浙江住院医师规范化培训结业考核.docx

1、浙江住院医师规范化培训结业考核浙江住院医师规范化培训结业考核浙江省住院医师规范化培训结业考核 临床实践能力考核规程,神经外科, 为规范浙江省住院医师规范化培训临床实践能力考核考试站的标准化建设提高考核质量维护公平公正逐步实现住院医师规范化培训考核水平的同质化特制订本规程。 一、适用范围 本规程适用于浙江省住院医师规范化培训结业考核外科专业,神经外科方向,实践能力考核评估。 二、制定依据 根据国家住院医师规范化培训内容与标准,试行,、外科,神经外科方向,住院医师培训细则和住院医师规范化培训考核实施办法,试行,等要求结合我省住院医师规范化培训的实际特制订本规程。 三、考核对象 按照住院医师规范化培

2、训管理办法,试行,规定要求招录的住院医师学员、符合国家有关规定的在读临床医学专业学位研究生在规定时间内在培训基地完成外科,神经外科方向,专业住院医师规范化培训的相关内容培训过程考核合格并取得医师资格证书。 四、考核内容 根据外科,神经外科方向,住院医师培训细则的要求重点考核住院医师对外科多发病、常见病的独立诊治能力。临床实践能力考核范围涉及日常临床工作的各方面包括:病史采集、体格检查、辅助检查应用和结果判断、诊断及鉴别诊断、医疗文书书写、病例分析、临床思维及决策、专科基本技能操作、医患沟通和人文关怀等。综合评估住院医师综合应用医学知识和诠释判断疾病特征的能力、接受咨询并解释患者疑问的能力、临床

3、基本技能和操作掌握情况、人际沟通和交流能力等。 五、考核形式及考站设置 住院医师规范化培训临床实践能力结业考核采取客观结构式临床考核,OSCE,的方式使用标准化病人、真实病人或在医学模拟人,模具,上实际操作共设置临床结果判读,Medical Data Interpreting,病人接诊,Patient Interviewing,医疗文书书写,Medical Documents Writing,临床思维与决策,Clinical Reasoning and Decision Making,临床技能操作,Bedside Procedure Skills Performing,等五个考站。具体的考核内

4、容及要求见浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核项目,附件1,。 六、各考站设置具体要求 1. 第一考站:临床结果判读,Medical Data Interpreting, 【考核目的】考核住院医师对医学知识的应用和神经外科常见疾病特征的诠释能力。 【考核内容】X线、CT或MRI、超声、心电图、其它实验室检查等。包括神经外科常见影像:CT、MRI和DSA等。 【考核形式】人机对话考试 【考核用时】60分钟 【考核时间安排】提前至理论考核统一进行 【场地及设备要求】符合人机对话考试的场地 【考题要求】以案例分析单选题为主 【分值设置】100分 【结果评定】60分为合格线 2.第二考站:病人

5、接诊,Patient Interviewing, 【考核目的】考核住院医师医学知识掌握和综合应用高效的采集病史、完成体检、接受患者咨询的沟通技巧等能力。 【考核内容】外科疾病的病史采集、体格检查和医患沟通的完整过程。其中体检内容包括与考核案例相关的重点身体部位的检查。 【考核形式】可采用标准化病人、真实病人或在模具上操作。采用真实病人进行体格检查须征得病人同意后进行。推荐采用视频监控设备。 【考核用时】20分钟 【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行 【场地及设备要求】单独设立一个房间或在医院病房。考试设备:压舌板、计时器、听诊器血压计、手电筒、棉花签、叩诊锤、,无菌,手套、速干手消毒液、

6、污物桶。 【建议病种】急腹症、闭合性腹部损伤、休克、常见部位骨折、血气胸、肋骨骨折、前列腺增生、泌尿系结石、脑梗死、脑出血、颅脑肿瘤,脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、椎管内神经鞘瘤,、脑血管畸形、脑动脉瘤、颅脑外伤。 【病人要求】根据建议病种选择典型病例且须征得病人同意。所选病人能积极配合且语言表达清晰。提示病人对考生就病情提问。 【评分表】 见附件2和附件3 【考官要求】2人 【分值设置】病史采集和体格检查各100分 【结果评定】取病史采集和体格检查两项平均分为该考站最终得分任一项低于80分即视为该考站不合格。 3.第三考站:医疗文书书写,Medical Documents Writing, 该考站

7、包括首次病程录和大病历2个小站。 3.1 首次病程录书写 【考核目的】考核住院医师的文字组织和概括能力,临床思维应用和知识应用能力。 【考核内容】主要包括主观简要病史、客观体检记录/检查结果、诊断评估与鉴别诊断以及诊疗计划等。 【考核形式】采用笔试的形式。根据病人接诊考站所采集的信息按照首次病程录书写要求现场手写一份首次病程录。 【考核用时】15分钟 【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行 【场地及设备要求】标准的OSCE考室并提供“首次病程录”规定格式的空白页。 【病人要求】此站采用“病人接诊”考站的问诊结果。 【评分表】见附件4 【考官要求】2人 【分值设置】100分 【结果评定】80

8、分为合格线 3.2 大病历书写 【考核目的】考核住院医师对病史资料的整理、归纳、分析、书写的综合能力。 【考核内容】包括入院记录、首次病程记录、病程记录和出院记录等。 【考核形式】在过程考核时进行随机抽取手写大病历一份,在临床实践能力结业考核时进行在信息系统随机抽取大病历一份并根据要求评分。 【考核用时】无 【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行/建议在过程考核中完成 【场地及设备要求】无 【评分表】见附件5 【考官要求】2人 【分值设置】100分 【结果评定】90分为合格线 4.第四考站:临床思维与决策,Clinical Reasoning and Decision Making, 【考

9、核目的】考核评价住院医师对疾病的诊断、鉴别诊断、处置、预后判断过程中的临床思维与决策、总结概括、语言表达等能力。 【考核内容】病史特点归纳、诊断及依据、鉴别诊断要点、治疗计划制定、人文职业素养以及表达能力等。 【考核形式】采取面试的形式 【考核用时】20分钟 【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行 【场地及设备要求】标准OSCE考室 【考题要求】题干+提问的形式。根据神经外科住院医师培训细则中关于病种的要求事先设计案例和问题。住院医师要求总结病史资料、提出诊断思路、制定治疗计划并回答针对专业知识的提问和病例相关的权衡决策以及职业素养的提问。要点是在面临多种治疗方案时选择最合适病人的决策。

10、【评分表】见附件6 【考官要求】2人 【分值设置】100分 【结果评定】80分为合格线 5.第五考站:临床技能操作,Bedside Procedure Skills Performing, 该考站包括基本技能操作、专科技能操作2个小站。 5.1基本技能操作 【考核目的】考核住院医师对临床基本技能操作的掌握程度 【考核项目】心肺复苏术、气管插管术 【考核形式】在模具上操作 【考核用时】各10分钟 【考核时间安排】建议在过程考核中完成 【场地及设备要求】标准OSCE考室有进行心肺复苏术、气管插管术的模具 【评分表】见附件7 【考官要求】2人 【分值设置】100分/项 【结果评定】90分为合格线,每

11、项均需达到90分, 5.2专科技能操作 【考核目的】考核住院医师的神经外科操作技能 【考核项目】头皮清创缝合术、脑室穿刺引流术、腰椎穿刺术、神经外科头架固定、神经外科切口设计:额顶部,大脑凸面,入路、冠状切口入路、翼点/额颞入路、枕下后正中入路、枕下乙状窦后入路随机抽取一项进行考核。 【考核形式】采用在模具上操作 【考核用时】15分钟 【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行 【场地及设备要求】标准的OSCE考室根据不同的考核项目准备不同的模具与材料 【考题要求】设计相关题干根据题干内容先由考生判断专科技能操作项目再进行该项专科技能操作考核。 【评分表】见附件8 【考官要求】2人 【分值设置

12、】110分 【结果评定】80分为合格线 附件1 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核项目 考官 考核 合格 考站名称 考核内容 考核形式 分值 考核时间安排 备注 人数 用时 分值 X线、CT或MRI、超声、提前至与结业理论临床结果判读 心电图、其它实验室人机对话考试 60 100分 60分 计算机自动判分 一并考核 检查 病史 挑选考核规定的建议选用病种，对病史采集、医患沟通 100分 80分 采集 病人/SP进行重点问诊，并按要求病人临床实践能力结业临床/模拟临床 2人 20 检查相应部位;取两项平均分为该接诊 考核 体格 重点/专科体格检查 100分 80分 考站最终得分，任一项

13、得分低于检查 80分即视为该考站不合格。 首次 根据病人接诊考站的病例 临床实践能力结业首次病程录1份 2人 15 100分 80分 考官根据考核要求评分 医疗手写一份首次病程录 病程录 考核 文书随机抽取1份手写大病历 临床实践能力结业书写 大病历 病历1份 2人 100分 90分 考官根据考核要求评分 进行考核评分 考核/过程考核 根据各学科培训标准及考试大纲临床思维 根据所给的病例 临床实践能力结业面试 2人 20 100分 80分 中的要求，单独命题并考核，考官与决策 回答问题 考核 根据考核要求评分 基本技心肺复苏术、 临床实践能力结业基本技能操作:心肺复苏术和气管临床/模拟临床 2

14、人 各10 100分 90分 能操作 气管插管术 考核/过程考核 插管术，两者必考，任一项得分低临床于90分即视为基本技能操作不合技能专科技根据案例判断进行技临床实践能力结业格; 操作 临床/模拟临床 2人 15 110分 80分 能操作 能操作 考核 专科技能操作，根据专科技能操作项目目录，单独命题并考核，考官根据考核要求评分。 附件2 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 病史采集评分表 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 检查者自我介绍(姓名、职务或职责) 5 基本常识 检查者询问患者的姓名、年龄、职业、籍贯等基本情况 5

15、 起病情况与时间 5 发病诱因 5 发病过程和主要症状 5 现病史 伴随症状和阴性鉴别症状 5 诊疗经过(诊治单位、诊治措施、用药及效果等) 5 目前一般状况(饮食、睡眠、二便、体重变化等) 5 曾患病、手术外伤史、食物药物过敏史、传染性疾病史、输既往史 10 血史、预防接种史等 个人史 烟酒史、婚育史，女性月经史等 5 家族史 特别是与本病相关的疾病(包含遗传疾病史) 5 问诊有条理和重点，体现诊断思维 5 问诊技巧 问诊语言恰当，不过度引导和指责患者 5 问诊全程有对患者境遇表示同情和鼓励 5 医患沟通态度和蔼、表述专业 5 主动和患者或家属进行初步的病情沟通 10 医患沟通 针对患者提问

16、，能耐心提供专业建议 5 主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况 5 合 计 100 考官签字: 附件3 浙江省住院医师规范化培训临床技能结业考核 体格检查评分表,神经外科, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 准备物品，确认患者基本信息，告知检查目的及可能带来5 的不适，暖手 生命体征检查 4 意识评估:GCS评分 4 颅神经检查 视神经:视力，视野 4 动眼神经、滑车神经、展神经:外观、眼球运动、瞳孔及4 其对光反射 三叉神经:面部感觉、咀嚼肌运动、角膜反射、下颌反射 4 面、听神经:面肌运动、感觉、反射，听力检查 4 舌咽神经

17、、迷走神经:运动、感觉、味觉、反射-咽反射;4 副神经:转颈、耸肩 舌下神经:运动 2 运动系统 肌力、肌张力 5 专科检查 共济运动:指鼻试验，快速轮替动作，跟-膝-胫试验，闭4 目难立征，选做2项 感觉功能 浅感觉:痛觉、触觉、温度觉 6 深感觉:运动觉、位置觉、震动觉 6 神经反射 浅反射:腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射，选做4 2项 深反射:肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝6 反射、踝反射，选做3项 阵挛:髌阵挛、踝阵挛 4 病理反射:Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Gonda6 征、Chaddock征、Hoffmann征，选做3项 脑膜刺激征

18、 颈强直、Kernig征、Brudzinski征，选做2项 4 有鉴别诊断思路，进行除专科体检外其他查体 5 其他查体 结合病例，其他查体的部位选择正确 5 查体手法正确，操作停留时间足够 5 体检过程连贯有序，动作轻柔，体现人文关怀 3 整体评价 废物废料处理恰当、物品复原整理有序 2 合 计 100 备注:无法实施的项目可以口述。 考官签字: 附件4 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 首次病程录评分表 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 对现病史概括简练，重点突出 10 主观简要病史(S) 与病史采集病案的信息一致 10

19、 对疾病诊断有意义的体格检查描述正确、到位 5 客观体检记录/ 检查结果(O) 与疾病相关的辅助检查结果描述正确、到位 5 诊断依据概括简洁完整 5 诊断依据不堆砌，内容不空洞 5 各项诊断均有病史、体检、辅助检查的依据 5 诊断评估与 鉴别诊断(A) 诊断主次排序准确 5 鉴别诊断结合病人主要诊断展开，分析有条理 10 未出现与诊断无关的鉴别诊断 5 诊疗计划符合基本治疗原则，简明扼要 10 诊疗计划(P) 诊疗计划与相关诊断对应 10 诊疗计划体现患者病情个体化原则 5 首次病程录整体书写简洁扼要，临床思路清晰 5 总体 字迹书写整洁 5 合 计 100 考官签字: 附件5 浙江省住院医师

20、规范化培训临床实践能力结业考核 病历书写评分表 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 一般项目 姓名、性别、年龄、职业等 2 主诉 简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称 2 起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有现病史 8 鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病无关但仍需治疗的其他疾病情况 入院 既往史等 既往史、个人史、婚育史、家族史等 3 记录 各大系统体检项目完整、准确、规范;专科体检记录体格检查 4 完整、有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查 与本次疾病相关的主要辅助检查及其结果 2 书写准确，初步诊断合理规范

21、，修正、补充诊断在病诊断 4 程录中记录相应的诊断依据 病历特点 归纳简单明了、重点突出 4 首次 诊断依据 各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持 6 病程 鉴别诊断 结合病人、分析有条理，思路清晰 4 记录 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 6 时间 病危,1次/天，病重,1次/2天，病情稳定1次/3天 5 准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析; 辅助检查结果有记录及分析; 重要医嘱更改(抗生素及专科用药)记录及时、理由充分; 病程 内容 交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符30 合要求; 记录 重要操作、抢救记录及时、完整; 病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出; 上级

22、医师 规定时间内完成(主治每周2次，副高以上每周1次); 5 查房记录 记录真实、层次清楚、重点突出; 一般情况 姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数 2 入院情况 简洁明了、重点突出;入院诊断合理 2 住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表诊疗经过 5 出院 述清楚 记录 出院情况 主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整 2 出院诊断 完整、规范 2 出院医嘱 全面、具体(药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间) 2 合 计 100 考官签字: 附件6 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 临床思维与决策评分表 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考

23、核时间 序号 评分项目 标准分 得分 1 病史特点归纳 15 2 诊断及依据 15 3 鉴别诊断要点 15 4 治疗原则和措施 15 5 专业知识提问(根据题量分配) 15 伦理、人文及职业素养提问 6 15 (根据题量分配) 7 提炼概括和沟通表达能力 10 合 计 100 考官签字: 附件7-1 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 基本技能操作评分表 ,心肺复苏术, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 现场安全 是否确保现场对施救者和患者均是安全的 5 检查患者有无反应(拍病人肩膀，并大声呼唤) 5 识别心脏骤停 判断呼吸

24、是否正常(无呼吸或仅是喘息) 5 观察脉搏(不能在10秒内明确感到脉搏) 5 启动应急反应系统 启动应急反应系统并取得AED 5 摆放体位 患者放于硬质地面，医生位于患者右侧 5 按压部位为胸骨下半段即两乳头连线中点稍下方，不5 能压于剑突位置 双手位置交叉，上臂保持竖直，肘部不能屈曲 5 高质量的胸外 以100,120次/分的速率实施胸外按压 5 心脏按压 按压深度达到5cm，但不超过6cm 5 每次按压后胸壁是否充分回弹 5 按压中断时间不超过10秒 5 人工呼吸与胸外 给予患者足够的通气，30次按压后两次人工呼吸 10 按压的配合 方法比率正确(每次吹气用1秒，2次吹气时间不超10 过1

25、0秒) 人工呼吸 人工呼吸有效，见胸部抬起，避免过度通气 5 复苏效果判断 5个循环后，检查颈动脉搏动与自主呼吸 5 总体评价 操作过程熟练，顺序正确 10 合 计 100 考官签字: 附件7-2 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 基本技能操作评分表 ,气管插管术, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 洗手，戴帽子、口罩，签署知情同意书。 核对病人身份，评估患者状态，判断是否存在困难插管5 可能性(口述完成)。 物品准备 根据患者情况选择气管导管，并检查气囊通畅，无漏气。 5 准备喉镜，选择镜片，检查灯光。 其他:手套，吸痰

26、器，球囊面罩，气插导芯，注射器，5 胶布，牙垫，听诊器。 将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一10 直线以便直视插管。球囊/面罩给氧(口述通气2分钟) 右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，必要时10 使用开口器，清除呼吸道内异物。 左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，显露悬雍10 垂。慢推镜达舌根，见到会厌，上提镜片显露声门。 气管导管沿喉镜压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管，同时取出导芯，把气管导管轻轻送入，注意插操作 15 管深度，安置牙垫，拔出喉镜。(置入导芯超过管尖扣5分;各类插管失败不得分;再次插管未先通气扣5分) 先向导管前端气囊内充气3,5ml。再用简

27、易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况，或者用听诊器听双肺15 呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内。(插入食管不得分) 胶布固定气管导管与牙垫 5 操作过程整体熟练程度 10 总体评价 问答:插管的适应证和禁忌证 10 合 计 100 考官签字: 附件8-1 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 专科技能操作评分表,神经外科, ,头皮清创缝合术, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断操作判断 错误不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能5 操作。 患者准备:核对患者信息(

28、3分)，评估患者状态(2分)。 5 操作前准备 操作者准备:洗手，戴口罩、帽子。 5 物品准备:消毒器械、无菌手套、缝合包。 5 告知病人即将进行的操作，以及操作理由和作用，取得病5 人配合。 协助病人根据需要缝合的创口部位摆好体位。 5 用无菌纱布填塞和覆盖伤口(5分)，剃除伤口周围的毛10 发(5分)。 清洗双手并消毒或佩戴无菌手套。 5 先后使用生理盐水、碘伏、双氧水冲洗创口(5分)，铺盖10 无菌单(5分)。 操作过程 仔细检查伤口，清除血凝块、异物和组织碎片，切除明显5 坏死和失活组织以及明显挫伤的创缘组织。 创口周围用2%利多卡因局部逐层浸润麻醉。 5 选用合适的缝针缝线逐层缝合创

29、口。 5 创口消毒后覆盖无菌纱布，胶布粘合。 5 告知注意事项(5分)，后续换药、拆线的时间(5分)。 10 回答:清创缝合的原则。 5 操作后处理 回答:抗生素及TAT的应用原则。 5 整个操作过程体现人文关怀。 5 总体评价 操作过程顺利流畅，手法熟练，在规定时间内完成。 5 操作后提问 该项操作的时机和注意事项。 5 合 计 110 考官签字: 附件8-2 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 专科技能操作评分表,神经外科, ,脑室穿刺引流术, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5

30、分。判断 操作判断 错误不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能5 操作。 患者准备:核对患者信息(2分)。评估患者状态，明确适 应证，判断是否存在禁忌证(4分)。生命体征检查:测量10 操作前准备 血压、脉搏(2分)。患者备皮(2分)。 操作者准备:洗手，戴口罩、帽子。 2 物品准备:消毒器械、手术器械。 3 病人平卧于手术床(2分)，定位穿刺点(5分)，确定 10 手术切口(3分)。 洗手(5分)，常规手术消毒铺巾(5分)。 10 穿戴无菌手术衣(5分)及无菌手套(5分)。 10 手术切口头皮用2%利多卡因局部逐层浸润麻醉。 5 全层切开头皮及骨膜，用骨膜剥离器向两侧分离后，以乳 5

31、 突牵开器牵开。 颅骨钻孔，电灼硬脑膜后“十”字形切开。 5 操作过程 以脑室穿刺针经皮质按预定方向穿刺入侧脑室,方向(5 10 分)，深度(5分)。 顺利穿刺后拔除针芯，固定引流管，外接引流袋。 5 间断缝合帽状腱膜和皮肤切口，无菌纱布包扎切口，胶布 5 粘合。 术后患者体位，引流袋摆放，注意事项。 5 操作后处理 物品复原整理，污物的处理。 5 整个操作过程体现人文关怀。 5 总体评价 操作过程顺利流畅，手法熟练，在规定时间内完成。 5 操作后提问 该项操作的适应证和禁忌证。 5 合 计 110 考官签字: 附件8-3 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 专科技能操作评分表,神经外科,