完善抗菌药物管理遏制细菌耐药.docx

1、完善抗菌药物管理遏制细菌耐药完善抗菌药物管理，遏制细菌耐药（2018年）摘要：由于细菌耐药的日趋严重，加强抗菌药物临床应用管理成为了医院管理的重要内容之一。我院根据国家法律法规和卫计委相关文件的要求，结合医院实际情况，制定了一系列抗菌药物临床应用管理制度和措施，通过采取信息化手段和PDCA循环法等创新的管理方法有效地提升了管理效率，并取得了显著成效。关键词：抗菌药物 PDCA 医院管理 细菌耐药 近年来，抗菌药物的不合理使用及细菌耐药性已经成为全球公共卫生中的严重问题之一，受到了广泛关注。2016年9月，举世瞩目二十国集团(G20)领导人杭州峰会也将细菌耐药问题列为重要议题之一，会议通过的二十

2、国集团领导人杭州峰会公报提到：抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定。将推动谨慎使用抗生素，并考虑在抗生素可负担和可获得性方面的巨大挑战及其对公共卫生的影响。我国是抗菌药物的生产和使用大国，抗菌药物在我国的医疗卫生、农业养殖领域等发挥了重要作用。但是，由于抗菌药物的不合理使用等原因，我们面临的细菌耐药问题也日益突出。2016年8月，国家卫生计生委等14部门联合制定了遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）1，其中一条主要措施是规范抗菌药物临床应用管理。医疗机构完善抗菌药物管理，提高抗菌药物的临床应用水平对遏制细菌耐药具有重要意义。近年来，我院严格执行卫计委各项文件规定，并

3、结合医院临床实际情况，制定了一系列措施加强抗菌药物临床应用管理，在规范抗菌药物临床使用方面取得了显著成效。1. 管理目标 我院开展抗菌药物临床应用管理的目标是规范抗菌药物的临床应用，提升合理用药水平，避免抗菌药物滥用所导致的患者经济负担加大及细菌耐药风险升高。2. 实现过程2.1 计划阶段2.1.1 现状调查对我院2012年全院抗菌药物临床使用情况进行统计分析。统计结果见表1.统计项目2012年门诊抗菌药物处方比例(%)14.46急诊抗菌药物处方比例（%）29.92住院患者抗菌药物使用率(%)53.33特殊使用级抗菌药物使用率（%）7.02住院患者抗菌药物使用强度（DDD）49.02特殊使用级

4、抗菌药物强度（DDD）3.9类切口手术抗菌药物预防使用率(%)47.6类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24h比例(%)31.02接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率（%）35.23接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率（%）46.48表1 2012年我院抗菌药物临床应用情况统计结果显示，我院住院患者抗菌药物使用强度及特殊使用级抗菌药物使用率偏高，类切口手术抗菌药物预防使用率偏高，且存在预防用药疗程过长的问题，另外，接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率过低。2.1.2 分析原因（1）抗菌药物临床合理应用知识欠缺，不能严

5、格掌握熟悉适应症并根据抗菌药物的抗菌谱、给药剂量等合理用药。（2）缺乏手术部位感染相关知识。不熟悉类切口感染常见病原菌及感染高危因素，盲目依赖抗菌药物预防感染，不能严格掌握用药指征及用药疗程。（3）抗菌药物使用监管不到位。尽管医院制定了合理使用抗菌药物的规章制度，但实际监管不到位，执行力度不够，未落实相关责任。同时沟通反馈不到位，无持续改进措施，导致临床科室缺乏重视，对出现的问题不能及时整改，管理效果甚微。（4） 临床药师工作模式不当。临床药师不注重深入临床，对于医师在抗菌药物使用中存在的问题不能及时监管和干预。同时，缺少与临床医师的沟通，不能有效发挥为临床提供合理用药信息等药学支持服务的作用

6、。（5）信息化水平低，不能达到精细化管理，缺同时乏信息化支持手段和监管办法。2.1.3 制定对策开展抗菌药物及手术部位感染知识培训；加强抗菌药物使用监管，落实责任，注重沟通反馈及持续改进；改进临床药师工作模式，促进抗菌药物临床合理应用；提升信息化水平，通过信息化手段细化抗菌药物管理。2.2 执行阶段2.2.1 建立组织构架 医院药事管理与药物治疗学委员会全面负责医院的抗菌药物管理工作，根据相关法律法规和卫生行政部门的要求，制定本院抗菌药物管理的一系列制度，包括抗菌药物的新药遴选和定期评估制度、临床应用管理制度、分级管理制度、围手术期抗菌药物使用管理制度以及抗菌药物不合理应用诫勉谈话制度等。药事

7、管理与药物治疗学委员会下设置抗菌药物管理小组，负责上述制度和办法的具体实施。医务科负责抗菌药物管理中的行政支持。2.2.2 合理制定目标，落实责任 制定各临床科室抗菌药物合理应用责任状，由医院院长与各科室第一责任人签订责任状，科室第一责任人对科室的抗菌药物管理负责。责任状中的各项指标根据科室收治病种的特点区别化制定，明确指标考核方式，将抗菌药物考核结果纳入科室的医疗质量及绩效考核，并作为职称晋升、评先评优的重要指标等。2.2.3 加强教育培训 每年组织全院医护人员学习抗菌药物临床应用管理办法2、抗菌药物临床合理应用指导原则3、外科手术部位感染预防与控制技术指南4等文件以及卫计委发布的关于抗菌药

8、物临床应用管理的各项通知和规范等，对培训后考核合格的医生和药师分别授予抗菌药物处方权和调剂权。同时，针对各临床科室的出现的抗菌药物不合理使用情况，不定期在临床科室内开展抗菌药物合理应用的专题讲座及培训。2.2.4 加强抗菌药物合理应用监测及及反馈 抗菌药物管理工作组对抗菌药物的用量及使用的合理性进行动态监测。每月将全院使用量（DDDs）和使用金额排名前10的抗菌药物以及这些药物在各临床科室的使用情况进行院内公示。每月开展抗菌药物专项点评，对抗菌药物处方、住院医嘱以及围手术期抗菌药物使用情况进行检查，使用不合理的处方和医嘱进行全院公示，并向相关科室负责人下发抗菌药物临床合理应用沟通单，要求科主任

9、在3日内组织科内人员学习并反馈意见。所有点评结果及季度与年度总结均通过质量月报、医院内网及药讯等方式进行全院公示。2.2.5 积极发挥临床药师作用 改变临床药师的工作模式，促使临床药师从办公室走向临床一线。除了参与抗菌药物专项点评外，还安排临床药师定期参加临床科室查房和疑难病例讨论，发现抗菌药物使用中存在的问题及时与主管医师和科主任沟通，发挥事前干预的作用。对问题比较集中的科室，临床药师利用科室晨交班时间在进行问题反馈，对医师提出的疑问及时解答，必要时安排科内专题学习，促进临床抗菌药物合理使用水平的提高。另外，临床药师每季度出版一期药讯，不仅对本院的用药情况进行分析，还为临床医师提供最新的合理

10、用药资讯，为提升全院合理用药水平提供了支持。2.2.6 加强信息化支持和管理 在His系统内嵌入抗菌药物用药信息查询，使医师在开具抗菌药物时就能够快速准确的获取抗菌药物的适应证、用法用量、注意事项以及药理学和药代动力学等信息，有利于提高临床合理用药水平。另外，通过信息系统对抗菌药物进行分级管理，包括医师的抗菌药物处方权限管理以及特殊使用级抗菌药物的会诊等均通过信息系统实现，使抗菌药物分级管理制度得到了有效落实。最后，通过信息系统的优化，可以实现对各科室甚至各医疗组的抗菌药物使用情况进行动态监测，进一步细化管理，落实责任。2.2.7 建立诫勉谈话制度 对于反复出现抗菌药物不合理使用现象或出现严重

11、不合理使用抗菌药物现象的医师及科室负责人，由分管院长进行诫勉谈话，限期整改。对整改不力的医师或科主任分别予以取消抗菌药物处方权、撤销行政职务的处理。对于严重违反抗菌药物临床应用管理办法的医生，按照执业医师法的规定，由县级以上卫生行政部门予以警告、责令暂停六个月以上一年以下执业活动、吊销职业执照乃至追究刑事责任的处理。2.2.8 引入PDCA循环法持续改进 药事管理与药物治疗学每季度对全院抗菌药物临床应用管理情况进行总结。取得良好效果的管理措施总结经验继续执行，对改善不明显的问题或新出现的问题及时分析，调整或指定新的管理措施，追踪效果，确保抗菌药物管理的持续改进。3 管理成效评价3.1门急诊患者

12、抗菌药物使用率 时间统计项目2012年2013年2014年2015年2016年门诊抗菌药物处方比例(%)14.4613.1715.4715.4311.73急诊抗菌药物处方比例（%）29.9220.3827.227.0128.26 表2 2012-2016年我院门急诊抗菌药物处方比例我院门急诊抗菌药物处方比例近5年来均比较平稳，且分别都能达到上级卫生行政部门制定的目标值（门诊20%，急诊40%）。3.2住院患者抗菌药物使用率和使用强度图1 2012-2016我院住院患者抗菌药物使用率 图2 2012-2016我院住院患者抗菌药物使用强度 我院住院患者抗菌药物使用率和使用强度，近五年来呈逐步下降趋

13、势，2016年两者均达到了历史最低值。3.3 特殊使用级抗菌药物使用率图3 2012-2016我院特殊使用级抗菌药物使用率我院2012年特殊使用级抗菌药物使用率较高，在采取了有效的管理措施，尤其是信息化的分级管理后，特殊使用级抗菌药物的使用率在2013年即出现了显著下降，此后基本保持平稳。3.4类切口手术抗菌药物预防使用情况图5 2012-2016我院特类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时比例图4 2012-2016我院类切口手术抗菌药物预防使用率 2012-2013我院类切口手术抗菌药物预防使用情况情况改善不明显。此后我院调整了管理措施，包括加大了合理用药考核惩处力度、增加了手术

14、科室合理用药培训频率，并采取了向科主任下发沟通单等及时有效的反馈方式。从2014年起，类切口手术抗菌药物预防使用情况明显改善，预防使用率大幅下降，预防用药不超过24小时比例显著上升。3.5接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率图7 2012-2016我院接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率图6 2012-2016我院接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率2012-2016年，我院接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率稳步上升。相较之下，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率在2013年出现了大幅上升后一直维持在较

15、高水平。这是由于我院2013年开始采用信息化手段对抗菌药物进行分级管理，其中特殊使用级抗菌药物的管理尤为严格，因此临床使用也更加规范。2016年第四季度，我院的抗菌药物临床应用主要指标已经全部达到四川省药事管理质控中心的要求。4 经验与理论总结4.1 强化理论学习是规范抗菌药物使用的基础抗菌药物管理的目的在于促进抗菌药物的临床合理应用，为了达到这一目的，提升医务人员，尤其是临床医师的合理用药水平是最基本的要求。临床医师由于业务繁忙，极少有时间和机会系统地学习抗菌药物的合理用药知识。医院通过每年一次的全院系统培训和不定期的科内专题讲座甚至是晨交班时的集中学习来向临床医师传达抗菌药物合理应用的理论知识。这种多管齐下的办法一方面做到了高效地利用时间，减轻了临床医师的负担，另一方面也使理论指导更有针对性和可操作性。4.2 明确责任到人是落实管理的重要手段抗菌药物管理的各项措施能否落实，最终都取决于各临床科室的执行情况。我院采取院长与科室负责人签订责任状的方式，将科室的抗菌药物管理责任落实到科主任，责任状中所有的考核指标都由科主任负责，同时也与科室的医疗质量和绩效考核挂钩。正是这样一种医院将责任落实到科主任，科主任再将责任落实到各医疗组甚至各临床医生的办法，使得抗菌药物的管