关于基本医疗保险问题解释.docx

1、关于基本医疗保险问题解释基本医疗保险问题解释根据北京市基本医疗保险审核问题解释(一)（京医保发2012 4号）及2011年经相关政策部门确认的审核问题解答汇总精神，就有关医保问题作出解释，如下： 例一：关于超药品说明书用量问题。处方管理办法中明确规定“药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。”审核工作中如何掌握其是否 “再次签名”。是否所有超说明书用量的都要核实其处方是否“再次签名”？答：当然所有超说明书用量的都要核实其处方是否“再次签名”，若无“再次签名”，应视为超药品说明书规定用法用药，医保基金不予支付费用。 例二：w0207

2、030027中医化腐清创治疗(大、中、小)，敷料另收，医疗机构用于褥疮换药时，治疗所用中药粉末另收药费，是否符合医保政策？答：违反物价规定的收费医疗保险基金不予支付，这是医保费用审核的最基本原则，医疗机构在收取w0207030027中医化腐清创治疗(大、中、小)费用时，另收取药品消耗的费用，不符合物价规定。北京市基本医疗保险审核问题解释(一) 一、2011年新版北京市基本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）中部分药品的报销适应症超出了其说明书适应症范围，对此应如何掌握报销政策？ 答：药品目录7月1日执行后，按照凡例的有关规定，对目录内药品无适应症限制的，适应症范围按药品说明书的规定执行；目录内

3、对部分药品规定了明确的适应症范围的，在此范围内使用，医疗保险基金予以支付。 二、定点医疗机构使用持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员，为参保人提供“按摩手法治疗”等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金是否支付？ 答：从事临床诊疗服务的人员必需持有卫生行政部门颁发的从业资格证书，持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员为参保人提供“按摩手法治疗”等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金不予支付。 三、药品目录中“限二线用药”的规定应如何掌握？ 答：药品目录中规定了：“对于报销限制内容一栏标注了限二线用药的药品，基金支付时应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。”医

4、疗保险经办机构在审核中有了定点医疗机构未按上述规定用药的病历记录、病程记录等依据的，方可对其相关费用进行拒付。 四、关于“十种慢性病”伴随症或并发症治疗药物的开药量应如何掌握？ 答：北京市医疗保险规定：“开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。” 为方便参保人员就医，减少就诊频次，对于上述“十种慢性病”患者，其伴随症或并发症需要长期服用同一类药物的，亦可按上述政策执行，即开取上述“十种慢性病”的治疗药物时，其伴随症或

5、并发症的开药量，也可放宽到不超过一个月量。 五、2010年10月，北京市人力资源和社会保障局下发了关于社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知（京人社医发【2010】255号）后，急诊留观费用报销应如何掌握？ 答：为推进“持卡就医、实时结算”的工作，北京市人力资源和社会保障局下发了关于社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知（京人社医发【2010】255号），其中规定：“参加本市城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险的参保人员，在急诊留观发生符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用，按住院医疗费用报销的有关规定执行。”即办理急诊留观或住院手续后，发生的医疗费用按住院费用报销政策执行，在此之前

6、发生的持卡实时结算的急诊医疗费用按普通门急诊费用报销政策执行。 六、参保人员在住院期间因病情需要合理使用药品目录中报销限制内容为“限门诊使用”的药品，审核时应如何掌握？ 答：北京市人力资源和社会保障局关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知（京人社办发【2009】13号）中规定：“参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用，医疗保险基金不予支付。本市另有规定的从其规定。”各区、县医保经办机构在审核中，如果遇到参保人员在住院期间因病情需要合理使用药品目录中报销限制内容为“限门诊使用”的药品，并且全额现金结算后申请报销的，考虑到参保人员的切身利益，区、县医保经办机构可根据医疗保险相关政策进行审核

7、支付（录入费用发生日期为出院日期）。 七、定点医疗机构临床检验科室，应用自动分析仪做检验项目时，仪器连带做了医嘱所开检验项目外的其他检验项目（如：医嘱所开检验项目为“快速血气分析”或“血气分析+离子分析”，在做上述检验项目时，仪器连带做了“血红蛋白量测定”、“一氧化碳血红蛋白量测定”、“红细胞比积”等非血气分析项目），定点医疗机构将非医嘱所开检验项目的费用进行申报，医疗保险基金是否支付？ 答：北京市统一医疗服务收费标准中明确规定：“医生开具检验项目应明确诊断目的，根据病情合理应用自动分析仪，收费应严格按医生开具的检验项目计价收费。”按照上述规定，根据医生医嘱做检验项目时，仪器连带做的其他非医嘱

8、项目费用，医疗保险基金不予支付。 八、需进一步明确的问题： 1、对于北京市统一医疗服务收费标准中W0426内镜手术下相关诊疗项目，其收费标准内已包括内镜检查等消耗费用在内，除物价有明确规定可另行收取的一次性耗材费用外，在一次手术过程中，收取的内镜检查（即W0216内镜检查相关诊疗项目）等相关费用医疗保险基金不予支付。 相关依据：北京市统一医疗服务收费标准W0216内镜检查收费标准内容说明“内镜下手术，按手术费（即W0426内镜手术下相关诊疗项目）的有关规定执行。内镜下激光治疗、激光机器按激光科收费标准另收。” 2、对于使用北京市统一医疗服务收费标准中W0426内镜手术下相关诊疗项目名称含“腔镜

9、手术加收”的诊疗项目，定点医疗机构按照北京市统一医疗服务收费标准手术收费说明中第六条“手术中如有严重并发症、伴随症等，由于增加了消耗，可在手术费总额基础上加收30%。”加收的部分费用，医疗保险基金不予支付。 相关依据：关于公布玻璃体穿刺抽液术等新增医疗服务价格项目的通知（京发改2009193号）附件：1.新增医疗服务价格项目收费标准规定：“w042600001、w042600002、w042600004、w042600005项目不执行手术收费说明中第六条的规定。”2011年经相关政策部门确认的审核问题解答汇总1、医院烧伤科治疗褥疮时，使用“浸浴疗法”（物价烧伤科目录下的项目）的费用是否支付，即

10、“浸浴疗法”的费用是否仅在治疗烧伤时可支付？答复：物价收费项目不受物价科目限制，因此，医院烧伤科治疗褥疮时，使用“浸浴疗法”的费用应予以支付。2、同一部位手术中置入2根以上负压引流管，是否可按2例以上负压引流管置入术收取手术加收费用？答复：同一部位手术中不论置入多少根负压引流管，负压引流管置入术仍为1例，因此，只能收取1个负压引流管置入术的手术加收费用，负压引流管根据实际消耗收取费用。3、“全脑动脉造影”时是否可同时收取颈内动脉和椎动脉造影的费用？答复：“全脑动脉造影”时，一次可将颈内动脉和椎动脉的颅内段血管检查显影。因此，做“全脑动脉造影”时，不能重复收取颈内动脉造影、椎动脉造影的费用。若临

11、床需要并单独做了椎动脉颅外段造影检查时，可另外收取椎动脉造影的费用。4、物价的“营养泵”比照“输液泵”收费（1.00元/小时）是否仅指经静脉的“肠外营养泵”，即经消化道的“肠内营养泵”不能按此收取费用？答复：营养泵不分给药途径，即不论肠外、肠内营养，均可收取营养泵费用。5、医院临床科室在自己的实验室中所做“血细胞形态学检查”（ w0302050012 ，30.00/人次，仅限协和医院使用）的报告中带有血细胞形态图时，是否可按“图像分析病理诊断”（60.00/人次）收取费用？答复： “图像分析病理诊断”应属于医院病理科的检查收费项目，临床科室在自己的实验室做的是“血细胞形态学检查”，其报告中的图

12、像是血细胞形态图，而不是病理分析图像，只能收取“血细胞形态学检查”的费用，不能收取“图像分析病理诊断”的费用，且此项目仅限协和医院使用，因此其他定点医疗机构做此项目后，为了使费用能够报销，按“图像分析病理诊断”靠收的费用医保基金不予支付 。6、物价中只有“双腔永久起搏器植入术”收费项目，没有“单腔永久起搏器植入术” 和“三腔永久起搏器植入术”收费项目，当医院为患者安装单腔或三腔永久起搏器时，起搏器植入术的费用如何收取？答复：经与市物价局价格处咨询，目前物价确实没有“单腔永久起搏器植入术” 和“三腔永久起搏器植入术”收费项目，当医院为患者安装单腔永久起搏器时,应按w0223000094永久心脏起

13、搏（1000/例）收费；因目前市场上三腔起搏器均带有心脏复律除颤功能，安装三腔永久起搏器时，永久起搏器应按w0223000147埋藏式心脏复律除颤器安置术（2000/人次）收取费用。7、“全脑动脉造影”时，收取“心导管透视”、“心导管工作站”的费用，医保基金是否支付？答复：“心导管透视”是对心导管进行透视的费用，“全脑动脉造影”所用导管为全脑动脉造影导管，不是心导管，故收取“心导管透视“费用不合理；“心导管工作站”严格来讲属于心脏介入的辅助设备，在做心脏介入时使用最为合适，做“全脑动脉造影”时若使用其部分功能，可以申报“心导管工作站”费用。8、个别医疗机构导管科在做介入检查或治疗时，一律同时收

14、取“心导管透视”、“使用录像加收”、“使用电影加收”、“使用AOT（大片）加收”、“使用监视器加收（导管科）”及“心导管工作站”的费用，医保基金是否支付？答复：“心导管透视”是对心导管进行透视的费用，没有使用心导管时不能收取费用。“使用录像加收”、“使用电影加收”、“使用AOT（大片）加收”、“使用监视器加收（导管科）”均需有相关仪器设备的使用，才能收取费用，同时使用上述仪器设备的必要性及合理性问题需要在审核时进行沟通核实，对于不合理使用的费用，医保基金不予支付。9、申报“保留闭式引流”（5.00/日）的费用是否仅限“胸腔闭式引流术”后，医保基金才可以支付？即其他部位放置的“保留闭式引流”的费

15、用及其相关的一次性引流管、瓶、袋材料费医保基金不予支付？答复：“保留闭式引流”（5.00/日）在物价中是通科项目，不是仅限“胸腔闭式引流术”后才可以收取费用，只要体液引流时放置的引流系统是封闭式引流系统，“保留闭式引流”及其相关的一次性引流管、瓶、袋材料的费用医保基金应予以支付。10、“经皮内镜下胃造瘘术”后，在内镜下更换胃造瘘管时，收取“内镜下检查治疗(大、中、小)”费用医保基金是否支付？答复：物价中“内镜下检查治疗(大、中、小)”项目是指内镜下取活检、异物、粘膜切除、止血、息肉肿瘤切除病变治疗。因此，“经皮内镜下胃造瘘术”后，在内镜下更换胃造瘘管时，收取“内镜下检查治疗(大、中、小)”的费

16、用医保基金不予支付。11、“股浅动脉”内行球囊扩张+支架植入，按“髂外动脉-股动脉内成形+支架植入”比照“大血管球囊扩张+支架植入”标准收费，医保基金是否予以支付？ 答复：“髂外动脉-股动脉内成形+支架植入”是指髂外动脉至股动脉段血管内成形+支架植入，“股浅动脉”解剖上属于“股动脉”范畴，因此，“股浅动脉”内行球囊扩张+支架植入，按“髂外动脉-股动脉内成形+支架植入”比照“大血管球囊扩张+支架植入”标准收费，医保基金应予以支付。12、个别医疗机构由药剂科在患者服药前开展药物基因检测并出具报告单，以测定患者的基因型，判断是属于快代谢还是弱代谢，确定患者的服用剂量，目的是进行个体化给药，按目录内“

17、DNA序列测定”（500.00元/份）收取费用。此种情况是否属于基金支付范围？答复：首先，“DNA序列测定”属于医院检验科室收费项目，由药剂科所作的“DNA序列测定”费用医疗保险基金不予支付；其次，此种“DNA序列测定”用于指导个体化用药不是临床常规，使用时必须有特殊理由，否则，属于不合理使用，医保基金不予支付费用。13、定点医疗机构使用“新视力”、“护眼贴”等一类同等功效外敷贴剂成品贴敷于整个眼部，治疗、缓解、减轻因眼疾及工作、学习、上网、长时间熬夜等用眼引起的眼疲劳、眼干、眼涩、眼痛等不适症状，按中医一般治疗费“穴位贴敷疗法”收取和申报费用，医疗保险基金是否支付？答复：使用“新视力”、“护

18、眼贴”等一类同等功效外敷贴剂成品贴敷于整个眼部，治疗、缓解、减轻因眼疾及工作、学习、上网、长时间熬夜等用眼引起的眼疲劳、眼干、眼涩、眼痛等不适症状，不是中医传统意义上的穴位贴敷疗法，因此，按物价的中医一般治疗费“穴位贴敷疗法”收取和申报费用，医疗保险基金不予支付。14、“人工椎间盘植入术”（1186元/例）限A类定点医疗机构使用，非A类医院行“人工椎间盘植入术”后，按“人工代用品植入术”（593元/例）申报的手术费及人工椎间盘费，医疗保险基金是否支付？答复：非A类医院行“人工椎间盘植入术”后，按“人工代用品植入术”（593元/例）申报的手术费及人工椎间盘费，医疗保险基金予以支付。15、“纳米银

19、烫伤贴”用于褥疮换药，其费用基金是否支付？答复：“纳米银烫伤贴”说明书适应症范围仅限烧烫伤，因此，“纳米银烫伤贴”用于褥疮换药，其费用基金不予支付。16、医院根据临床需要将高压氧舱进行改造后，在高压氧舱内同时开展并完成“高压氧”和“高流量药氧吸入”两项治疗时，两项目可同时分别收取费用，医保基金是否予以支付？答复：经商综合部、医保处并与市“发改委”价格处沟通核实，医院根据临床需要将高压氧舱进行改造后，在高压氧舱内确实能够同时开展并完成“高压氧”和“高流量药氧吸入”两项治疗时，两项目可同时分别收取费用。按照医保政策，该两项目同时开展时的申报费用应予以审核支付。17、注射用鼠神经生长因子说明书适应症

20、应如何掌握？答：目前注射用鼠神经生长因有三个厂家的版本，说明书适应症分别是：1、“用于治疗正己烷中毒性周围神经病。本品通过促进神经损伤恢复发挥作用。”2、“本品具有促进神经损伤恢复的作用。用于治疗视神经损伤。”3、“用于治疗正己烷中毒性周围神经病。”经相关政策部门确认：医保基金只支付用于治疗适应症中列明了名称的疾病治疗费用。18、需进一步明确的问题：（1）北京市统一医疗服务收费标准W0201000049“抽胃液”（4元/人次。不含放置胃管。一次性空针另收。）是指治疗性的抽吸胃液收费，医疗机构将鼻饲护理操作常规中的抽吸胃管步骤按W0201000049“抽胃液”项目收取和申报费用，医疗保险基金不予支付。（2）北京市统一医疗服务收费标准W0400000002“手术中有严重并发症、伴随症等的加收费” 等，是指由于手术中有严重并发症、伴随症等，致使增加了人工费、手术室设备、手术器械、卫生材料费、煤水电气费等消耗，方可在手术费总额基础上加收30%，因此，手术中虽有并发症、伴随症等，但不够严重，未到增加上述各种费用的消耗，即不允许收取手术加收费30%。费用审核中若对手术加收费有疑问时，需与医疗机构核实增加费用消耗的理由。X