结直肠腺瘤危险因素的倾向评分匹配分析全文.docx

1、结直肠腺瘤危险因素的倾向评分匹配分析全文结直肠腺瘤危险因素的倾向评分匹配分析（全文）摘要目的探讨内镜下结直肠息肉切除术后结直肠腺瘤发生的危险因素。方法回顾性分析2014年1月至2019年12月在四川大学华西医院日间手术中心接受内镜下结直肠息肉切除术的6 430例患者(20 351枚息肉)资料。根据是否包含1枚腺瘤性息肉，将患者分为腺瘤患者组(4 573例)和非腺瘤患者组(1 857例)；根据结直肠息肉术后病理结果，将息肉分为腺瘤性息肉组(10 656枚)和非腺瘤性息肉组(9 695枚)。采用倾向评分匹配(PSM)法对腺瘤患者组和非腺瘤患者组、腺瘤性息肉组和非腺瘤性息肉组进行11匹配，共1 82

2、4对患者和7 362对息肉成功匹配。PSM后，对患者因素如性别(男)、年龄(2个)、肥胖(BMI28 kg/m2)、有结直肠黑变病、有一级亲属结直肠癌家族史，以及息肉相关因素如最大径(610和10 mm)、分布情况(远端结肠)和形态学分类(无蒂和扁平)进行结直肠腺瘤危险因素分析。统计学方法采用单因素分析和多因素logistic回归分析。结果6 430例结直肠息肉患者中腺瘤检出率为71.12%(4 573/6 430)。PSM后，单因素分析结果显示，肥胖、有一级亲属结直肠癌家族史和息肉最大径10 mm均与腺瘤发生有关(OR1.483、1.426、1.503，95%CI1.0632.067、1.0

3、152.004、1.1981.887，P均10 mm、息肉形态学分类为无蒂和扁平均为结直肠腺瘤发生的独立危险因素(OR1.425、1.411、1.629、1.165、1.151，95%CI1.0191.994、1.0011.988、1.2902.058、1.0301.316、1.0121.310，P均10 mm、息肉形态呈无蒂或扁平状均为结直肠腺瘤发生的独立危险因素。结直肠息肉指源于下消化道黏膜的向腔内隆起性病变。腺瘤是结直肠最常见的肿瘤性息肉，结直肠腺瘤具有较高的癌变潜能，95%的腺瘤可由APC、K-Ras、DCC和p53基因突变，经腺瘤-非典型增生-腺癌途径导致结直肠癌。据统计，2/3的结

4、直肠息肉术后病理证实为腺瘤，30%50%的有1处结直肠腺瘤的患者伴有1处同时性结直肠腺瘤。随着结直肠腺瘤最大径增大，其进展风险也逐渐升高。因此，结直肠小腺瘤的早期切除对预防结直肠腺瘤进展、结直肠癌的发生有重要意义。本研究旨在探讨结直肠腺瘤的临床特征，并进一步对结直肠腺瘤发生的危险因素进行分析。对象与方法一、研究对象纳入2014年1月至2019年12月在四川大学华西医院日间手术中心接受内镜下结直肠息肉切除术的患者。纳入标准：内镜检查提示结直肠息肉最大径15 mm；年龄为1480岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评估麻醉分级级

5、，其他重要脏器功能无明显异常；切除的息肉均送病理检查，患者出院后57 d于门诊取术后病理结果，并于消化内科门诊复诊。排除标准：有炎症性肠道疾病病史者；结肠息肉病患者；结直肠癌外科和内镜下黏膜剥离术后患者；术后病理提示非息肉性病变或结直肠息肉癌变者；临床资料记录不全者。最终纳入结直肠息肉患者6 430例(20 351枚结直肠息肉)。本研究通过四川大学华西医院伦理委员会审核批准2018年审(490)号。二、研究方法1分组：腺瘤性息肉仅指传统腺瘤性息肉，包括管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤，伴或不伴非典型增生；非腺瘤性息肉指除传统腺瘤性息肉外的结直肠息肉，包括炎性息肉、幼年性息肉、锯齿状病变(增

6、生性息肉、无蒂锯齿状腺瘤或息肉、传统型锯齿状腺瘤)。分别对结直肠息肉患者和息肉进行分组：根据结直肠息肉患者是否包含1枚腺瘤性息肉，分为腺瘤患者组(4 573例)和非腺瘤患者组(1 857例)；根据结直肠息肉术后病理结果，分为腺瘤性息肉组(10 656枚)和非腺瘤性息肉组(9 695枚)。2分层：分别对患者和结直肠息肉进行分层：患者按照性别、年龄(60岁)、息肉个数(2和2个)、BMI(28和10 mm)、分布情况远端结肠(包括脾曲)和近端结肠、形态学分类(有蒂、无蒂和扁平)进行分层。其中，中国成人超重和肥胖症预防与控制指南(节录)将BMI28和28 kg/m2分别定义为肥胖和非肥胖。结直肠黑变

7、病指经病理证实，结直肠黏膜固有层内巨噬细胞含有脂褐色素样物质致黏膜色素沉着，常与使用蒽醌类泻药有关。3倾向评分匹配(propensity score matching, PSM)：为均衡组间的混杂因素、减少偏倚，采用PSM法对腺瘤患者组和非腺瘤患者组、腺瘤性息肉组和非腺瘤性息肉组进行11匹配，匹配容差为0.01，匹配变量包括患者的性别、年龄、息肉个数、BMI、结直肠黑变病、一级亲属结直肠癌家族史，以及息肉的最大径、分布情况、形态学分类。共1 824对患者和7 362对息肉成功匹配，即PSM后，腺瘤患者组和非腺瘤患者组各1 824例，腺瘤性息肉组和非腺瘤性息肉组各7 362枚。三、统计学方法应用

8、SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用卡方检验。采用单因素和多因素logistic回归分析结直肠腺瘤发生的危险因素。P0.05)，在性别、年龄、息肉个数、是否肥胖、是否有一级亲属结肠癌家族史方面的差异均有统计学意义(241.374、160.309、328.247、23.911、17.792，P均0.05)，在是否肥胖、是否有一级亲属结肠癌家族方面的差异均有统计学意义(25.810、4.221，P均0.05)。见表1。二、结直肠息肉的临床特征20 351枚结直肠息肉以最大径10 mm的小息肉多见，占96.65%(19 669/20 351)，其中最大径5

9、mm的微小息肉占72.64%(14 783/20 351)；主要分布在远端结肠，占62.96%(12 814/20 351)。腺瘤性息肉组和非腺瘤性息肉组最大径5 mm的微小息肉分别占61.02%(6 502/10 656)和85.42%(8 281/9 695)。PSM前腺瘤性息肉组和非腺瘤性息肉组在最大径、分布情况、形态学分类方面的差异均有统计学意义(21 534.740、80.944、1 606.879，P均0.05)，两组息肉最大径比较差异有统计学意义(214.672，P0.01)。见表2。三、PSM后结直肠腺瘤发生的危险因素分析PSM后，对患者因素如性别(男)、年龄(2个)、肥胖(B

10、MI28 kg/m2)、有结直肠黑变病、有一级亲属结直肠癌家族，以及息肉相关因素如最大径(610和10 mm)、分布情况(远端结肠)和形态学分类(无蒂和扁平)进行单因素分析和多因素logistic回归分析。单因素分析结果显示，肥胖、有一级亲属结直肠癌家族史、息肉最大径10 mm均与腺瘤发生有关(OR1.483、1.426、1.503，95%CI1.0632.067、1.0152.004、1.1981.887，P均0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，肥胖、有一级亲属结直肠癌家族史均为结直肠腺瘤发生的独立危险因素(OR1.425、1.411，95%CI1.0191.994、1.00

11、11.988，P均10 mm、形态学分类为无蒂和扁平均为结直肠腺瘤发生的独立危险因素(OR1.629、1.165、1.151，95%CI1.2902.058、1.0301.316、1.0121.310，P均10 mm发生腺瘤的风险是息肉最大径5 mm的1.629倍，无蒂息肉和扁平息肉较有蒂息肉更容易发生腺瘤，无蒂息肉发生腺瘤是有蒂息肉的1.165倍，扁平息肉发生腺瘤是有蒂息肉的1.151倍。见表3。讨论随着消化内镜的发展和麻醉技术的长足进步，内镜下结直肠息肉日间手术模式迅速发展。西方国家结直肠癌的终身风险约为5%。腺瘤性息肉是最常见的肿瘤性息肉，也是结直肠息肉日间手术最常见的病理类型。越来越多

12、的结直肠腺瘤患者因日间手术而缩短了院外待床和在院时间，在24 h内即可完成内镜下治疗并出院。在当前的社会卫生经济形势下，以新型的医疗服务模式实现了内镜下结直肠腺瘤切除日间化，对预防结直肠腺瘤向结直肠癌转变有重要的临床意义和社会价值。PSM是真实世界研究中控制混杂因素的常用方法之一，其基本原理是将多个混杂因素的影响用1个综合的倾向评分值来表示，以校正组间资料不均衡的情况。本研究是一项基于消化内镜日间手术的大样本研究，为使回顾性研究更具科学性和可信度，本研究运用PSM控制混杂偏倚，以期提供高质量的临床研究证据。对纳入研究的结直肠息肉患者，分别从患者和息肉角度进行分析，将4 573例结直肠腺瘤患者和

13、1 857例非腺瘤患者按11的比例成功匹配1 824对，将10 656枚结直肠腺瘤性息肉和9 695枚非腺瘤性息肉按11的比例成功匹配7 362对。多因素logistic回归分析显示，患者肥胖、有一级亲属结直肠癌家族史均为结直肠腺瘤发生的独立危险因素；对单个息肉而言，息肉最大径10 mm，大体形态呈无蒂或扁平状是结直肠腺瘤发生的独立危险因素。本研究结果显示，肥胖患者发生结直肠腺瘤的风险是非肥胖患者的1.425倍。一项对年龄50岁的人群进行结肠镜筛查的研究显示，结直肠腺瘤检出率为29.1%，BMI为腺瘤检出率的独立预测因子；另一项纳入7 077例受试者的横断面研究表明，腺瘤检出率为15.6%，其中肥胖、有结直肠癌家族史均为结直肠腺瘤发生的独立危险因素(P均0.05)。多项meta研究分析了肥胖与结直肠腺瘤之间的相关性，肥胖人群的结直肠腺瘤发生风险较非肥胖人群高32%47%。BMI每增加1 kg/m2结直肠腺瘤的风险即增加2%。肥胖与结直肠腺瘤、结直肠癌发生可能的生物学机制包括胰岛素抵抗、高胰岛素血症、生长因子水平改变，以及脂肪细胞因子和类固醇激素作