版安徽省病案质量评定标准.docx

1、版安徽省病案质量评定标准安徽省病案质量评定标准包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。一、病案质量评级及评分规则：（一）门（急）诊病历质量评定标准总分10分，质控结果n 8分为合格病历。（二）住院病案质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中 存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的 病历按照评分标准进行质量评价。3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果A 90分为甲级病历; 大于75分且小于90分为乙级病历；W75分为丙级

2、病历。一份病案中存在三 项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。4.运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成 100分再评病历等级，等级标准同住院病案。5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标 准分值。（三）病案质量评级条款：丙级病历条款18项，乙级病历条款16项。（四）住院护理文书质量评定标准：总分 100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。二、病案质量评定标准及细则（一）、门（急）诊病历质量评定标准项目标准分缺欠内容及减分标准减分减分 理由要求1门（急）诊病历首页9项（姓名、性别、出生年月、民族、|

3、 婚姻状态、职业、工作单位、住址、药物过敏史）或门诊手册封面5项（姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药 物过敏史）内容缺一项减0.1分；未标日期减0.3分；急 诊未标明时分减 0.2分；未注明科别减0.2分；字迹潦草、 错别字、涂改、跨行每处减 0.1分。主诉1缺主诉减1分；主诉不完整减 0.5分；复诊取药缺反映病史的描述减 0.5分。病史2不能与主诉结合减1分；不能反映病情起始、演变减 1 分。复诊病历未描述经过、治疗后的结果及病情变化减 0.5分；初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充各减 0.5分；缺与本次诊断相关既往史减 0.5分，或既往史记录不全减0.3 分。体检2遗漏一般阳性体征减 0

4、.5分；遗漏重要阳性体征或有鉴别 诊断的阴性体征减1分；遗漏与本次就诊疾病相关主要系 统脏器的检查，每项减 0.2分。辅助检查0.5缺与诊断或鉴别诊断有关的辅助检查减 0.5分，检查结果无记录减0.30.5分。诊断1缺诊断息见减1分；诊断不规氾减 0.5分。处理2诊疗方案不止确、不及时、不合理，每项减 0.5分；缺危 重患者门（急）诊抢救记录减2分；缺留观记录减1分（急 诊患者因病情需要留院观察， 应有留观记录，重点记录观 察期间的病情变化和诊疗措施，并注明患者去向）；不能及时诊断未按初Ite要求会诊减 1分。签名0.5缺医师签名减0.5分；医师签名无法辨认减 0.3分；实习、进修医师书写门（

5、急）诊病历无上级医师签名减 0.5分。合计10备注：1、本评分标准根据2010版原卫生部病历书写规范中的门诊病历书写要求及内容制定2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标 准分值。3、根据门（急）诊病历评分结果， 8分为合格病历。（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表患者姓名 科别 病区 床号 住院号 病案内容分值科室 评分医院 评分一、病历首页及楣栏5二、入院记录15二、 病程 记录35分1.首次病程记录52.一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操 作记录、会诊记录、疑难后重病例讨论记录、抢救 记录、转科记录、阶段小结等）103.上级医师

6、查房记录（包括上级医师首次查房记录、 上级医师日常查房记录等）104.围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、 麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、 手术风险评估记录、手术安全核查记录、手术记录、 手术清点记录、术后病程记录等）10四、医疗知情同意书和授权委托书10五、医嘱单及辅助检查等12六、出院记录或死亡记录（包括死亡病例讨论记录）8七、护理文书（参照住院护理文书质量评定标准执行）10八、其他书与基本要求5合 计100科室评定等级评定人签名医院评定等级评定人签名备注：此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之用。患者出院后，病历归档前由所在科室根据住院病案质量

7、评分细则对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分） 。手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录 10分”分别在纳入“日常病程记录”和“上级医师查房记录”中，各加 5分。2.住院病案质量评分细则（总分100分）项目在耳J 丁 P缺陷内容评级/ 分值减分减分 理由*病历 首页 及楣栏5分1首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、 住址、 药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息错填或未填写22主要诊断、主要手术及操作名称未填写或选择错误53其他诊断、其他手术及操作名称未填写或填写错误或填写不 规范1/项4首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位错误

8、丙级5其他项目未填写、填写错误或不规范0.5/ 项6首页缺科主任签名2- *、入院 记录15分时限7缺入院记录或未在患者入院后 24小时内完成或非执业医师书写丙级项目8填写不齐全、不完整0.5/ 处病史9主诉超过20个字或记录不完整，不能导出 A诊断510主诉与现病史不相关、不相符211现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、 诊疗经过及结果等描述不清1/项12缺与鉴别诊断有美的阳性或阴性资料2/项13既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传 染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项14个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相 关的内容，记录不规范

9、1/项体格 检查15遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全2/项16阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征1/项17缺专科情况记录、专科检查不全面、应有的鉴别诊断体征未 记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2诊断18诊断不确切、依据不充分219主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项20其他主要疾病误诊或漏诊3签名21缺签名或非执业医师签名2二、病程首次病程22缺首次病程记录或未在患者入院后 8小时内完成或非执业医师书写丙级记录35分记录5分23首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论 （入院诊断、诊断依据及鉴别诊断），或诊疗计划不具体2/项T 病程 记录 10分24新病人入院后

10、未连续三天病程记录（含首次病程记录，共 3天）2/次25未按卜列规定时限书写病程记录：病危患者根据病情变化随时书写，每天至少 1次，时间记录到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定的患者，至少 3天记录一次2/次26病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录2/次27缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录528缺更改重要医嘱理由的记录2/项29输血记录不完整，缺输血适应征、输血成份、血型和数量、 输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录2/次30缺危急值处理情况的病程记录2/次31缺抢救记录或未在抢救结束后 6小时内据实补记的记录（患者放弃抢救除外）乙级32抢救记录书写不规范233

11、缺转科记录（包括出科记录、入科记录）乙级34缺阶段小结乙级35转科记录、阶段小结记录不完整、不规范236缺有创诊疗操作记录乙级37有创诊疗操作记录书写不规范或未在操作后即刻完成书写。内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一 般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项 及是否向患者说明、操作医师签名2/次38疑难病例讨论记录：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾 病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住 院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严 重损害的并发症等病历中缺疑难病例讨论记录乙级39疑难危重病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容有 明显缺

12、陷，缺具体讨论意见及主持人总结意见及审签等，缺 记录者签名2/次40病危（重）患者缺病危（重）通知书乙级41病危（重）通知书各项内容填写不完整，不准确142患者出院前24小时内缺上级医师（主治或主治以上医师） 病情评估并同意出院的病程记录243有会诊医嘱缺会诊单乙级44有会诊记录缺医嘱，或有会诊缺反映会诊意见执行情况的病 程记录2/项上级 医师 查房 10分45患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记 录乙级46患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医 师首次查房记录乙级47科主任或科副主任或副高医师及以上人员查房记录无对危 重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情

13、分析、进 一步诊疗意见及审签548患者入院后48小时内缺上级医师（主治或主治以上）的病 情评估记录2围手 术期 记录 10分49缺术前小结550术前小结：记录内容不完整、不规范，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等0.5/ 项51术前讨论记录：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所 有住院患者手术缺术前讨论记录，或术者（主刀）未参加讨 论。具体要求：13级手术、3级治疗性操作在术前由治疗组完成术前 讨论； 4级手术及4级治疗性操作必须由科主任（或副主任） 主持的全科讨论；非计划再次手术、疑难复杂病例及其他特殊情况

14、的手术 在全科讨论的基础上进行全院讨论； 择期手术在术前72小时内完成。丙级52术前讨论记录不规范，内容包括术前准备情况、手术指征、 手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名 及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见及审签、 讨论日期、记录者签名等0.5/ 项53特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报 告单乙级54请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批 报告单乙级55缺手术记录或未仕术后 24小时内兀成丙级56手术记录由A助手书写且无术者（主刀）签名557手术记录不规范、不完整。手术记录包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号（病案号

15、）、手术 日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、 麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等0.5/ 项58缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）丙级59缺首次术后病程记录，应由参加手术的医师在术后即时完成乙级60缺连续三天术后病程记录（日间手术除外）2/次61术后病程记录不规范。内容包括手术时间、术后诊断、麻醉 方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当 特别注意观察的事项等262缺麻醉术前访视记录（术者头施的局麻手术除外）丙级63麻醉术前访视记录内容不完整、不规范。包括姓名、性别、 年龄、科别、住院号（病案号）、患者一般情况、简要病史、 与麻醉相关的辅助检查结

16、果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、 麻醉适应征及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医 师签字并填写日期0.5/ 项64缺麻醉记录（术者头施的局麻手术除外）丙级65麻醉记录不完整、不规范。内容包括患者,般情况、术前特 殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日 期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉 期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处 理、手术起止时间、麻醉医师签名等0.5/ 项66缺麻醉术后访视记录（术者头施的局麻手术除外）丙级67麻醉术后访视记录内容小规范、不完整。内容包括姓名、性 别、年龄、科别、住院号（病案号）、患者一般情况、麻醉 恢复情况，清

17、醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如 有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期0.5/ 项68缺手术风险评估记录丙级69手术风险评估记录不完整、不规范。要求由手术医师、麻醉医师（术者实施的局麻手术，麻醉医师栏由术者签字）和巡回护士在术前24小时内对病人进行手术风险评估 ，评估后在相应的栏目中签名0.5/ 项70缺手术安全核查记录丙级71手术安全核查记录漏项或错误。手术安全核查应重点核查患 者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用 物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、 用血量进行核对，以及手术医师、麻醉医师（术者实施的局 麻手术，麻醉医师栏由术者签字）和巡回护

18、士共同在患者麻 醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字0.5/ 项72体腔内手术缺手术物品器械清点记录。 由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后即时完成丙级四、医疗 知情 同意 书及 授权 委托书10分73手术、麻醉、输血（包括备血）、放疗、化疗、特殊检查（治 疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，缺医疗知 情同意书或缺任何一方签名丙级74医疗知情同意书内容（除双方签名之外内容）记录不规范、不 完整。2/项75具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署的知情同意 书，病历中缺授权委托书丙级76知情同意书非患者本人签名，但与授权委托书的被授权人签 名小f乙级五、医嘱 单及

19、 辅助 检查 报告单12分医 嘱 单77缺长期或临时医嘱单丙级78每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间，有医师、护士签名。（1）纸质手写病历，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以采取上下封口签名及中间数条医嘱用 “”标识。如缺上下封口签名及中间数条医嘱签名处缺“”标识均为 乙级病历。（2）使用电子签名进行身份认证的电子病历系统，开具或 执行医嘱自动生成可靠的电子签名，具有法律效力，无需手 写签名。（3）因条件限制，尚未使用电子签名进行身份认证的电子 病历系统，开具或执行医嘱，必须手写签名。也可采取每页 医嘱卜方设治疗组长、责任护士总审核手写签名。如缺手写 签名为乙级病历。（4）相关辅助检

20、查医嘱，遵循“谁执行、谁签名、谁负责” 的原则，非护士执行的医嘱具体执行人及执行时间见相关报 告单、病程记录等。乙级79医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当包含一个内 容，禁止有非医嘱内容0.5/ 处辅 助 检 查 报 告 单80缺对诊疗有重要价值辅助检查报告单5/项81手术病历在手术前完成常规辅助检查项目，包括：血常规、 尿粪常规（急诊除外）、凝血功能检查、生化检查、病毒项 目检查、心电图、胸片等。0.5/ 项82输血（包括备血）病历中缺输血前检查报告单（检查项目应包括乙肝五项、内肝、梅毒、 HIV检查项目）丙级83每张辅助检查报告单项目欠齐全、内容不规范、粘贴不规范0.5/ 张六、

21、出院 记录或 死亡 记录 8分出 院 记 录84缺出院记录或未在病人离院前完成丙级85出院记录缺项或不规范。内容包括入院日期、出院时间、入 院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院 医嘱、病理号、 MRI、CT、X线等重要信息0.5/ 项86出院带药未写明药名、剂量、用法、带药总量及随访要求和 注意事项、医师签名等2死 亡 记 录87缺死亡记录或未在患者死亡后 24小时内完成丙级88死亡记录不规范。内容包括姓名、性别、年龄、科室、床号、 住院号、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗 经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊 断、医师签名等0.5/ 项89缺死亡病

22、例讨论记录或未在患者死亡已-周内完成丙级90死亡病例讨论记录分析不全面、记录不规范或缺陷。死亡病例讨论应由科主任或科副主任或具有副高以上医师主持，内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见及审签、记录者签名等0.5/ 项91死亡病历中缺临终心电图292死亡病历中的临终心电图，应注明姓名、性别、床号、住院 号、死亡时间0.5/ 处93死亡病历中缺居民死亡医学证明书 第一联-1、死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱 单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、居民死亡医 学证明书、死亡病例讨论记录等处死亡时间记录不一致）乙级七、护理文书1

23、0分94按照护理文书质量评定标准执行按照护 理评分 标准扣 分折算95病危患者缺病危护理记录单丙级八、 其他 书写 基本 要求5分96涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误丙级97产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误丙级98同份病历内容前后自相矛盾1/处99病历中必备的医疗文书整页缺失丙级100手写纸质病历应使用蓝黑、碳素墨水书写。手写取消医嘱、首页中过敏药物名称、药物皮试（ +）及病程中上级医师审阅修改内容用红笔。每页修改不超过 3处。电子病历直接打印，保证字迹清楚易认，符合病历保存期限 和复印的要求。0.5/ 处101各种文书书写/、规范、贝囿排序有误、贝向不整洁、字迹潦草

24、难以辨认、语句不通顺、有错字和漏字，标点符号不止确。0.5/ 处102除上述条款中特别标注的手写签名扣分项以外，其他部分的 电子病历打印件缺手写签名。0.5/ 处三、病案质量评级条款：（一）丙级病历18条：1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误；2、缺入院记录或未在患者入院后 24小时内完成或非执业医师书写；3、缺首次病程记录或未在患者入院后 8小时内完成或非执业医师书写；4、输血（包括备血）病历中缺输血前检查报告单（应包括乙肝五项、丙肝、梅毒、 HIV 检查项目）；5、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术缺术前讨论记录，或术者 （主刀）未参加讨论；6、缺手术记录或未在术

25、后24小时内完成；7、缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）；8、缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）；9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录；10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录；11、缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）、病危患者缺病危护理记录单等以及必备医疗文书的整页缺失；12、手术、麻醉、输血（包括备血）、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书 面同意方可进行的医疗活动，缺医疗知情同意书或知情同意书缺任何一方签名；13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书;14、缺出院记录或未在病人离院前完成；15

26、、缺死亡记录或未在患者死亡后 24小时内完成；16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成；17、产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误；18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。（二）乙级病历16条：1、缺抢救记录或未在抢救结束后 6小时后据实补记（患者放弃抢救除外）2、缺转科记录（包括出科记录、入科记录）；3、缺阶段小结；4、缺有创诊疗操作记录；5、没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、 非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发 症等病历中缺疑难病例讨论记录；6、病危（重）患者缺病危（重）通知书

27、；7、有会诊医嘱缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）；8、患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录；9、患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录；10、特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；11、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；12、缺术后首次病程记录，要求由参加手术的医师术后即时完成；13、知情同意书非患者本人签名，与授权委托书的被授权人签名不一致；14、医嘱缺签名：（1）纸质手写病历，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以采取上下封口签名及 中间数条医嘱用“”标识。如缺上下封口签名及中间数条医嘱签名处缺“”标识均为乙级病 历。（2）因条件限制，尚未使用电子签名进行身份认证的电子病历系统，开具或执行医嘱，必 须手写签名，也可采取每页医嘱下方设治疗组长、责任护士总审核手写签名。如缺手写签名为乙 级病历。15、死亡病历中缺居民死亡医学证明书（第 1联-1）;16、死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、