尖瓣关闭不全的诊断早期器质性二尖瓣关闭不全可只有比较响亮的收缩期杂音也可为收缩晚期个别甚而只限于收缩早期杂音重度关闭不全时反流量特大可致二尖瓣相对性狭窄心尖区出现低调短促舒张中期杂音如反流量很大收缩期杂音可减弱或消失典型病例通常由临床检查与胸部X线透视便可作出正确诊断不典型者可进行超声心动图检查提示左心房与左

30、动室增大二维超声可见瓣膜闭合不全多普勒超声可见瓣口左房侧收缩期湍流g医家园 （三)相对性二尖瓣关闭不全giD医家园 凡左心室扩张及二尖瓣环扩大致使收缩期瓣膜口不能完全闭合者称为相对性二尖瓣关闭不全可发生在高血压性心脏病贫血性心湖主动脉瓣病扩张型心肌病心肌炎等心尖区收缩期杂音主要根据原发病的存在以及病因治疗好转后杂音减轻或消失的情况与器质性二尖瓣收缩期杂音相鉴别giD医家园 （四)二尖瓣脱垂giD医家园 本病是指乳头肌上的二尖瓣叶(多为后叶双叶次之前叶少见)在心室收缩晚期脱垂到左心房则形成二尖瓣关闭不全所致见于冠心病风湿性心瓣膜炎肥厚型心肌病马凡综合征Turer综合征房间隔缺损结节性动脉炎外伤及

31、心脏瓣膜术后等约X病例无明确的病因称特发性二尖瓣脱垂有的病例有家族性原发性二尖瓣脱垂病理改变为二尖瓣胶原分解其支架一一则健索及相连的组织发生部液性退化多数患者无症状或症状轻微；部分患者有胸痛乏力心悸气短眩晕或晕厥；个别患者并发心律失常充血性心力衰竭短暂性脑缺血甚至猝死giD医家园 典型体征为在心尖部或胸骨左缘下端听诊时听到收缩中晚期喀喇音及（或）收缩中晚期杂音收缩中晚期喀喇音和收缩中晚期杂音一起多称之为“二尖瓣脱垂综合征”喀喇音主要是由于松弛的二尖瓣增索浮头肌或瓣叶有功能或解剖的异常在收缩期中骤然被拉紧或翻转的振动所致故又称“位索拍击音”喀喇音具有易变性的特点可在任何一个时期不出现亦可为一个或多个少数情况可随体位改变而改变其强度及出现时间如站立位时喀喇音提早出现且更明显因此应在不同体位进行听诊收缩期杂音是由于二尖瓣脱垂人左心房致使二尖瓣关闭不全血液反流引起大多为收缩晚期杂音一般为3/6-4/6级亦可为全