内科院感自查报告.docx

1、内科院感自查报告内科院感自查报告篇一：2021年内科医院感染工作总结 Xxx年内科医院感染工作总结 一、医院感染监测情况:xxx年内科共计出院病人xxx人，发生院内感染人数为xx人，感染率为 1.98%，感染例次为43例次，无医院感染迟报、漏报病例。院内感染部位分别为 上呼吸道4例、下呼吸道36例、泌尿道感染2例，导管相关性感染1例。综合感染因素考虑为：脑梗患者年老、长期卧床，老年患者、身体抵抗力低下，存在感染高风险。根据我科收治病人、病种的特点，发生医院内感染的病人90%以上为脑卒中及老年基础疾病多的病人，原因分析主要考虑发生院内感染的患者多属老年人，基础疾病多，病情重、病程长，且由于体质差

2、、营养欠佳及吞咽、咳嗽等正常反射不同程度的减弱或消失，排痰功能下降，长期卧床痰液坠积不易咳出，导尿侵袭性操作等因素，针对我科特点，我科医护人员认真规范进行各种医疗操作，护理工作认真负责，鼓励帮助患者翻身促进痰液排出，进行口腔清洗、导尿管及予睡防褥疮气垫床等护理，均有效减少了我科医院内感染的发生。 二、严格执行消毒隔离制度，加强灭菌物品、一次性卫生用品、消毒剂的管理，加强环境管理，科室院感小组定期进行科室自查，发现问题及时整改，并及时总结记录，同时配合感控科下科室的各种检测检查工作、针对检查反馈情况中发现的问题再反复认真学习并总结记录。共同努力有效控制了医院感染。 四、重视院感知识教育培训工作，

3、全科人员坚持每季度集中学习院感相关知识，积极参加院内感染知识讲座和培训。增强了科室人员的院感责任意识。 五、规范医疗废物管理：规范我科的医疗废物管理，无医疗废物违规处理事件，无医疗废物流失事件。 六、职业暴露工作情况：重视对职业暴露预防及控制处置规范流程的学习，增强科室医护人员的自我保护意识，全年无医务人员职业暴露事件发生。 七、重视细菌耐药监测及多重耐药菌的监测，将其纳入科室“危急值”管理，组织科室人员学习多重耐药菌的各种防控措施，并根据我科出现的1例“多重耐药菌感染”病例，进行实战演练，及时隔离病人，按要求贴接触隔离标识，并对科室人员、保洁人员进行多重耐药菌防控措施的培训，对家属也进行了一

4、些消毒隔离知识的培训有效预防了医院感染的发生。 八、认真组织学习手卫生规范。并进行全科考核，手卫生依从性对比有所提高 存在的不足：1.部分工作人员手卫生依丛性较低，日常工作中存在少数未按指征洗手现象；2.偶有时工出现消毒液开启未标注启用时间现象；3. 偶有治疗室清洁不到位，照明灯积有尘，空调出风口有蜘蛛网等现象。4.院感病例报卡后未及时记录到院感管理手册中的“月医院感染病例登记表”上。5. 个别月份院感管理手册中发现问题，科室已经做了整改与改进，但未及时记录科内自查、存在问题原因分析及整改措施。6.二甲台账“院感”部分记录完成不及时。未能做到逐步归档。 针对上述存在问题我科将继续引起高度重视，

5、认真加以整改。 内科 2021.1.19 篇二：医院院内感染自查报告总结 海门市包场镇卫生院医院感染自查报告总结 我院在传达学习卫生部办公厅关于辽宁省丹东东港市丙肝感染事件的通报后，按照上级指示精神，认真查找院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。 一、 加强组织领导、保证院内感染管理工作

6、的顺利开展。 我院成立了以分管院长为首的院内感染管理小组，并对下级科室及社区服务站、厂医务室等进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并针对存在的问题提出整改。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、认真开展自查自纠。在这几天的自查工作中发现我们还存在诸多问题： 1、职工院内感染知识与控制意识浅薄。 2、院内感染控制制度不全面。 3、部分科室消毒硬件配备不全。 4、院内感染生物监测次数少。 5、院内感染登记不全。 6、医疗废物处置不规范。 针对以上的问题院内感染管理小组分析原因，提出整改意见，落实措施

7、，解决存在的实际问题： 1、建立组织，明确职责，责任到人。 2、制定院内感染培训计划，提高职工防范意识，杜绝院内感染的发生 3、安装紫外线灯管并定期监测，合理配置消毒液等。 4、健全完善院内感染制度。 5、定期开展各科室卫生清洁工作。 6、做好院内感染的登记工作，尤其是医疗废物处置、抗生素的合理使用情况等。 7、每月抽查院内相关科室及社区服务站等。 8、在我院暂未开展手术室及妇产科，人员紧缺的情况下，尽量使用一次性耗材，避免不必要的浪费和交叉感染的发生。 三、进一步完善管理制度并贯彻落实 医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。我院通过健全院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、污

8、水污物处理等制度；制定院内感染工作计划和培训计划，并进一步贯彻落实；来规范医院有关人员的行为，提高防范意识、降低医院感染的发病率，防止抗生素滥用，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。 四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。 1、根据传染病防治法、消毒管理办法、院内感染的规定等，医院加强了对各临床科室及社区服务站的消毒隔离、感染监控工作。每月抽查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。 2、加强对全院职工的手

9、卫生培训，避免交叉感染。 3、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。 五、严格管理一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。 在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院办公室主任与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。同时，加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查 对，以防将过期、失效等的一次性用

10、品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，按医疗废物处置条例处置，防止再次污染。 六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。 结合我院实际，院感兼职人员组织培训学习院内感染管理的相关知识，增强全院职工的预防、控制医院感染意识，提高我院预防、控制医院感染水平。由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染生物监测等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。 2021年4月15日 篇三：医院感染管理自查自纠汇报 医院感染管理自查自纠汇报 （2021年4月

11、20日） 为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，按照上级卫生行政部门开展医院感染专项检查指示，深入贯彻落实医院感染管理办法及卫生部卫医政发202163号文件关于预防与控制医院感染行动计划（2021-2021年）的精神。从医院感染组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查自纠。现将自查结果汇报如下： 一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展： 医院感染管理实行院长领

12、导下，并有一位副院长分管的医院感染管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。 二、进一步完善管理制度并贯彻落实： 制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和

13、不定期下科室督促检查制度落实情 况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，10年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。 三、加强对重点科室的院感管理工作： 1、医院领导非常重视新大楼的建设，对重点科室请省专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证物品从污到洁（按照回收分类清洗检查包装灭菌储存发放流程进行处理）；空气从洁到污的原则。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污染回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。三通道：污物通道，无菌物品发放通道，工作人员通道。并且三通道不交叉，不逆行。 2、医院高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使

14、用指示卡进行自我监测和日常监测，对内置器械使用爬行卡，生物监测等，保证了消毒灭菌质量。 3、加强对医院感染重点环节的管理，根据医院感染监测的要求在新生儿科开展了医院感染目标性监测，在中风专科对留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染的监测，有效地控制了医院感染的发生。 4、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按要求定期监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院环境质量。 四抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作： 1严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程

15、。 2治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终 末消毒处理。 3治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季度做空气细菌培养1次。 五、加强院感知识培训，提高医务人员院感防控意识： 制定了院感培训计划，抓好宣传教育和培训工作，每年对新上岗医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行防控知识培训及考核，成绩达优秀以上。 六、对抗菌素的管理： 督查外科系统手术病人术前用药情况及一类手术切口病人抗菌素使用率。统计全院微生物送检率，阳生性率及耐药菌情况。

16、督促外科医生尽量规范用药，降低耐药菌，减少医院感染。 七、一次性物品管理： 1医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。 2凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。 3药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。 4一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。 八、医疗废物管理： 医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。 认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问

17、题： 1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。 2、医务人员手卫生依从性差。 3、手术室、产房、供应室建筑设计不够合理。 4、部分科室消毒硬件配备不全（如胃镜室、供应室等）。 5、医护人员对院感病例上报不积极(有漏项现象)。 6、抗菌素使用不规范。 7、没有上报院感谢病例软件。 8、院内感染控制细节做得不够。 9、重点科室护士没有专科院感知识上岗培训证（如血透室）。 针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施： 1、健全完善制度，加强管理力度。 2、明确职责，责任到人。 3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。 4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。 5、做好医院感染工作的相关登记内容。 6、加大抗菌素管理力度，规范用药，加强多重耐药菌的监管。 7、加大对重点科室重点部门的医院感染防控人物力投入，规范各科工作人员行为。 8、新大楼建设对重点科室将按院感防控要求布局。 由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。