急诊医学总结.docx

1、急诊医学总结急诊医学总结Chapter1 绪论1.急诊医学：是一门临床医学专业，其主要任务：对不可预测的急危病（症）、创伤，以及患者自认为患病初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助2.急救：表示抢救生命，改善病况和预防并发病时采取的紧急医疗救护措施。急诊：是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。3.急诊医疗体系：包括院前急救，医院急诊科急救和各监护或强化医疗病室（1）院前抢救（2）医院急诊 生命垂危患者刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 有致命危险危重者510分钟内接受病情评估和急救措施 暂无生命危险急症者30分钟内急

2、诊检查及急诊处理 普通急诊患者30分钟至1小时予急诊处理 非急诊患者可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治（3）危重病监护Chapter2 心肺脑复苏1.基本概念（1）心跳骤停/心脏骤停（Cardiac arrest ）：各种原因引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停，其中心脏自身病变以冠心病最为多见。（2）猝死（Sudden death）：指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉等意外所致。心脏性猝死指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。（3）临床死亡: 自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未

3、到不可逆的阶段（一般情况心跳停止46分钟内），及时正确地进行CPR，脑及其它脏器功能可望恢复到心跳呼吸停止前的水平（4）生物学死亡: 临床死亡期未行CPR或CPR失败，机体所有组织相继死亡，并发生组织自溶 （5）脑死亡：为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。临床表现为无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无张力，仅靠升压药物维持循环，无任何脑电活动。（6）社会死亡：指CPR成功而脑复苏不完全，处于昏迷状态，脑的某些低级功能和反射活动存在，成为植物人 （7）心肺复苏/心肺脑复苏（CPR / CPCR）：CPR是指对心脏骤停/猝死的急救过程，是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气

4、、胸外按压、电除颤纠正VF/ VT，及药物治疗等。 又称心肺脑复苏/CPCR（8）心脏骤停的时间：发生心脏骤停的即刻至抢救开始之前的时间为心脏骤停的时间。（9）心肺脑复苏的安全时限：系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。一般认为，安全时限为46分钟，在此时限内抢救成功，则大部分可无任何后遗症2.心脏骤停的临床表现突然意识丧失（常伴抽搐）；大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）；呼吸短续、呈叹息样，随即停止；瞳孔散大；苍白或紫绀明显,二便失禁。心电图表现:心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止3.现代心肺复苏术心肺脑复苏一般分为三个阶段：现场复苏/基本生命支持

5、（BLS）、进一步生命支持/高级心血管生命支持（ALS/ACLS）、后续生命支持（PLS以脑为重点的加强医疗）（1）BLS:包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、D。BLS包含生存链（早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持）中的前三个环节 1）判断反应：判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应 2）启动EMSS3）开放气道及检查呼吸呼吸的观察：眼看患者胸部有无上下活动；用手掌放在病人鼻孔前面感受气息或听病人呼吸的气流声；（要求在10秒钟之内完成）4）人工呼吸 推荐人工呼吸的方式：口对口呼吸，球囊-

6、面罩通气和通过已建立的人工气道通气。 每次人工吹气的时间应超过1秒 潮气量要足以产生明显的胸廓起伏 人工呼吸时不可太快或太过用力。 如果已经建立人工气道，并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，不必考虑通气与胸外按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压 5）检查脉搏成人应触诊颈动脉，示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动 2-3厘米6）胸外按压按压的幅度为大约45厘米。每次压下后应使胸廓完全弹回，以利于血流返回心脏 推荐的按压频率（速度）为100次/分钟按压/放松时间:50% 成人不论单人还是双人操作，推荐的按压-通气比率为按压/呼吸比为30:2；儿童、婴儿双人CPR时采用的比率为15

7、：2 7）除颤：双向波除颤比单向波更有效,所用的能量低（120-200）。单相波除颤仪首次和再次均选择 360J。国际心肺复苏指南2005年变化的主要目的是通过更为早期高质量CPR，能使心脏骤停患者生存率得以提高1）四早生存链：早识别与呼叫、早CPR、早电极除颤、早高级生命支持2）有效的心脏按压：有力和快速地按压，100次/分,按压后使胸廓完全恢复正常位置CPR按压/通气比单人，双人均为30:2.3）注重有效通气，避免过度吹气（每次吹气1-2秒）以胸廓起伏为标准4）电击除颤：提倡需除颤时为一次电击后,立即行CPR电击除颤,主张低能量双相波120J-200J5) 首选心肺复苏药物：肾上腺素（成人

8、均用1mg/次静注）纳洛酮可提高心肺复苏率血管加压素引起高度重视阿托品，可达龙也常用静脉给药优于气管给药6）注重早期脑的复苏8）CPR有效的指征 患者口唇、面色开始转红， 颈总动脉、股动脉可触到搏动， 瞳孔由大变小、对光反射恢复，逐渐恢复自主呼吸，吞咽动作出现、有眼球活动、甚至手脚开始活动。 以摸到大动脉搏动（血压至少达60mmHg）为人工循环有效的标志。9）终止CPR的指征复苏成功心脏死亡或脑死亡：通常心肺复苏持续30分钟1小时心跳不能恢复（心脏死亡），或心跳虽已恢复但达到脑死亡标准时可终止复苏。（2）高级生命支持（ALS）高级A、B、C、D：A人工气道/气管插管；B机械通气； C建立液体通

9、道，使用血管加压药物及抗心律失常药；D 寻找心脏骤停的原因。1)建立静脉通道：CPR时的给药途径首选静脉2)药物治疗 肾上腺素：心脏复苏的首选药物。标准剂量为成人1mg/次静注，儿童0.01mg/kg。用药间隔35分钟 血管加压素 阿托品 胺碘酮：室颤/无脉性室速抗心律失常药首选胺碘酮。 利多卡因:仅考虑为胺碘酮的替代药物。 镁离子：镁离子可有效终止长QT间期引起的尖端扭转型室速，但对QT间期正常的室速无效。碳酸氢钠：目前主张纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠不主张在CPR中常规使用，纳洛酮（3）后续生命支持（PLS）:即以脑为重点的加强医疗 本章练习题A型选择题：1、一般情况下，心脏骤停

10、后，大脑对缺氧的耐受时间为：（ B ）A、3060秒B、46分钟C、810分钟D、1015分钟E、2030分钟2、心脏骤停（猝死）最常见的原因是（ C ）A、触电B、中毒C、冠心病D、窒息E、心肌病3、对心脏骤停实施基础生命支持时，应采取ABCD的步骤，其中B是指：（ ）A、开放气道B、判断有无呼吸C、人工呼吸D、人工循环E、气管插管4、按2005年国际心肺复苏指南，实施成人CPR时，胸外心脏按压与人工呼吸的比率正确的为：( E ）A、单人复苏302，双人复苏152B、单人复苏152，双人复苏51C、单人复苏和双人复苏均为51D、单人复苏和双人复苏均为152E、单人复苏和双人复苏均为3025、

11、按2005年国际心肺复苏指南，实施成人CPR时，胸外心脏按压的频率为：( ）A、60-80次/分B、80次/分C、80-100次/分D、100次/分E、100-120次/分6、心脏复苏的首选药物是：( )A、肾上腺素B、利多卡因C、异丙肾上腺素D、阿托品E、胺碘酮7、治疗心室颤动应首选：（ ）A、利多卡因B、胺碘酮C、同步电击复律D、非同步电击复律E、临时心脏起搏8、成人CPR时肾上腺素的标准剂量及用药间隔为：( A )A、 1 mg/次， 静注；用药间隔35分钟B、 1 mg/次， 静注；用药间隔5分钟C、 0.010.02 mg/kg/次，静注；用药间隔35分钟D、 0.010.02 mg

12、/kg/次，静注；用药间隔5分钟E、以上均不正确9、关于CPR期间复苏药物的应用，目前不主张的是：（ B ）A、各类“三联针” 不合理，已废除B、大剂量应用碳酸氢钠，宁碱勿酸C、通常情况下不使用钙剂D、异丙肾上腺素已不作为复苏的第一线药物E、纳洛酮能提高心肺复苏的成功率10、提高院外心脏骤停抢救成功率的关键是： （ D ）A、培养高水平的医务人员B、尽快将病人送到医院C、迅速打急救电话120D、现场实施有效的心肺复苏E、以上都不是多选题：1、心脏骤停的“三联征”包括： （ A、 B 、 C ）A、突然意识丧失B、呼吸停止 C、大动脉搏动消失D、全身抽搐E、瞳孔散大2、判断心脏骤停的主要条件：

13、（ A、 C ）A、突然意识丧失B、呼吸停止C、大动脉搏动消失D、全身抽搐E、瞳孔散大3、心肺复苏（CPR）有效的指征包括： （ A、B 、C 、D ）A、颈动脉可触到搏动B、面色由紫绀转红润 C、出现自主呼吸D、瞳孔由大变小E、可测到血压4、关于电除颤，正确的描述有：（ A、 B 、 D ）A、电除颤是救治室颤最有效的方法B、除颤每延迟1分钟患者存活率下降7%10%C、室颤/无脉性室速时，推荐电击3次后再进行CPRD、目前推荐双相波低能量（150200J）除颤E、如只有单相波除颤仪，能量选择推荐递增式（200J300J360J）5、心肺复苏的常用药物包括： （ A、C 、D ）A、肾上腺素B

14、、异丙肾上腺素 C、阿托品D、胺碘酮E、氯化钙问答题：1、简述心脏骤停的诊断要点（临床征象和心电图表现）。答：心脏骤停的诊断要点为：意识突然丧失，面色苍白或紫绀；大动脉搏动消失；呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止；双侧瞳孔散大；可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软；心电图表现：心室颤动，无脉性室速，心电静止，无脉心电活动（心电机械分离）。2、对成人心脏骤停进行基本生命支持和高级心血管生命支持，可分别归纳为初级A、B、C、D和高级A、B、C、D四个方面，请分述其中文含义。答：初级A、B、C、D：A开放气道/气道保持；B人工呼吸/人工通气； C胸外按压/人工循环；D 电

15、除颤。高级A、B、C、D：A人工气道/气管插管；B机械通气； C建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；D 寻找心脏骤停的原因。Chapter3 休克1. 概论系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。根据病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克和神经源性休克。2.病理生理机制休克早期休克中期休克晚期阻力血管痉挛，容量血管收缩，真毛细血管网关闭血流通过直接通路或短路回流少灌少流，灌少于流，缺血缺氧血管平滑肌反应性下降微血管的收缩逐渐减退毛细血管后阻力前阻力部分脏器中毛细血管开放血流淤滞灌

16、而少流，灌大于流，淤血性缺氧血管反应性进行性下降微血管弛缓呈麻痹扩张毛细血管血流停滞，且出现无复流现象部分病人可并发DIC，MODS不灌不流，对血管活性药物失去反应3.临床特点（1）临床分期1）休克代偿期：精神紧张、烦躁，面色苍白、手足湿冷，心动过速，脉压减小、尿量减少2)休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝，口唇发绀、皮肤花斑，血压下降、脉压更小，无尿、代谢性酸中毒、DIC（2）临床分级临床表现轻度中度重度极重度神志神清、焦虑神清、表情淡漠意识模糊、反应迟钝昏迷、呼吸浅、不规则口渴口干非常口渴极度口渴或无主诉无反应皮肤色泽面色苍白、肢端稍发绀面色苍白、肢端发绀皮肤发绀、可有花斑极度发绀或皮下出血温

17、度四肢温暖或稍凉四肢发凉四肢湿冷四肢冰冷血压SBP8090mmHg脉压30mmHgSBP6080mmHg脉压20mmHgSBP4060mmHgSBP40mmHg脉搏有力，100次/分脉细数，100200次/分脉细弱无力脉搏难以触及心率100次/分100200次/分120次/分心率快慢不齐尿量尿量略减2.0休克指数=脉率/收缩压4.检查精神状态反映脑组织灌流和全身循环状态皮肤温度、色泽是体表灌流情况的标志血压通常认为收缩压90 mmHg、脉压1.01.5提示有休克;2.0为严重休克。尿量尿量是反映肾血液灌注情况的有用指标。休克早期尿量30ml，20ml提示急性肾衰中心静脉压（CVP）代表了右心房

18、或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系，变化比动脉压早。CVP的正常值为0.490.98 kPa (510cmH2O)CVP30凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项者，即可诊断（2）特殊情况不典型心肌梗死以呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现，而无心前区疼痛以及典型的心电图表现6.治疗1 一般措施：镇静、吸氧、禁食、减少搬动；体位仰卧头低位，双下肢均抬高30；留置导尿管，注意保温。进行生命检测。2 病因治疗。3 补充血容：尽快建立静脉通道，及时补充血容量。 4 防止酸中毒。5 改善低氧血症6 血管活性物质的应用。7 激素的应用。8 预防并

19、发症和重要器官功能障碍Chapter6 急性中毒1. 临床特点注意有无受损脏器（系统）功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现.（1）皮肤黏膜与中毒相关的体征:皮肤潮湿，提示中毒严重导致循环衰竭，大汗提示有机磷中毒。皮肤黏膜紫绀，提示亚硝酸盐中毒。口唇黏膜樱红与皮肤潮湿，提示一氧化碳或氰化物中毒。皮肤出血、瘀斑及肌肉颤动，提示敌鼠钠盐中毒。（2）呼吸功能与中毒相关的体征呼吸浅而慢，提示安眠药及一氧化碳中毒。呼吸加快，提示有机磷农药中毒。呼出气味似酒精味，提示酒精中毒。（3）心血管功能与中毒相关的体征血压降低，多与氯丙嗪类、安眠药中毒有关。因这类药物可使周围血管扩张，且能对抗肾上腺素中去甲

20、肾上腺素的升压作用。心动过速，多与阿托品类中毒有关。心动过缓，多与洋地黄类制剂中毒有关。心跳骤停，多与氰化物、硫化氢、有机磷农药中毒有关。（4）窒息性气体所致急性窒息的重要特征是意识障碍、突然昏倒，需排除心血管意外和中暑，判定窒息病因，以采取正确的急救和预防对策2.急诊处理的治疗原则（1）立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触。（2）迅速清除体内已吸收或尚未吸收的毒物。（3）如有可能，尽早使用特效解毒剂（4）对症支持疗法3.具体治疗措施（1）切断毒源：使中毒患者迅速脱离染毒环境。（2）迅速阻断毒物的继续吸收，及早进行驱吐、洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧等。1）洗胃：必要时应反复洗胃，以减少从胃内腺体

21、内再释放毒物的吸收。一般在服毒后6小时以内洗胃效果最好。对吞服腐蚀性毒物的患者不宜采用。对昏迷、惊厥的患者洗胃时注意呼吸道保护，防止误吸。对原因不明中毒以清水洗胃为宜，直至胃液清亮为原则。重度中毒者应留置胃管24小时间断洗胃，有利于清除胃黏膜吸收的毒物。对于已知毒物种类则可应用特殊洗胃液。洗胃液常见毒物注意事项牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物液体石蜡汽油、煤油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗胃10%活性炭悬液河豚、生物碱及其他多种毒物15000高锰酸钾镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等对硫磷中毒禁用2%碳酸氢钠有机磷杀虫药、苯、汞等敌百虫及强酸中毒禁用10%氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等3%5%醋

22、酸、食醋 氢氧化钠、氢氧化钾等生理盐水砷、硝酸银等石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等5%10%硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等0.3%过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等2）血液净化救治中毒的适应症：致死量、致死性毒物（药物）中毒；药物或毒物种类、剂量不明者；无特异性对症解毒药者。最佳时机：一般药物或毒物中毒在68小时内3）特效解毒剂 金属中毒解毒药螯合剂 高铁血红蛋白症亚甲蓝（美兰） 氰化物中毒解药亚硝酸盐-硫代硫酸钠 有机磷农药中毒阿托品、碘解磷定 中枢神经抑制剂纳洛酮为阿片受体拮抗剂，对抗麻醉镇痛药所致的呼吸抑制有特异性拮抗作用；氟马西尼为苯二氮卓类中毒的特效药4.有机磷杀虫药中毒（1）机理：抑制胆

23、碱酯酶，从而使体内乙酰胆碱大量蓄积，引起胆碱能神经持续冲动，产生先兴奋后抑制的一系列M样、N样和中枢神经系统症状（2）临床表现：1）毒蕈样症状：M样症状，副交感神经兴奋所致、平滑肌痉挛、腺体分泌增加，表现为恶心呕吐、腹痛腹泻、流泪流涎、瞳孔缩小等2）烟碱样表现：N样症状，先兴奋后抑制、全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪3）中枢神经系统表现：头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷；乐果和马拉硫磷口服中毒有“反跳”现象 4）迟发性多发性神经病：中毒症状消失后23周，感觉、运动型多发性神经病变表现5）中间型综合征：约在急性中毒后2496小时突然发生死亡，一组以肌无力为突出表现的综合症（3

24、）治疗1）胆碱酯酶复活剂解除烟碱样毒作用较为明显，对已老化的胆碱酯酶无复活作用，故必须尽早用药，对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同2）抗胆碱药可争夺胆碱受体，主要缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制。对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用治疗应达到阿托品化：表现为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快等，此时应逐步减少阿托品用量。若患者出现瞳孔明显扩大，甚至模糊、烦躁不安、谵妄惊厥、昏迷以及尿潴留等情况则提示阿托品中毒，立即停用阿托品，酌情给予毛果芸香碱对抗3）长托宁的优点拮抗M样症状效应更强；还有较强的拮抗N受体作用；具有中枢和外周双重抗胆碱效应；不引起心动过速；半衰

25、期常，无需频繁给药；每次用量小，中毒发生率低5. 急性一氧化碳中毒的急救措施 把病人置于空气新鲜处，立即吸氧，危重病人给予高压氧仓治疗； 静脉输液，并滴注维生素C、能量合剂，改善机体代谢，促进脑功能恢复； 深昏迷者给予苏醒药，如纳络酮； 防治脑水肿、肺水肿，积极防治感染，维持内环境稳定； 危重病例可予以换血或输入新鲜血。Chapter7 环境以及理化因素损伤1.淹溺缺氧时间和程度是决定淹溺预后的最重要因素。因此紧急治疗的关键是尽快对淹溺者进行通气和供氧。尽快将淹溺者从水中安全救出，无反应和无呼吸者立即进行CPR。2.中暑（1）中暑是指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、散热功能衰竭引起的

26、以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤疾病。（2）临床表现中暑分3级:先兆中暑、轻症中暑、重症中暑(热痉挛、热射病、热衰竭)1） 先兆中暑:在高温的环境下出现多汗、口渴、头晕、眼花、耳鸣、 四肢无力、胸闷、心悸、恶心、注意力不集中、体温正常或略升高38。 2） 轻症中暑:除以上症状外，出现早期循环功能紊乱，体温38，面色潮红或苍白、大汗、皮肤湿冷、血压下降、脉搏细数。 3） 重度中暑:除轻度中暑外常伴有高热、痉挛、昏厥、昏迷。一般分三种类型，热痉挛、热衰竭、热射病，常混合出现 。 热痉挛:多见于健康青壮年者。因高温环境出汗较多，大量饮水未补钠盐，使血钠、血氯降低，引起四肢阵发性肌肉痉

27、挛，多见于腓肠肌，可引起急腹痛，一般体温正常 热衰竭:多见于老年人及未能适应高温者，因大量出汗，外周血管扩张，使血容量不足，引起周围循环衰竭，临床表现头晕、头痛、恶心、呕吐、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、昏厥甚至昏迷。 热射病:又称中暑高热，属高温综合征，是中暑最严重的类型。在早期症状的基础上，出现高热、无汗、神志障碍，体温高达40-42，严重者可出现休克、心衰、脑水肿、肺水肿等，甚至出现MODS（3）鉴别诊断主要依据病史和临床表现，无特异检查。应注意鉴别诊断。热射病与脑型疟疾、（乙型）脑炎、脑膜炎、有机磷中毒、中毒性肺炎、（中毒性）菌痢等发热性疾病相鉴别；热衰竭与消化道出血、异位妊娠宫外孕、低血糖鉴别；热痉挛伴腹痛与各种急腹症鉴别3毒蛇咬伤（1）临床特点1）神经毒损伤局部症状 ：仅有微痒和轻微麻木，无明显红肿全身症状 ：一般在咬伤后约13小时开始出现，重者迅速出现呼吸衰竭和（2）2）血循毒损伤局部症状：咬伤局部肿胀明显，伤口剧痛，伴有水疱、出血、瘀斑、坏死全身症状：可有皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、贫血、血红蛋白尿等（3）肌肉毒损伤除上述神经毒表现外，可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿（4）混合毒素损伤同时出现神经毒、血循毒的临床表现。发病急，局部与全