重症肺炎护理查房.ppt

1、重症肺炎的护理查房,查房内容,肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。目前，肺炎居死亡原因的第五位，重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型。,概述,常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌（肺炎双球菌）、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。,病因,病原体入侵肺，引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和

2、通气，导致低氧血症和二氧化碳潴留，重症可引起呼吸衰竭。,病理生理,肺炎的分类,按病因分类：细菌性肺炎：是最常见的肺炎非典型病原体所致肺炎：病毒性肺炎：真菌性肺炎：其他病原体所致肺炎：理化因素所致肺炎：,按解剖分类：大叶性肺炎：致病菌以链球菌最为常见；小叶性肺炎：致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等；间质性肺炎：可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起；,肺炎的分类,按患病环境分类：社区获得性肺炎（CAP）：也称院外获得性肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括所有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎；医院获得性肺炎（HAP）：简称医院内肺炎，指病人在入

3、院时既不存在、也不处于潜伏期，而是在住院48小时以后发生的感染，也包括出院后48小时内发生的肺炎；,肺炎的分类,症状:初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染 症状，也可突发寒战、高热可达39-40，铁 锈色痰；胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺 样疼痛，重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼 吸困难和紫绀加重;严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。体征:早期体征不明显，呼吸浅快，严重时出现呼 吸急促，三凹征，鼻翼煽动，口唇青紫；肺部 可闻到中、小湿罗音。,临床表现,血常规：有无白细胞计数升高、中性粒细胞增高及核左移、淋巴细胞升高；胸部X线检查：有无肺纹理增租、炎性浸润影等；痰培养：有无细菌生长，药敏试验

4、结果如何；血气分析：是否有PaO2减低或PaO2升高；,实验室检查,注意事项：严格执行查对制度和无菌操作原则；桡动脉穿刺点为前臂掌侧腕关节上2cm、动脉搏动明显处；股动脉穿刺点为腹股沟动脉搏动明显处；新生儿宜选择桡动脉穿刺，因股动脉穿刺垂直进针时易伤及髋关节；拔针后局部用无菌纱布或砂袋加压止血，以免出血或形成血肿；血气分析标本必须与空气隔绝，立即送检；有出血倾向者慎用动脉穿刺法采集标本；,动脉采血的注意事项,我国重症肺炎的诊断标准,意识障碍呼吸频率 30 次/分，PaO250%少尿，尿量 20 ml/h 或 80 ml/4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗,符合一条或以上者即可诊断为重症肺炎

5、,重症肺炎的诊断标准,抗感染治疗：是肺炎治疗的最主要环节，初始治疗后根据临床反应、细菌培养和药物敏感试验，给与特异性的抗生素（如头孢类，青霉素类等）治疗；对症和支持治疗：包括祛痰、降温、吸氧、维持水电解质平衡、改善营养及加强机体免疫功能等治疗预防并及时处理并发症；,肺部感染的治疗原则,病史汇报,基 本 资 料,姓名：刘贤梅 女 46岁 住院号：412540 入院时间：2015年2月21日12时46分入院诊断：1.重症肺炎（白肺形成）2.急性呼吸窘迫综合征、I型呼吸衰竭 3.电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）入院基本生命体征：T：39.5 P:107次/分,R:21次/分,BP：145/92mmHg

6、。,病情动态,2.22 11：30,2.21 10：40,因“咳嗽、咳痰、胸闷、发热4天”而入院，憋喘貌，呈急性病容，扶入病房，神志清，并进行相关查体和相关的辅助检查，初步诊断为重症肺炎，给予一级护理，病重，吸氧，无创辅助通气，CAPA 模式，IPAP10cmH2o，氧流量10L/min，心电监护，并给予抗感染治疗、化痰、纠正电解质紊乱，激素冲击治疗。,胸闷、气促仍较为明显，血氧饱和度波动在88%94，动脉血气提示PH7.50，PCO2 33.8mHg，PO2 56.7mmHg，仍进行相关的对症治疗，并严格观察患者生命体征的变化。,病情动态,2.25 11:30,2.23 10：40,患者肺通

7、气和肺换气，有所改善病情存在好转，治疗有效，给予加强营养支持和抗凝治疗，并且积极预防相关的并发症。,动脉血气提示PH 7.478，PCO2 35.9mHg，PO2 44.4mmHg,吸氧浓度81，行气管插管，有氧呼吸机参数设置：容量控制+压力支持模式，呼吸比1：1，呼吸频率18次/分，呼吸末正压10cmH2O，潮气量450ml，,病情动态,3.12 11.00,3.6 9：40,患者停无创，改为二级护理，继续维持治疗,动脉血气提示PH 7.45，PCO2 37.8mHg，PO2 76.9mmHg,吸氧浓度40，血氧波动在95%100%，给予拔管，无创呼吸机参数设置：CPAP模式，呼吸末正压12

8、cm水柱。,3.16 10.00,患者病情好转，给予出院。,查体情况,视诊：憋喘貌，呈急性病容，口唇中度紫绀，咽部无充血，扁桃体不肿大，两侧胸廓对称，呼吸运动对称，呼吸频率明显加快。触诊：胸壁和肋骨无压痛，未触及包块，两肺语颤和语音传导基本正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛。,叩诊：两下肺叩诊浊音，胸骨无叩痛听诊：两上肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，两肺可闻及细湿性啰音，无胸膜摩擦音,查体情况,全胸片显示：两肺弥漫性病变,血常规提示：WBC2.0 x109/L;血气分析提示：PH7.45，PCO2 36mHg，PO257.4mmHg，（氧和指数100mmHg）,重要辅助检查,治 疗,抗感染：NS

9、100ml+头噻3.0静滴1/8小时，5%葡萄糖注射液250ml盐酸莫西沙星0.4静滴1/日,纠正电解质紊乱：复方氯化钠500ml+Kcl10ml及NS500ml+维生素C2g+维生素B6 0.2g，静滴1/日,止咳化痰：NS500ml+氨溴索 60mg静滴1/日,激素冲击:NS100ml+甲强龙40mg静滴1/12小时,提高免疫力：5%葡萄糖100ml+免疫球蛋白100g静滴1/日,治疗前 治疗后,相关知识扩展,白肺,定义：白肺一般是指的重症肺炎其在X光检查下的表现，肺部显影呈一大片的白色状而得名。形成白肺一般都预示着肺部有-90被炎症所侵润病因：“白肺”最常见的病因是感染，其次是弥漫性肺泡

10、出血综合症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等相关治疗：“白肺”病在药物治疗的同时，气道管理、呼吸支持治疗、营养支持及护理治疗、心理疏导同样重要，专家治疗组根据“白肺”的不同类型，提出了保护性肺通气策略，如低潮气量、低气道压、控制过快呼吸频率等、大剂量丙种球蛋白冲击治疗、床旁持续血液净化、积极控制感染、控制并发症及多器官衰竭为一体的综合治疗方法等。,护理诊断护理措施,常见护理问题,气体交换受损：与呼吸面积减少，换气功能障碍有关。清理呼吸道无效：与呼吸道痰液过多、粘稠及无力咳嗽有关体温过高：与肺部感染有关。营养失调：低于机体需要量 与高热及感染致机体消耗有关,常见护理问题,有皮肤完整性受损的危险:

11、与长期卧床、营养缺乏有关潜在并发症:重要器官缺氧性损伤潜在并发症：感染性休克,护理目标,1.患者自述呼吸困难减轻。2.患者痰液稀薄，易于咳出。3.病人体温下降，舒适度增加。4.患者营养得到改善。5.保护皮肤的完整性，使其不受损。6.预防及控制感染，及时发现并积极抢救。7.改善缺氧症状，保护重要器官。,护理措施:(1)病情观察：判断患者I型呼衰伴ARDS，并监测其血氧变化。(2)保持呼吸道通畅：协助患者清理呼吸道分泌物。(3)氧疗、机械通气的护理：观察氧疗的效果及不良反应,做 好机械通气的护理。(4)心理护理：勤巡视，多观察，增加患者安全感。,气体交换受损：与呼吸面积减少，换气功能障碍 有关,机

12、械通气的护理,(1)病人监测：呼吸系统（有无自主呼吸、血气分析等）循环系统（心律、心率，血压等）体温、皮肤、粘膜状况。意识状态（有无减轻或烦躁不安、甚至抽搐）腹部情况及24小时出入量。(2)参数及功能的监测：定时检查呼吸机各项参数是否与医嘱要求 是否一致 如遇报警（气道压过高、过低），查找原因并进行 及时有效的处理。,机械通气的护理,（3）气道管理：吸入气体的加温、湿化（维持温度32-36，相对湿度100%）吸痰（吸痰前后予高浓度吸氧，一次吸痰时间 15s）呼吸治疗（雾化吸入糜蛋白酶+庆大+NS、气管内滴少许生理盐水）气囊充放气（每6-8小时定时放气5-10分钟，充气维持在20-25mmHg）

13、气管切开护理（每天定时更换，保持辅料清洁干燥）防止意外发生（妥善固定，防止脱管、移位；及时倾倒管道积水）,机械通气的护理,（4）生活护理：做好口腔、皮肤及排泄护理。（5）心理社会支持：帮助清醒患者学会用手势及文字表达其需求，以缓解焦虑与无助感，增加人机协调。,清理呼吸道无效：与呼吸道痰液过多、粘稠及无 力咳嗽有关。,护理措施:（1）病情观察：观察咳嗽、咳痰情况并与记录。（2）环境与休息：病室维持适宜温湿度，保持安静。（3）促进有效排痰：遵医嘱予以雾化吸入，及时吸痰。（4）用药护理：遵医嘱予以抗生素、止咳、祛痰药 物，并注意观察其不良反应。,体温过高：与肺部感染有关,护理措施:(1)病情观察：予

14、一级护理，监测并记录生命体征。(2)休息与环境：卧床休息，保持病室安静。(3)饮食：给予流质、半流质饮食，嘱多饮水。(4)高热的护理：遵医嘱使用温水擦浴及冰袋冷敷物理降温 后又遵医嘱予布洛芬缓释片药物降温。(5)做好日常生活的护理：大汗后嘱家属及时擦拭更换衣物。,营养失调：低于机体需要量 与高热及感染致机 体消耗有关。,护理措施:（1）制定膳食计划：提供足够热量、蛋白质及维生素的饮食。（2）增加食欲：做好患者口腔护理，选择合适的烹调方法。（3）营养支持：遵医嘱通过静脉补充白蛋白、鼻饲百普力等 补充所需的营养物质。,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养 缺乏有关,护理措施:(1)患者Brad

15、en评分12分，需做好预防压疮的措施。(2)每两小时翻身叩背，防止局部组织长期受压。(3)使用气垫床，利用支垫保护骨隆突出。(4)保护皮肤，床单位的清洁干燥，及时处理排泄物护理。(5)遵医嘱静脉输入白蛋白，鼻饲等改善营养状况。,潜在并发症：感染性休克,护理措施：(1)病情监测：生命体征（R、BP、T等）精神意识状态 皮肤及粘膜（发绀、肢端湿冷等）出入量（尿量）辅助检查（血气分析）(2)感染性休克的抢救配合:体位：中凹卧位。吸氧：给予中、高流量吸氧。补充血容量：快速建立静脉通道，遵医嘱补液。用药护理：遵医嘱输入多巴胺等血管活性药物。,潜在并发症:重要器官缺氧性损伤,护理措施：(1)体位、休息与活

16、动：卧床休息，半卧位或坐位。(2)给氧：较高浓度（FiO250%)吸氧，使PaO2迅速提高到 60mmHg,SaO290%。(3)促进有效通气：指导病人进行缩唇呼吸等。(4)用药护理：按医嘱及时有效给药，观察疗效及不良反应。(5)病情监测：严密监测患者呼吸、循环状况，观察患者液体 平衡状态及实验室检查结果。(6)配合抢救：备好抢救用品，随时配合抢救。,护理评价,1.患者发绀得以减轻，呼吸频率、深度较前改善。2.患者痰液较前易咳出，痰量减少。3.患者体温下降，舒适度较前改善。4.患者营养较前改善。5.患者皮肤完好无破损，舒适度增加。6.患者皮肤完好无破损，舒适度增加。7.患者缺氧症状得到改善，重要器官损害减轻。,其他护理诊断,1.焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重有关。2.自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关3.语言沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关。4.潜在并发症：误吸、呼吸相关性肺损伤等。,健康宣教,1.积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣物、感冒流行时少去公共场所。2.减少呼吸道刺激，鼓励病人戒烟、戒酒。3.保持室内空气清新，定时开窗通风。,戒烟限酒