201X版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》泌尿系统感染诊断治疗.docx

1、201X版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南泌尿系统感染诊断治疗 2019版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：泌尿系统感染诊断治疗 201 4 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 ： 泌尿系统感染诊断治疗 总论 一、 基本定义 泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection） ， 是肾脏、 输尿管、 膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。 1 尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应， 通常伴随有细菌尿和脓尿。 2 细菌尿 正常尿液是无菌的， 如尿中有细菌出现， 称为细菌尿。 细菌尿可以是有症状的， 也可以是无症状的。 细菌尿定义本身包括了污染， 临床根据标本采集方式不同而应用不同的

2、有意义的细菌尿计数来表示尿路感染。 3 脓尿尿中存在白细胞(WBCs)， 通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。 二、 分类 尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。 依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染 ( isolated or sporadiec infection) 和反复发作性感染（recurrent infeetion） ， 反复发作性感染可以进一步分为再感染 (reinfection) 和细菌持续存在(bacterial persistence)， 细菌持续存在也称为复发( relapse) 按感染发生时的尿路状态分类： -单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单

3、纯上尿路感染） -复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等） -尿脓毒血症 -男性生殖系统感染： 前列腺炎、 附睾炎、 睾丸炎、 精囊炎等（不在本指南中） 三、 尿路感染的诊断 1 症状对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿频、 尿急、 尿痛、 血尿、 背部疼痛和肋脊角压痛， 如果女性患者同时存在尿痛和尿频， 则尿路感染的可能性为 90%。 2 体检急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛， 但缺乏特异性。 发热、 心动过速、 肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。 3 实验室检查 (1 ) 尿常规检查： 包括尿液物理学检查、 尿生化检查和尿沉渣检查。 应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。 1

4、 ) 尿生化检查： 其中与尿路感染相关的常用指标包括： 亚硝酸盐( nitrite， NIT ): 阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染， 尿液中细菌数1 0 5/ml 时多数呈阳性反应， 阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。 白细胞酯酶 (leukocyte esterase， LEU): 正常值为阴性， 尿路感染时为阳性。 2) 尿沉渣显微镜检： 有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性 60%1 00%， 特异性 49%-1 00%。 应注意， 尿检没有 WBC 不能除外上尿路感染， 同时尿 WBC 也可见于非感染性肾疾病。 (2) 尿培养： 治疗前的中段尿标本培养是诊

5、断尿路感染最可靠的指标。 1 ) 尿标本收集 排尿标本： 大多数患者可以通过排尿的方式取得合格的尿标本。 导尿标本： 如果患者无法白行排尿， 应行导尿留取标本。 耻骨上穿刺抽吸尿标本： 仅限于不能按要求排尿（如脊髓损伤） 的患者， 在新生儿和截瘫患者也可以使用。 2) 关于尿培养细菌菌落计数数量的说明： 美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌培养标准为： 急性非复杂性膀胱炎中段尿培养1 0 3CFU/ml； 急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养1 0 4CFU/ml； 女性中段尿培养1 0 5CFU/ml；男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿

6、标本1 0 4CFU/ml。 四、 治疗 1 . 一般治疗包括对症治疗、 多饮水及生活方式的调整等。 2 抗菌药物治疗抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法， 推荐根据药敏试验选择用药。 可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。 但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有 60%患者经验用药与最终的尿培养结果不符。 各论 单纯尿路感染 定义 单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染， 短期抗菌药物治疗即可治愈， 通常不会对肾脏功能造成影响。 临床表现 1 急性单纯性膀胱炎 临床表现为尿频、 尿急、 尿痛、 耻骨上膀胱区或会阴部不适

7、、 尿道烧灼感。 常见终末血尿， 体温正常或仅有低热。 2 急性单纯性肾盂肾炎 患者同时具有尿路刺激征、 患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。 诊断 通过病史询问、 体格检查和实验室检查获得诊断。 治疗 1 绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 (l)短程疗法： 可选择采用磷霉素氨丁三醇、 匹美西林、 呋喃妥因、 喹诺酮类、 第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。 绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或 3 日疗法治疗后， 尿菌可转阴。 (2)对症治疗。 2 绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗 治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。 可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。 3

8、非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗 对仅有轻度发热和（或） 肋脊角叩痛的肾盂肾炎， 或3 日疗法治疗失败的下尿路感染患者， 应口服有效抗菌药物 1 4 日。 如果用药后 48-72 小时仍未见效， 则应根据药敏试验选用有效药物治疗。 治疗后应追踪复查， 如用药 1 4 日后仍有菌尿， 则应根据药敏试验改药， 再治疗 6 周。 对发热超过 38.5、 肋脊角压痛、 血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、 怀疑有菌血症者， 首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射） ， 在退热 72 小时后， 再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、 第二代或第 j 三代头孢菌素类等） 完成 2 周疗程。 药物选择： 第

9、 3 代喹诺酮类如左氧氟沙星等； 半合成广谱青考霉素， 如哌拉西林、 磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效； 第三代头孢菌素类， 如头孢他啶、 头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效； 对社区高氟喹诺酮 i 时药和 ESBs 阳性的大肠杆菌的地区， 初次用药必须使用 8 一内酰胺酶复合制剂、 氨基糖苷类或碳青霹烯类药物治疗； 氨基糖苷类抗菡药物， 但应严格注意其副作用。 4.无症状菌尿(ASB)的治疗 推荐筛查和治疗孕妇或准备接受可能导致尿道黏膜出血的侵入性操作的 ASB 患者。 不推荐对绝经前非妊娠妇女、 老年人、 留置导尿管、 肾造瘘管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的 ASB 进行治疗。 5 复发性单

10、纯性尿路感染的治疗 再感染： 可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。 在每晚睡前或性交排尿后， 口服以下药物之一： 如 SMZ-TMP 半片或一片、 TMP 50mg、 呋喃妥因 50mg（为防止肾功能损害， 在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量） 或左氧氟沙星1 00mg 等， 此外， 亦可采用每 7-1 0 天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。 对已绝经女性， 可加用雌激素以减少复发。 本疗法通常使用半年， 如停药后仍反复再发， 则再给予此疗法 l2 年或更长。 复发： 应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物用最大允许剂量治疗 6 周， 如不奏效， 可考虑延长疗程或改用注射用药。 6 男性急

11、性单纯性泌尿道感染 通常只需接受 7 天治疗方案。 但合并前列腺感染， 其他发热性泌尿道感染， 肾盂肾炎， 反复感染， 或怀疑存在复杂尿素导致感染的成年患者， 推荐使用喹诺酮类药物 2 周， 并排除其他致感染的危险因素。 复杂性尿路感染 定义和分级 复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病， 例如泌尿生殖道的结构或功能异常， 或其他潜在疾病。 诊断复杂性尿路感染有 2 条标准： 尿培养阳性以及表 1 5-1所列 1 条或 l 条以上的因素。 按照伴随疾病将其分为两类： 1 尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者， 如结石的去除， 留置导管的拔除。 2 尿路感染并发

12、的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者， 如永久性留置导管， 治疗后结石残留或神经源性膀胱。 临床表现 复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急、 尿频、 尿痛、 排尿困难、 腰背部疼痛、 肋脊角压痛、 耻骨上疼痛和发热） 。 除了 泌尿系疾病之外， 复杂性尿路感染常伴随其他疾病， 如糖尿病(1 0%)和肾功能衰竭。 复杂牲尿路感染的后遗症较多， 最严重和致命的情况一是尿脓毒症， 二是肾功能衰竭。 诊断 1 病史采集（推荐） 复杂性 UTI 的病史采集包括： 尿路感染症状： 如尿频、 尿急、 尿痛、 等下尿路刺激症状， 及腰痛和（或） 下腹部痛等； 全身感染症状： 如寒战、 发热、 头痛、

13、 恶心、呕吐、 食欲不振等； 伴随疾病本身引起的症状： 如尿路结石、 糖尿病引起的症状； 先前的治疗史， 尤其是抗菌药物的应用史。 2 体格检查（推荐） 3 辅助检查 (1 )尿常规（推荐） ； (2)尿培养（推荐） ； (3)血液检查（可选） ： 血液白细胞计数和中性粒细胞升高， 血沉增快。 若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、 免疫缺陷等潜在性疾病， 必须进行相关的血液学检查。 当患者现脓毒血症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验。 (4)影像学检查（可选） 治疗 1 抗菌药物治疗 推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。 对于有症状复杂尿路感染的经验性治疗需要了解可能的病原菌谱和当

14、地抗菌药物的耐药情况， 还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估） 。 抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正(表 1 5-2)。 一般推荐治疗 7-1 4 天， 疗程与潜在疾病的治疗密切相关。 伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为 7 天， 有上尿路症状或脓毒症患者通常为 1 4 天。 根据临床情况， 疗程有时需延长至 2l 天。 对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者， 应尽量缩短治疗时间， 以避免细菌耐药。 对于复杂性UTI 患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。 复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类， 也可选择 B-内一

15、内酰胺酶抑制剂复合制剂、 2 代或 3a 代头孢菌素、 或者氨基糖苷类， 磷霉索氨丁 i 醇对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、 粪肠球菌、 肺炎克雷伯菌、 表皮球菌等均具有很好的抗菌活性， 可用于尿路感染的经验治疗。 如果初始治疗失败， 微生物学检查结果尚未报告， 或者作为临床严重惑染的初始治疗， 则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物， 如氟喹诺酮（如果未被用二初始治疗） 酰氨基青霉素） （哌拉西林） 加 B 一内酰胺酶抑制剂复合制剂、 3b 代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物， 最后联用氨基糖苷类。 2 治疗后的随访 复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病的另一个特点。 如果泌尿系解剖功能异

16、常或潜在性疾病不能得到纠正， 则尿路感染必然复发。 为此， 必须在治疗结束的前、后行细菌培养和药敏试验。 导管相关尿路感染的诊断 1 症状和体征 超过 90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的， 有症状的感染中常见的症状是发热。 2 菌尿和脓尿 不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进行预测。 导管相关感染的治疗 1 无症状菌尿的治疗 大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。 以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物： (1 ) 为处理由特别有毒力的微生物造成的院内感染， 而作为控制性治疗方案的一部分； (2) 具有出现严重并发感染风险的患者（如粒细胞减少症、 免疫抑制等）

17、； (3) 泌尿系手术的患者； (4) 患者由引起高菌血症发生率的菌株感染， 例如粘质沙雷氏菌； 2 有症状感染的治疗 (1 ) 关于导管的处理： 推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过 7 天的导管。 导管的移除推荐作为治疗的一部分。 如有必要继续应用导管引流， 可更换新导管或采用其他方式，如阴茎套引流、 耻骨上引流等。 (2) 关于抗菌药物的应用： 初始选择可采用经验用药通常可给予广谱抗菌药物。 当得到尿培养的结果后， 应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。 在用药后 48-72 小时应对治疗情况进行评价， 如果患者症状很快消失， 通常治疗 5-7 天是足够的； 症状较重的

18、患者通常治疗需要 1 0-1 4天。 偶尔尿培养可显示念珠菌感染， 通常是没有症状并不治而愈。 如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染， 全身抗真菌治疗可能是其适应证。 不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。 导管相关感染的预防 1 推荐采用封闭引流系统。 2 严格执行导管引流的适应证和拔除指征， 尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管。 3 如果因病情原因导尿管不能移除， 除定期更换导管外， 推荐耻骨上引流（男性） 和间歇导尿。 4 导管材质的选择 含银合金导尿管可减少无症状菌尿的发生， 但仅限于一周以内， 在某些情况下可以考虑使用。 长期留管最好选择硅酮胶材质的导管。 5 导管相关的管理 留置导

19、管应在无菌的环境下进行； 操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管； 应常规使用封闭引流； 推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。 更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。 如出现有症状感染、 导管破损、 导管结壳或引流不畅等情况均更换； 在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换； 当患者发热， 不能排除来源于泌尿道的有症状感染时， 应更换导管并进行尿培养等相关检查。 6 不推荐对导尿管、 尿道或集尿袋应用抗菌药物。 7 对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。 8 留置尿管 1 0 年及以上者应行膀胱癌筛查。 尿脓毒血症 定义 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。

20、 当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象 (systemic inflammatory responsesyndrome， SIRS) 即可诊断为尿脓毒血症。 流行病学 约 5%的脓毒血症为尿源性， 死亡率可高达 1 /5。 尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌， 真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。 临床表现 包括尿路感染、 伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。 诊断 当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。 临床感染各个阶段的诊断标准见表 1 5-3。 尿脓毒血症的治疗 推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病专家合作来管理病人。 治疗

21、包含以下 4 个基本策略： 1 复苏、 支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅） （推荐） (1 )扩容的标准： 中心静脉压达到 81 2mmHg， 尿量 0.5ml/(kg-h)以上， 以及 65mmHg平均血压90mmHg。 (2)如果平均血压不能到达 6590mmHg， 应该应用血管活性药物。 (3)氧输送达到中心静脉血氧饱和度70%。 (4)如果中心静脉血氧饱和度不能达到700-/0， 应该输红细胞使红细胞压积30%。 2 抗茵药物治疗（脓毒血症诱发低血压 1 小时内） （推荐） 一旦怀疑尿脓毒血症， 在留取标本后， 应立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗。 如患者是社区感染， 大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体， 可以有针对性的选择抗菌药物。 对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者 （尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者）， 如果治疗没有或者只有部分反应，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林 他唑巴坦或碳青霉烯类， 可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分细菌。 3 控制合并因素（推荐） 首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管， 双 J 管或经皮肾穿刺造瘘） 控制合并因素。 尿脓毒血症症状缓减后， 应用合适的方法完全去除合并因素。 这是治疗策略中的关键措施。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！