肝素在透析中的应用.docx

1、肝素在透析中的应用肝素在透析中的应用血液透析过程中因血液通过机械管道等特殊装置,使其红细胞、血小板破坏而引起凝血,因此,血液透析中必须常规应用抗凝剂：常用的主要制剂有肝素钠（SH）及各厂生产的低分子肝素（LMWH）肝素钠,它是一种酸性蛋白,存在于哺乳动物组织中,最先从肝脏内提取出来,故名/肝素,分子量为800025000道尔顿,在血中与抗凝血酶结合形成肝素2抗凝血酶结合物,抑制凝血酶的作用,封闭活化因子X和活化因子,使它们失去活性,干扰凝血活酶的形成,使凝血过程中止,从而发挥凝血作用。肝素的半衰期为0.5-2h,平均为50分钟。LMWH是以肝素分离或降解而来(相对分子质量平均为40006000

2、)同肝素相比其半衰期长,生物利用度高,同抗凝血酶亲和力加强,抗Fxa活性增强,对凝血酶IX!XI抑制作用减弱。低分子肝素是由普通肝素经亚硝酸裂解等方法制备而得的小分子量部分,主要通过抑制Xa活性起抗凝作用,而对a作用较弱肝素的用法：1 肝素首剂量0.5mg/Kg，追加量0.6mg/h，透析结束前30停用肝素2. 肝素 开始血透时泵推肝素8mg,每小时追加肝素8mg,血透停止前30min停用肝素3 传统肝素液按患者平时个体用量给予首剂肝素2040mg,于透析前一次性静脉推注,以后采用肝素泵每小时追加肝素510mg,透析结束前30min停用肝素LMWH的用法1. LMWH:速避凝0. 4 ml/次

3、，或海普宁5000U/次，透析开始时静脉端一次性注射。2 血透前一次性静脉注射LMWH(Fraxiparine,法国Sanofl公司)0.4mL(100000U或4100AFXa),不用追加量3低分子肝素-吉派林5000U/2ml;透析开始时从动脉端一次注入5000U,整个透析期间不另追加无肝素的用法1 血透前用15002500mL生理盐水冲洗管路透析器,血透中每30min用100mL盐水冲洗透析器,冲入体内盐水亦通过增大跨膜压除去,即在原设定UFR基础上增加0.2L/h2 无肝素 血透前用1500ml生理盐水冲洗管路透析器,然后用5%白蛋白50ml灌流透析器中空纤维内侧壁保留510分钟,血透

4、中每30分钟用100ml盐水冲洗透析器,冲入体内盐水亦通过增大跨膜压除去,即在原设定UFR基础上增加012L/h应用定时盐水冲管的方法抗凝，但需要准确地控制容量，对伴有高度浮肿，心衰的患者不宜，另外透析器复用效果也差，即使有固定的专职护士守护，透析中发生凝血、堵管等也相当常见。吸附法无肝素透析 是基于以下原理:血仿膜由纤维素聚合物的分子单元，葡萄糖分子烃基用一个带正电荷的二乙氨基乙基族醚化得到,是阳电荷聚合物;肝素是一种酸性蛋白多糖,分子量为300056000,不能通过透析膜,其分子中硫酸根带强大的负电荷,带正电荷的血仿膜可以吸附带负电荷的肝素,在膜内面形成有抗凝作用的肝素界面,当血液流经透析

5、器时产生凝结干扰作用,使局部有良好的抗凝效果,而肝素并不进入病人体内,因而不影响病人的全身凝血机制此方法相比较其它方式的无肝素透析,如单纯生理盐水冲洗法，减少了因大量生理盐水(每1530min生理盐水150200ml冲洗)造成的超滤加大,避免了超滤加大造成的血压波动!胸闷症状的发生,尤其利于那些血流动力学不稳定的危重病人另外,30min肝素盐水的闭式循环,使肝素充分!均匀地吸附于透析膜上,更具良好局部抗凝效果吸附法HFHD较之不输注盐水法,少量生理盐水的快速冲洗,既检查了空心纤维透析器有无凝血,又降低了透析器凝血倾向吸附法HFHD得以顺利完成需注意的是:充足的血流量(250300ml/min)

6、,透析过程中尽可能不停滞;透析过程中避免输血!蛋白!脂肪乳剂!高张盐!高渗糖以免造成凝血;超滤除水不宜过多,以免血液浓缩,补充的生理盐水及时增加超滤排出;血仿膜透析器复用不超过3次;透析过程中密切监测静脉压!透析器和管道颜色变化,并及时处理肝素副作用1 自发性出血：如硬脑膜下出血、出血性心包炎、消化道出血等。2 血小板减少症3 过敏反应：少见，表现为荨麻疹、皮疹、哮喘、心前区紧迫等。4 高脂血症：使用肝素后，血中脂蛋白脂酶升高，脂蛋白脂酶分解血中的中性脂肪，使血中游离脂肪酸增加，中性脂肪下降，胆固醇上升。5 其它：如脱发、骨质疏松等肝素过量的防治：给予肝素拮抗剂-鱼精蛋白：鱼精蛋白(mg)与肝

7、素(1mg=125u)的比例为1：2或1：1（如在1小时内则用1：1，如是用肝素2-3小时则用1：2）肝素的配制及使用方法：1ml肝素液内含肝素500u：230生理盐水+10支肝素首剂量：按50-100u/kg计算于透析前10-15分钟静脉注入维持量：500-1000u/h由肝素泵持续泵入停用肝素：于透析结束前30-60分钟停止使用连续性闭式腹水回输血透20例仇雷霞,付惠敏(解放军451医院医务处,陕西西安710054)收稿日期:2005201225; 修回日期:2005203208作者简介:仇雷霞(19622),女(汉族),山东省胶州市人.大学,主管护师.(029)82257025=关键词血

8、液透析;腹水回输;顽固性腹水=中图号656=文献标识码0 引言 腹水回输是解除腹腔内积水,使大量的蛋白及营养物质回收入血循环的一种方法.尿毒症或维持性血液透析患者,有时合并顽固性腹水,一般的水盐限制和利尿剂无效,即使加强超滤至血压下降,作为第3间隙的腹水,也无明显减少.单独放腹水,在放出大量腹水的同时,也丢失许多蛋白质,使血浆胶体渗透更加降低,腹水很快出现,形成恶性循环,且可引起低血压感染!漏液等并发症.我们采用连续性双泵闭式腹水回输治疗顽固性腹水20例,共70次,取得良好效果.1 临床资料 本组均为维持性血液透析患者20(男14,女6)例,年龄2167岁,腹水回输次数最多11次,最少3次,平

9、均5次.原发病慢性肾炎14例,多囊肾3例,糖尿病肾病3例.严重腹水者15例,中度腹水者5例,血液透析或血液透析滤过及药物治疗后腹水均无明显减轻.常规血液透析开始后,将血路管道动脉端接于独立血泵内,用无菌生理盐水排净管道内气体并灌满生理盐水备用.选择腹腔穿刺点,腹部常规消毒后行腹腔穿刺,见腹水流出后连接血路管道,开户独立血泵, ,将血路管道的另一端连于血透机管道的动脉端,腹水流出量调至5080/,透析液流量和血流量不变同常规血液透析,将要回输的腹水总量加入机器脱水总量中,即可在血液透析中进行连续性闭式腹水回输,回输到所需量时关掉独立血泵,拔出腹腔穿刺针即可,血液透析连续进行.结果在20例中5例中

10、度腹水者经过3次回输后腹水消失,15例重度腹水者经过411次连续性闭式腹水回输后,腹水基本消失未出现明显的副作用,而且改善了心力衰竭!全身浮肿等症状,由于腹水中的蛋白回输体内后,提高了血浆胶体渗透压,改善了患者的营养状况,使透析质量得以提高.2 讨论 连续性双泵闭式腹水回输完全封闭,将感染机会降至最低.原来透析中心常用的腹水回输方法,是将腹水先收集在无菌瓶中,无菌瓶数量最少3个,每个无菌瓶中不定期要注入肝素510以防止腹水凝固,然后在血透中回输.这种操作需专人进行,操作繁琐,既占用人力,使工作忙乱,又增加了感染的机会.连续性双泵闭式腹水回输由于腹水直接由血路管道接入透析血循环系统,去掉繁琐的中

11、间环节,使透析与回收腹水同时不间断进行,这样就增加了回输腹水的纯净度与安全性.操作简单,省时省力.连续性双泵闭式腹水回输不需专人操作,回收腹水中不用加入抗凝剂,此操作不仅增加了患者心血管系统的稳定性,又简化了护士操作的程序,过程简单,只需根据腹水回输总量及时间将脱水总量设入机器中即可.原来腹水回输过程中需加入肝素抗凝,容易引起出血,甚至内脏出血,由于连续性闭式腹水回输过程中不需抗凝剂,所以不会引起出血.连续性双泵闭式腹水回输使腹水直接进入透析血循环中,血液透析与腹水回输同时进行,清除腹水迅速有效,可以短时间内回收大量蛋白质,而且还能避免输入白蛋白引起的副作用,能很快改善症状.由于提高了血浆胶体

12、渗透压,血容量不减少,血压稳定,很少发生直立性低血压!感染和肝昏迷等并发症,兼有穿刺放液和补充白蛋白扩容两种方法的优点,是尿毒症合并顽固性腹水有效治疗的捷径.小儿急性肾衰血液透析的护理 血液透析为临床小儿急性肾衰提供了新的治疗手段但由于小儿发育尚未完善,各脏器功能脆弱,血液透析中并发症和危险性较成人高需针对小儿生理特点在急性肾衰患儿血液透护理施行与成人血液透析不同的方法,确保透析安全和达到治疗效果1996年1月至2002年12月在我院应用血液透析治疗小儿急性肾衰35例效果满意,现将治疗及护理报告如下:1 资料与方法111 对象 收集在我院行血液透析治疗的急性肾衰住院患儿35例,男19例!女16

13、例年龄5个月11岁,其中6岁以下9例,平均年龄4123?214岁原发病:急性肾小球肾炎29例其中6例并发急性左心衰急进性肾炎2例,小儿肾病综合征2例,溶血性尿毒症期综合征1例!静脉滴注甘露醇引起急性肾衰1例112 临床表现与化验结果 均有少尿或无尿,尿量50150ml/日!全身浮肿BUN2514152mmo/L!Cr391824ummol/L!K+416716mmol/L!Hb53118g/L血小板190221109/L!出血时间23min!凝血时间13min1例PT2713Seel2 透析设备与方法211 透析设备 透析机:采用GanbroAK90S!AK超100容量控制型血透析机;透析器选

14、择:选用宁波亚泰公司生产的空心纤维小儿透析器015m2;透析管道:目前用于小儿的透析管道较少见,而且需要配套的小儿血透机,因此,我院长期应用AK90S配套的成人血路管道;8Fr1215cm股静脉穿刺导管212 透析方法21211 采用碳酸氢钠透析,透析液流量500ml/min21212 血管通路建立,血管通路建立是进行血液透析的首要步骤,小儿血管细,皮下组织肌肉丰厚,血管显露不明显是建立血管通路的最大困难,尤其是血管通路的流出道的建立,利用外周血管建立血管通路达不到有效所需的血流量,应选用股静脉穿刺插管建立血管通路本组病例采用股静脉穿刺插管30例!颈静脉穿刺2例!股静脉切开3例21213 血流

15、量调节 6岁以下血流量从30ml/min开始逐渐增加至80120ml/min,6岁以上从40ml/min开始逐渐增加至120150ml/min用同型血200ml或用1/2生理盐水作预充液透析结束血流量5080ml/min以免过快引起心脏负荷加重出现心衰121214 抗凝方法及透析时间 (1)抗凝方法:均采用肝素钠抗凝,总量50100U(0151mg)/kg体重,首剂用2/3,透析中每h追加24mg,透析结束前1h停用(2)透析时间:35例总透析时间105h每例首次透析2h,5例行第2!3次透析每次3h21215 超滤水份的设定与控制 对急性肾衰患儿一般采用平衡超滤,6例水肿明显及并急性左心衰患

16、儿给予适当超滤,最多超滤量1000ml,最小500ml,平均每例超滤量680ml,每h超滤量300400ml3 护理311 透析前护理 由于患儿年龄小,不懂事,不合作,加上对环境陌生,往往在透析穿刺前哭闹!躁动,给穿刺带来困难,或穿刺后容易出现局部肿胀,穿刺针脱出为了避免此种情况,在穿刺前给予肌注安定或鲁米那,必要时肌注氯丙嗪,异丙嗪给予镇静后开始穿刺,并固定肢体,密切观察穿刺部位312 透析中护理31211 病情观察,由于小儿生理特点,患儿在透析中病情变化快,变化大,需要密切观察及时处理本组2例患儿在透析中出现瞬间意识丧失,双眼凝视,四肢抽搐等症状经及时发现,静脉注射安定及10%葡萄糖酸钙!

17、吸氧,处理后症状缓解31212 严密观察生命体征变化,小儿较成人容易发生低血压原因之一是小儿血容量少,用成年人的血路管道透析,在几分钟内从体内引出200ml的循环血量因此,透析开始后容易发生容量性低血压,必须密切观察,每1020min测量血压,血压稳定患儿每30min测量一次本组在透析中8例出现血压下降90/60kPa,经及时应用50%葡萄糖及升压药后血压恢复正常,继续完成透析31213 根据病情随时调节血流量,同时要注意心率变化,本组患儿透析中3例患儿出现心率加快146180次/min,静脉注射毛甙丙后症状缓解,复查心率128150次/min,完成透析治疗313 透析结束护理 抽取血标本化验

18、BUN!Cr!K+!Na+静脉注射与肝素钠等量的鱼精蛋白,拔除导管后局部用无菌纱球加压胶布固定止血若需做第2次透析治疗可保留导管下次再用,但必须用1/5000肝素钠盐水112ml封管如为双腔导管,则A管注入115ml,B管注入116ml,然后盖上肝素帽,用无菌纱块包裹胶布固定,下次透析前务必抽出肝素盐水4 结果411 35例急性肾衰患儿血液透析13次(28h后,全身浮肿消退,肺部口罗音消失,心功能恢复生理盐水作预充液透析结束血流量5080ml/min以免过快引起心脏负荷加重出现心衰121214 抗凝方法及透析时间 (1)抗凝方法:均采用肝素钠抗凝,总量50100U(0151mg)/kg体重,首

19、剂用2/3,透析中每h追加24mg,透析结束前1h停用(2)透析时间:35例总透析时间105h每例首次透析2h,5例行第2!3次透析每次3h21215 超滤水份的设定与控制 对急性肾衰患儿一般采用平衡超滤,6例水肿明显及并急性左心衰患儿给予适当超滤,最多超滤量1000ml,最小500ml,平均每例超滤量680ml,每h超滤量300400ml3 护理311 透析前护理 由于患儿年龄小,不懂事,不合作,加上对环境陌生,往往在透析穿刺前哭闹!躁动,给穿刺带来困难,或穿刺后容易出现局部肿胀,穿刺针脱出为了避免此种情况,在穿刺前给予肌注安定或鲁米那,必要时肌注氯丙嗪,异丙嗪给予镇静后开始穿刺,并固定肢体

20、,密切观察穿刺部位312 透析中护理31211 病情观察,由于小儿生理特点,患儿在透析中病情变化快,变化大,需要密切观察及时处理本组2例患儿在透析中出现瞬间意识丧失,双眼凝视,四肢抽搐等症状经及时发现,静脉注射安定及10%葡萄糖酸钙!吸氧,处理后症状缓解31212 严密观察生命体征变化,小儿较成人容易发生低血压原因之一是小儿血容量少,用成年人的血路管道透析,在几分钟内从体内引出200ml的循环血量因此,透析开始后容易发生容量性低血压,必须密切观察,每1020min测量血压,血压稳定患儿每30min测量一次本组在透析中8例出现血压下降90/60kPa,经及时应用50%葡萄糖及升压药后血压恢复正常

21、,继续完成透析31213 根据病情随时调节血流量,同时要注意心率变化,本组患儿透析中3例患儿出现心率加快146180次/min,静脉注射毛甙丙后症状缓解,复查心率128150次/min,完成透析治疗313 透析结束护理 抽取血标本化验BUN!Cr!K+!Na+静脉注射与肝素钠等量的鱼精蛋白,拔除导管后局部用无菌纱球加压胶布固定止血若需做第2次透析治疗可保留导管下次再用,但必须用1/5000肝素钠盐水112ml封管如为双腔导管,则A管注入115ml,B管注入116ml,然后盖上肝素帽,用无菌纱块包裹胶布固定,下次透析前务必抽出肝素盐水4 结果411 35例急性肾衰患儿血液透析13次(28h后,全

22、身浮肿消退,肺部口罗音消失,心功能恢复尿量从50150ml/日逐渐增加了7001700ml/日,BUN下降1518817mmol/L!Cr下降23178ummol/L逐渐恢复正常,经临床综合治疗,痊愈出院)412 透析中8例患儿发生低血压!3例心率加快!2例瞬间意识丧失!双眼凝视!四肢抽搐,经及时发现处理后症状缓解,完成透析治疗,无发生严重并发症5 讨论511 本组急性肾衰患儿平均年龄213?214岁,因其年龄!生理特点,给血液透析工作增加很多困难,因此,血透护士不但要有熟练的操作技术,而且要熟练掌握小儿生命指征指数及异常指数密切观察透析中的病情!血压!脉搏是观察的重点,是保证透析顺利完成的重

23、要环节透析开始后引起血压变化的关键是血液动力学的改变,按正常公斤体重计算,小儿循环血量占体重8%,6kg体重循环血量只有480ml,而在几分钟内从身体引出200ml(占4116%)血液进入体外循环,小儿可出现低血压!低血容量性休克!甚至出现生命危险因此,要密切观察病情,及时处理低血压,发现低血压时要及时补充血容量3,静脉滴注升压药,在透析开始时用血作预充液,避免低血压发生512 抗凝剂的作用与控制 对于小儿透析肝素钠用量进行了探索,因为开始时对小儿透析无经验,且有关报道少,如用量过大可导致出血,用量不足易引起体外循环及透析器凝血,影响透析效果及浪费血液,小儿血流量小,血泵转速慢本组开始时,肝素

24、钠用量按015mg/kg体重应用,出现3例透析器及血路管道凝血于是我们对无出血倾向!血小板!向凝血时间及血色素(Hb)正常的患儿试用肝素钠量1mg/kg体重对3例无出血倾向!Hb5367g/L!血小板及出凝血时间正常患儿肝素钠量用0175mg/kg体重1例凝血酶元时间(PT)试验延长(2713秒)肝素钠用量015mg/kg体重按以上肝素钠用量,未发现出血倾向,亦无凝血现象513 超滤量控制 急性肾衰患儿,采取平衡超滤方法,即入多少,超滤多少,这样较好地保持液体平衡2-3,既可降低毒素,又保持肾小球有效滤过压,有利于肾功能恢复,避免超滤后引起血容量减少肾小球有效滤过压降低,透析后无尿,不利于肾功

25、能恢复本组有29例急性肾衰采取透析平衡超滤12次(24h)后进入多尿期,肾功能逐渐恢复正常514 股静脉穿刺要准确掌握穿刺点,成人股静脉粗,穿刺针稍偏离血管中心也能成功,小儿就不同,尤其是使用16G针头大,血管细,易造成穿刺失败,必须缩小范围,穿刺部位一般在患儿腹股沟韧带下一横指股动脉搏动最明显处旁开013cm呈3040度角进针,见有暗红色血液即插入导管引钢丝导管本组病例穿刺失败5例(1412%)改用颈静脉穿刺及股静脉切开30例穿刺顺利,成功率8518%准确掌握穿刺点,是提高穿刺成功率的关键,以便迅速为急性肾衰患儿建立血液透析治疗通路,也可避免反复穿刺不成功增加患儿痛苦515 幼小患儿未懂事不合作,哭闹躁动多,需要置管容易出现渗血!血肿!管道脱出家长亲属对血液透析治疗担心紧张,尤其是一些独生子女的家长亲属因此,透析前要将透析的有关事项与患儿家属讲清楚,以提高透析前后的配合程度,减少意外发生 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）