产科护理学.docx

1、产科护理学產科護理學 賀姝霞 分娩的過程分娩及其引發機制 雌性素的增加 黃體素的減少 催產素的刺激 前列腺素的增加 胎兒腎上腺皮質素的減少 其他理論雌性素的增加 雌性素的上升會增加子宮肌層收縮，而黃體素則減弱子宮對收縮的反應性，這兩者維持適當的平衡，才能使妊娠繼續 雌性素並不直接導致子宮肌層收縮；懷孕3435週時，雌性素濃度升高，使得雌性素在子宮肌層的接受體增加，促進前列腺素的合成，也增進催產素的製造黃體素的減少 在大部份哺乳類懷孕的研究中發現無論是用自然或是人為的方式使黃體素減少，皆能導致分娩 在靈長類（含人類）的研究無法得到在引發分娩前，先有黃體素減少的結果催產素的刺激 催產素是一種腦下垂

2、體後葉所釋放的荷爾蒙，其可刺激子宮的收縮 催產素對引發分娩沒有幫助，因為催產素在母體血液的濃度未在分娩前或第一產程時增加 催產素對第二和第三產程才具意義，特別是第三產程，可促進產後子宮的收縮以減少產後子宮出血的機會前列腺素的增加 目前知道前列腺素對引發分娩支持的理論是不正確的 研究的發現顯示前羊水囊中的壁蛻膜是製造前羊水囊中前列腺素的部位，而羊水中的前列腺素增加並不表示其就是引發分娩的主要角色 胎兒腎上腺皮質素的減少 在動物妊娠的研究中發現綿羊的胎兒腦部畸形，腦下垂體缺失或胎牛腎上腺發育不全時會延緩分娩 在靈長類動物實驗中除去妊娠的胎猴而不移除胎盤，發現自發性娩出胎盤的時間會延遲很久 人類發現

3、無腦症的胎兒腎上腺非常小，足月時可能只有正常胎兒的1/10-1/20的大小，腎上腺功能不全導致腎上腺皮質素分泌減少，而有過期分娩的傾向 學者推論人類胎兒分娩延遲或分娩功能不良，導因於母體胎盤雌性素生成減少，更甚於胎兒腎上腺皮質素減少 其他理論 子宮伸展排空論 子宮伸展到某限度時，導致前列腺素的合成及釋放，常見於多胞胎妊娠及羊水過多的過度伸展 子宮內感染分娩的重要因素 生產力 產道 產出物 精神層面生產力非隨意的子宮收縮 特性 從子宮與輸卵管交會處的節律點開始 子宮體上2/3屬於主動收縮 子宮體下1/3含子宮頸則屬被動型態 宮縮結束後，子宮下段愈變愈薄，可促進子宮頸改變，使胎兒有效通過骨盆腔 生

4、產力宮縮週期 遞增期(Increment)：宮縮從宮底開始逐漸增強時 高峰期(Peak)：宮縮到達最強時 遞減期(Decrement)：宮縮強度逐漸減弱到放鬆時 頻率(Frequency)：一次宮縮的開始到下次宮縮的開始 持續時間(Duration)：每次宮縮的開始到結束 間隔(Interval)：一次宮縮的結束到下次宮縮的開始 強度(Intensity)：宮縮到達的最大力量產道 母體骨盆腔及子宮頸所組成 骨盆：從骼恥環緣的連線分為假骨盆及真骨盆 骨盆入口(Pelvic Inlet) 中骨盆腔(Midpelvis) 骨盆出口(Pelvic Outlet) 橫徑 前後徑 後矢徑 恥骨徑 子宮頸：

5、變薄及擴張產道的重要概念 骨盆入口：橫徑大於前後徑 中骨盆腔：前後徑大於橫徑 骨盆出口：前後徑大於橫徑 變薄：子宮頸縮短，由原來0 到完全變薄100% 擴張：子宮頸打開，由原來約0.5 到完全擴張10公分 產出物 產出物 胎兒 羊膜 胎盤精神層面 產婦的情緒、自信心、個人經驗、自我暗示、對生理變化的感受與調適能力以及他人的正向回饋都會對產婦的精神層面產生影響 重要支持系統的態度，社會文化背景使產婦女對分娩有不同的行為反應，也會有所影響母體系統對分娩的反應心臟血管系統 第一產程 心跳速率上升，周邊血管的阻力上升，血壓上升 子宮放鬆時心跳速率恢復至休息狀態平均8090次分 收縮壓平均上升1015m

6、mHg，舒張壓平均上升510mmHg，心輸出量增加1020% 第二產程 血壓收縮壓平均上升30mmHg，舒張壓平均上升25mmHg 心跳速率上升至100次分，心輸出量增加3050% 第三產程：心輸出量增加，最高達生產前80%，10分鐘後會下降2025%，1小時後再降低2025%，產後24小時內心輸出量仍高於分娩前母體系統對分娩的反應呼吸系統 分娩時由於新陳代謝率增加、體能耗損及疼痛焦慮導致耗氧量增加，呼吸速率上升 第一產程早期耗氧量增加40% 第二產程耗氧量更多增加了100%，因呼吸速率加快，二氧化碳分壓可能升高呈現為呼吸性酸中毒的情形 分娩時血中酸鹼值因呼吸型態及其他的生理變化而有所改變，但

7、都屬於生理性，一般第三產程時可恢復母體系統對分娩的反應腸胃系統 第一產程潛伏期 鼓勵產婦進食易消化食物，因生產過程體力耗損，產婦仍需熱量因應所需 第一產程活動期 若無合併症可進食清流質食物 第一產程過度期 因劇烈宮縮易引起噁心、嘔吐 母體系統對分娩的反應 泌尿系統 腎絲球過濾率及腎血流均增加，某些產婦因新陳代謝與肌肉活動增加，而呈現輕微蛋白尿。 膀胱脹滿的感覺降低 生產時可能導致膀胱黏膜受損或泌尿組織水腫，產後婦女可能會出現排尿困難 血液系統 自然產最大失血量為500c.c.，只要產婦的Hb11gdl，Hct33%，WBC=14,00016,000/mm3 凝血相關因子在孕期中會增加且持續到生

8、產及分娩後胎兒對分娩的反應 心臟血管系統 足月兒心跳約120160 次分 胎兒靠絨毛間隙的氧氣供應 輕微血氧過少HR 增加；中重度減少HR 減緩 胎兒活動時，心跳會暫時性增加 若是臍帶受壓，血壓會上升，刺激胎兒頸動脈交接處的壓力器會引起血壓及心輸出量的降低 神經系統 大腦與自主神經系統調節胎兒心輸出量心跳速率及血壓 交感神經系統子宮收縮造成胎兒輕度缺氧時會刺激胎兒心跳加速 副交感神經胎頭受壓，刺激胎兒迷走神經使胎心率產生早期減速 呼吸系統 離預產期越近，胎兒肺液製造減少，肺組織間再吸收增加，在通過產道時胎兒頭胸部會被壓迫，加速分娩時肺液的排出，因此新生兒一出生就可以呼吸 剖腹產的胎兒因擠壓過程

9、不如陰道產的胎兒明顯，上呼吸道體液的排出情況較差，較容易有暫時性呼吸困難的情形 排泄系統 胎兒會製造尿液並排出，若排出胎便，則可能造成胎兒吸入胎便 在子宮內排出胎便的新生兒，其 Apgar scores的分數較低、血液酸鹼值也低，且罹病率及死亡率較高 血液及內分泌系統 胎盤循環可提供胎兒在子宮收縮時忍受血流暫停的需要 胎兒的血紅素更容易攜帶氧氣與釋放二氧化碳，本身的自衛機轉就是提高血比容與血紅素 胎兒對壓力產生反應時，腎上腺分泌兒茶酚胺作用在其心臟血管系統，增加心跳速率及血壓，刺激呼吸，加強體溫調節，並增加胎兒出生時的代謝速率及營養物質的分解 分娩的預兆 腹輕感 骨盆不適或持續背痛 分泌物增加

10、 體重減輕 腹瀉 精力充沛 子宮頸的改變 現血 破水 假性陣痛正常分娩的機轉及階段 下降：胎兒先露部位通過母體真骨盆，下降會持續整個產程 固定：胎兒先露部位到達母體骨盆腔中的坐骨棘間徑，高度為0度 屈曲：胎頭的屈曲可使其以最小的前後徑通過骨盆 內轉：胎頭旋轉45到90。使胎頭枕部位於母體骨盆前方 伸展：胎頭向前通過母體的恥骨聯合 外轉：胎頭為配合肩膀旋轉通過母體骨盆而復位 排出：胎兒肩膀與身體其他部位娩出分娩的階段第一產程 子宮頸擴張與變薄，始於真陣痛開始至子宮頸完全擴張止 不論對初產婦或經產婦而言，都是經歷時間最久的。原則上經產婦所耗費的時間都比初產婦短 平均初產婦的第一產程潛伏期持續約89

11、小時；經產婦則平均較短約56小時 初產婦的活動期約為56小時；經產婦則約23小時 潛伏期 從真分娩開始到子宮頸開34公分 宮縮持續增加，頻率由1520分鐘一次逐漸到57分鐘一次，持續時間由1530秒增加到3040秒 活動期 產程進展快速，子宮頸由4公分開到7公分 胎兒下降至母體的中骨盆腔並開始內轉 宮縮明顯增加，由5分鐘一次到23分鐘一次，持續時間3040秒增加到4560秒 過渡期 子宮頸由8公分擴張至10公分，宮縮頻率1.52分鐘一次，每次持續6090秒，強度十分強烈 擴張所需時間初產婦平均2小時，不超過3小時，經產婦則通常不超過1小時第二產程 為胎兒的排出期，子宮頸完全擴張到胎兒出生為止

12、宮縮約23分鐘一次，持續6090秒，子宮頸完全擴張後的數分鐘到半小時，子宮收縮頻率可能會降低或短暫停止 胎兒下降使先露部位壓迫直腸與骨盆底肌肉產婦強烈便意感 陰道壓力大增，會陰部有極度的撕裂感，膨出情形愈明顯 直到胎兒下降至部份胎頭完全處於陰道口，不會隨著宮縮結束而退縮，稱為著冠 會陰切開術：正中或中側兩種方式保護會陰部以防裂傷 平均初產婦第二產程的歷時約3060分鐘；經產婦則平均約為1530分鐘第三產程 從寶寶出生後到胎盤娩出為止 胎盤脫落的四個徵象 子宮底變為球狀 子宮向上升至腹部 陰道外露出更多的臍帶 血液瞬間大量流出 胎盤剝離方式 希氏法(Schultze Mechanism) 、鄧氏

13、法(Duncan Mechanism)第四產程 生理恢復，從胎盤排出後到產後的第14小時 持續有力的子宮收縮，觸診產婦肚臍附近會發現變硬的宮底；產後子宮收縮無力可能會造成產後出血 產後陰道的排出物是紅惡露 許多產婦產後會有寒顫的情形 撕裂傷、會陰切開、組織水腫或血腫、與產後痛都可能造成不適，局部的冰敷可減緩水腫或血腫的形成 產後痛是因子宮間歇收縮而造成的，常發生於哺乳婦、經產婦、子宮過度伸展的產婦 促進家庭親子互動 產科護理學 待產及分娩時的護理評估 產婦的評估 基本資料的收集及評估 建立溝通管道 過去孕產史 本次懷孕狀況 內外病史及家族史 一般健康狀況與目前情形 生產準備度 生理評估 生命徵

14、象 測量體重 循環系統 神經系統 腸胃系統 生殖系統 泌尿系統 睡眠狀態 血液檢驗 尿液檢驗 產程評估 子宮收縮 陰道內診 胎膜狀態 會陰評估 產道出血評估 子宮收縮 正常分娩期間的宮縮評估原則 潛伏期：每小時評估一次 活動期：每30分鐘評估一次 過渡期：每15分鐘評估一次 第二產程：每15分鐘評估一次 觸診宮底的強度感受 輕度：可輕易在宮底壓出凹陷，感覺像是按壓臉頰 中度：不容易在宮底壓出凹陷，感覺像是按壓下巴 強度：很難以在宮底壓出凹陷，感覺像是按壓眉心 應報告醫師的宮縮狀況 宮縮的持續時間超過90秒 宮縮的間隔時間少於60秒 子宮在間隔期間沒有完全放鬆 心理及行為評估 第一產程 潛伏期

15、緊張、焦慮、疼痛 活動期 由興奮逐漸轉為希望快點生產的不耐，顯得疲倦 疼痛漸趨強烈，要求給予藥物或其他疼痛緩解法 注意力在子宮收縮，社交性的談話會愈來愈少，顯得依賴 過渡期 產婦愈容易出現臉部扭曲、不自主呻吟、雙手抓握或身體亂動等難以控制的行為 由於極度疲憊，產婦可能變得異常敏感，不容易控制自己 加強產婦自我控制感 心理與行為評估 第二產程 恐慌、失去控制，無法遵循醫護人員的指示 評估產婦的情緒反應，給予鼓勵加強正向回饋 第三產程 產婦通常會覺得無比輕鬆，對寶寶的出生感到有點無法置信或欣喜若狂 觀察產婦及支持者對新生兒的反應 第四產程 產婦及支持者會想知道新生兒的一切是否正常；但產婦或許會因為

16、太過於精疲力竭未顯出見新生兒的急切 促進新生兒與家庭互動的時期，觀察產婦及其家人對新生兒語言與非語言的行為 胎兒的評估 產程評估 先露部位 高度 是以坐骨棘為高度0來評估胎兒先露部位在產道的高低位置，愈高於坐骨棘，以負值表示，愈低於坐骨棘，則以正值表示 胎位 胎兒的評估 胎心率評估 四段式觸診(Leopolds Maneuvers) 間歇性聽診 電子胎兒監測器(Electronic Fetal Monitoring；EFM) 胎心率的型態 胎心率基準線(FHR Baseline) 基準胎心率的異常情形 心搏過速(Tachycardia) 為胎心率基準線超過160bpm且持續10分鐘以上 當胎心

17、率在161180bpm左右時為輕微心搏過速 超過180bpm為嚴重心搏過速 心搏過速的導因 產婦的因素 發燒 脫水 感染 焦慮 甲狀腺機能亢進 使用抑制副交感神經的藥物 使用刺激交感神經的藥物 胎兒的因素 早產 缺氧（早期徵象） 感染 貧血 處理心搏過速的護理措施 測量產婦的體溫 評估產婦的預產期及有無脫水的現象 確認用藥情形與產婦胎兒的健康狀況 基準胎心率的異常情形 心搏過慢(Bradycardia) 胎心率基準線低於120bpm以下且持續10分鐘以上 胎心率基準線在100119bpm左右為輕微心搏過慢 胎心率基準線在8099bpm時為中度心搏過慢 胎心率基準線低於80bpm為重度心搏過慢

18、心搏過慢的導因 產婦的因素 體溫過低 血壓過低 過度使用催產藥物 麻醉藥物使用不當 胎兒的因素 先天性心臟缺損 缺氧窘迫（晚期徵象） 臍帶長時間受壓 臍帶脫垂 嚴重貧血 心搏過慢的處理方法 當出現胎心率中度或重度心搏過慢的情況時，應協助醫師以其他方法確認胎兒狀況或執行緊急生產 胎心率變異性 包含短期變異性(short-term variability)與長期變異性(long-term variability) 短期變異性所反應的是心跳瞬間的變動，通常只有使用母體內的直接監測，才能精確測得短期變異性 短期變異性累積的結果使胎心率呈現波浪狀的上下起伏，即為長期變異性 通常胎心率的變異性被視為胎兒健

19、康的重要指標，產婦與胎兒活動以及子宮收縮都可能使胎心率變異性增加，但只要胎心率基準線屬正常範圍，變異性的增加是可以接受的 造成胎心率的變異性減少的導因 產婦的因素 使用麻醉止痛藥物 使用鎮靜安眠藥物 胎兒的因素 早產 缺氧 深度睡眠 先天腦、心或中樞神經系統畸形 胎心率週期性變化 胎心率加速是指胎兒心跳突然增加15 bpm以上，且持續超過15秒，但不超過10分鐘 引起胎心率加速最常見的導因為胎兒活動，正常胎兒在被刺激或喚醒時，會有心跳加速的反應；臨床上可藉由陰道內診對胎兒施行胎兒頭皮刺激測試來確認胎兒的健康情形 胎兒頭皮刺激測試 執行時，胎兒必須是頭位下降到至少檢查者的手可觸及，且胎頭不易回縮

20、的狀態，接著以手指對胎兒頭皮進行刺激，一般正常胎兒的胎心率會立即有加速反應 以震動發聲器來喚醒胎兒會引起胎心率加速 當胎兒為了補償子宮胎盤血液短時間灌流的不足，如子宮收縮或臍帶受壓等情形，其也會以心跳加速來作為補償，這表示胎兒的健康狀況良好，不需任何的介入措施，是對產婦保證胎兒健康的徵象 胎心率減速(FHR Deceleration) 胎心率早期減速與子宮收縮同時，胎心率心跳下降的程度與子宮收縮的強度如倒影般對稱，具有一致性 宮縮的高峰期即為胎心率的最低點，很少會低於100110 bpm 在宮縮結束之前或當時，胎心率會回到基準線 導因：胎兒頭部受壓迫 早期減速 特性 始於宮縮開始，活動期以後發

21、生，尤其是已破水 宮縮的最高點心跳變慢的最低點，在正常範圍 在宮縮結束時或之前心跳回到基準胎心率 隨宮縮重覆出現一致的圖形 臨床意義 胎頭受壓使顱內壓升高，導致腦血流下降因而刺激迷走神經 發生在產程初期，可能有胎頭骨盆比例不合的問題 介入措施 不需要介入性措施除非在待產早期，或胎頭沒下降 基準胎心率改變的問題 繼續觀察胎心率的變化 晚期減速(Late Deceleration) 胎心率晚期減速發生在子宮收縮的高峰期或之後，心跳減速的最低點常接近於子宮收縮結束時，會隨宮縮反覆出現，減速的程度很少低於胎心率基準線3040bpm，要到子宮收縮完全結束之後，胎心率才會回到基準線 導因 母親低血壓（如因

22、仰臥平躺或硬膜外麻醉所致） 子宮過度收縮（如施打催產素或高張性子宮） 胎盤功能不足（如過期妊娠、胎盤病變、胎盤早期剝離） 晚期減速 特性 晚期減速始於宮縮的最高點或之後幾秒 心跳減速的最低點發生於宮縮結束前後 宮縮完全結束後，心跳才回到基準胎心率 減速的過程應平緩漸進，且隨宮縮反覆出現一致的圖形 臨床意義 代表子宮胎盤灌流不足而導致細胞組織缺氧 有晚期減速而胎心率變異性仍存在，表尚未出現酸血症 若晚期減速伴隨著變異性消失時，則代表出現酸血症 心跳變慢的程度不代表胎兒受影響的嚴重程度 晚期減速 介入措施 協助產婦改採側臥，或是垂頭仰臥式，以抬高下肢來改善母親低血壓 減少或停用催產素，準備給予子宮

23、鬆弛劑 以面罩給氧8 12L/min 監測產婦的血壓與脈搏；若確定母親低血壓的問題，則可增加靜脈輸液的灌注 協助醫師進行胎兒採血取樣分析或準備立即生產 變異性減速 胎心率變異性減速的特徵是胎兒心跳減速的開始、持續時間及波形下降的狀況，與宮縮沒有一定的關係；胎心率變異性減速通常超過15秒，但在90秒以內 導因 胎兒臍帶受壓（如因羊水流失、胎兒下降或臍帶打結所致） 臍帶太長或太短 臍帶脫垂 變異性減速 特性 起始點、持續時間及波形下降程度，與宮縮沒有一定的關係 常發生於破水的個案 臨床意義 胎兒反應臍帶血流阻斷而導致的血壓改變或氧合狀況改變，表示胎兒正在進行生理性的調適 出現顯著的變異性減速；反覆

24、出現變異性減速且在產程中每況愈下，或併有心搏過速、心搏過慢、胎心率變異性消失等現象時，則要特別注意 變異性減速 介入措施 協助產婦採取側臥姿或以膝胸臥位、搖高床尾的方式減輕先露部位對臍帶的壓迫 進行陰道內診以確認是否有臍帶脫垂 減少或停用催產素，準備給予子宮鬆弛劑 以面罩給氧8 12L/min 協助醫師進行胎兒採血取樣分析、羊膜腔內輸液或準備立即生產 胎心率監測的結果處置 保證型胎心率 胎心率基準線維持上限為160 bpm，下限為110-120 bpm且有適當變異性 胎兒活動或受刺激時，胎心率會加速至少15 bpm並超過15秒，沒有晚期或明顯變異性減速 表示胎兒健康，處於氧合充足的狀況，可忍受

25、產程的壓力 非保證型胎心率 包含心搏過速；心搏過慢；胎心率變異性減少或消失；胎心率晚期減速；明顯胎心率變異性減速；子宮收縮異常 先評估胎心率型態、生命徵象以及陰道內診以找出導因， 先暫停催產素；調整產婦姿勢；改善胎盤灌流增加；給予氧氣；如果情況嚴重，準備緊急生產 其他胎兒評估的方法 待產及分娩時的護理產婦的入院常規 入院常規護理 常見的護理措施 留檢體 靜脈輸液 會陰部的皮膚準備剃薙(Shaving) 灌腸入院待產時灌腸 優點 可刺激子宮收縮，有利於產程進展 排空腸道以增加胎兒通過產道的空間 避免產婦因害怕排出糞便造成困窘而不敢用力 避免施行灌腸情況 陰道出血 胎兒窘迫 產程進展快速或接近第二

26、產程 有安胎需要者 產婦已破水，但胎兒先露部未固定產婦的入院常規 護理診斷及目標 焦慮與進入產程有關 疼痛與進入產程有關 健康維護能力改變與處於分娩期有關 護理目標 此時主要的護理重點是給予產婦所需要的衛教內容及情緒支持，降低其不安的感受，並鼓勵產婦學習促進舒適、緩解疼痛以及自我照顧的方法 護理措施 護理人員應向產婦及陪伴者介紹自己與相關醫護人員，簡述分娩可能經歷的流程與周圍環境，確認產婦是否備妥產後物品 護理人員依評估的結果教導產婦產程中促進舒適的方法，並鼓勵他們放輕鬆，可開始嘗試自行操作練習 分娩早期的陣痛程度常是可以忍受的，故應儘量保持愉快的心情，可吃些清淡的飲食，可下床與陪伴者一起活動

27、 護理評值 產婦及其陪伴者是否已得知其欲了解的相關訊息 陪伴者對產程的支持程度 產婦能否運用簡單的技巧來自我照顧，維持舒適並攝取足夠的熱量及水份第一產程的護理過程 護理評估產婦的生理與產程狀況 生命徵象 排泄狀況 子宮收縮 宮頸變化 胎膜狀態第一產程的護理過程 護理評估胎兒的狀態 胎兒先露部位、高度及胎位 胎心率(FHR)第一產程的護理過程 護理評估產婦及陪伴者的行為反應 潛伏期 活動期 過渡期第一產程的護理過程 護理診斷 焦慮與對分娩的不確定感及威脅感有關 個人因應能力失調與恐懼、失控感有關 疼痛與宮縮不適有關 感覺及知覺改變與疼痛、疲憊、或使用止痛劑有關 營養狀況改變，少於身體所需與待產期

28、間進食不足有關 體液容積缺失與飲水量減少或噁心、嘔吐有關 排尿型態改變與先露部位的壓迫或麻醉有關 護理目標 減少焦慮；使其能運用有效的調適方法增進自我控制；能以適當的方法緩解疼痛、促進舒適；並減少感覺的過度負荷；能維持足夠的熱量並保持攝入輸出的平衡第一產程的護理過程 護理措施 給予支持，促進有效調適 促進舒適並緩解疼痛 減輕感覺的過度負荷 維持足夠的熱量和攝入輸出的平衡 護理評值 潛伏期產婦學習促進舒適與減輕不適的技巧 活動期評值產婦對於緩解疼痛措施的反應，及調適方法 過渡期適時引導產婦，並隨時注意是否進入第二產程第二產程之護理過程 護理評估 產婦及胎兒的狀況 產婦向下用力的成效 產婦及陪伴者的調適行為及情緒反應 護理診斷