冠心病临床路径0312233041.docx

1、冠心病临床路径0312233041急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心功能衰竭 （ICD-10 : 150.1 ）患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号： 住院日期： _年_月日 出院日期： _匸月_日 标准住院日7-14 发病时间： 年月日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日时分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主 要 诊 疗 活 动完成病史采集与体格检查描记“18导联”心电图并对其作出评价生命体征监测，完善检查对急性左心衰作出初步诊断和病情判断向患者家属交待病情心内科专科医师会诊持续心电监护无创血压监测血氧饱和度监测完善检查进一步抢救治疗

2、尽快收入监护病房住院治疗重占八、医嘱长期医嘱：持续心电监测无创血压监护血氧饱和度监测临时医嘱：描记“18导联”心电图血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、 肝肾功能、血糖静脉应用利尿剂长期医嘱：心力衰竭常规护理特级护理重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度 监测等）卧床记24小时出入量临时医嘱：调整血压药物快速房颤者纠正心律失常药物吗啡3-5mg iv （酌情）拍床旁X线胸片作床旁超声心动图纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要 护理 工作协助患者或其家属完成急诊挂号、交费入院宣教静脉取血心衰护理常规特级护理病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第1天住院

3、第2天住院第3-4天主 要 诊 疗 活 动上级医帅查房制定下一步诊疗方案完成病历书写完成上级医师查房记录进一步完善检查对各系统功能做出评价密切观察生命体征上级医帅查房完成上级医师查房记录根据病情调整诊疗方案复查有关检查上级医帅查房完成三级医师查房记录根据病情调整诊疗方案心衰常规治疗复查电解质重占八、医嘱长期医嘱：心力衰竭常规护理特级护理重症监护（持续心电、血 压和血氧饱和度监测等）吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱：利尿剂扩血管药升压药（必要时）纠正水电解质和酸碱平衡 紊乱抗心律失常（必要时）抗菌药物（必要时）复查血气、电解质长期医嘱：心力衰竭护理常规特级护理重症监护（持续心电、 血压和血氧饱和

4、度监测 等）吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱：拍床旁X线胸片（酌情）复查电解质用药同前完善有关检查如尿常规、 大便常规、凝血功能、 D-二聚体等长期医嘱：心力衰竭护理常规特级护理重症监护（持续心电、血压 和血氧饱和度监测等）吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱：拍床旁X线胸片（酌情）复查电解质用药同前，根据病情调整主要 护理 工作心力衰竭常规护理特级护理静脉取血心力衰竭常规护理特级护理心力衰竭常规护理特级护理病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医帅

5、查房完成上级医师查房记录根据病情调整治疗方案心力衰竭常规治疗病情稳定者可转普通病房上级医帅查房，根据病情调整 治疗方案，评估治疗效果，判 断可否出院完成上级医师查房记录心力衰竭常规治疗口通知患者及其家属通知住院处向患者交待出院后注意事项， 预约复诊日期完成病历书写将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程 记录中说明原因和继续治疗 的方案重占八、医嘱长期医嘱：心力衰竭常规护理 一/二级护理（转入普通病 房后）吸氧（必要时）重症监护（持续心电、血压 和血氧饱和度监测等）卧床记24小时出入量临时医嘱：复查床旁X现胸片（酌情）复查电解质利尿剂扩血管药（必要时）升压药（必要时）纠正水电解质和酸碱平

6、衡紊 乱长期医嘱：心力衰竭常规护理二级护理卧床或床边活动普食心衰常规治疗临时医嘱：复查床旁X现胸片（酌情）出院医嘱：注意事项出院带药门诊随诊主要护理工作心力衰竭常规护理 一级护理根据病情可转入普通病房心力衰竭常规护理二级护理出院准备指导出院宣教协助办理出院手续病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适应对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（行冠状动脉内支架置入术（ICD-10:120.0/20.1/20.9)ICD-9-CM-3:36.06/36.07)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月

7、 日出院日期：年 月日标准住院日714天发病时间：年 月 日时 分到达急诊科时间:年月 日时分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）完成病史采集与体格检查描记“ 18导联”心电图，评估初始 18导联心电图 明确诊断，立即口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌 除外）开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治 主要诊疗活动心血管内科专科医师急会诊迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治 疗的适应症和禁忌症确定急诊冠脉造影及血运重建（直接 PCI和急诊CABG ）治疗方案对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快降患者 转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必 要性及风险长期医嘱：重症监护

8、持续心电、血压和血氧饱和度监测等吸氧临时医嘱：描记“ 18导联”心电图，X线胸片血清心肌损伤标志物测定血常规+血型重点医尿常规+镜检便常规+潜血血脂、血糖、肝肾功能、电解质凝血功能感染性疾病筛选建立静脉通路其他特殊医嘱长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理记录24小时出入量卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧镇静止痛：吗啡（酌情）静脉滴注硝酸甘油主要护理工作协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入 院手续”等工作静脉取血不稳定性心绞痛护理常规 特级护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名心血管内科路径时间到达急诊科（060分钟

9、）住院第1天（ecu）对需要进行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危 患者：向患者及家属交待病情和治疗措施签署“手术知情同意书”行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡 格雷）主要诊疗前水化（肾功能不全者）维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能， 能承受急诊冠脉造影和血运重建完成常规术前医嘱（预防性抗生素）手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况 观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检 查有无血红蛋白下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查房：危险分层，监护强化和治疗效果评 估，制订下一步诊疗方案 完成病历及上

10、级医师查房记录 不稳定性心绞痛常规药物治疗 预防手术并发症 预防感染（必要时） 对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层， 评估手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入 院后1248小时内完成冠脉造影和血运重建长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧记录24小时出入量镇静止痛：吗啡（酌情）重点医静脉滴注硝酸甘油 急诊血运重建治疗临时医嘱：备皮造影剂皮试术前镇静预防性抗感染足量使用抗血小板药物（阿司匹林 +氯吡格雷）长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 吸氧 病危通知 卧床或床旁活动 流食或半流食 重症监护（持续心

11、电、血压和血氧饱和度监测等） 保持大便通畅3受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） ACEI （如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF 800ml完成病人心理与生活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师 签名心血管内科临床路径时间住院第46天（术后第2天）住院第57天（术后第3天）住院第69天（出院日）住院医师查房完成查房记录PCI术后常规治疗严密观察病情，及时发现和 处理PCI术后并发症观察穿刺部位情况主要诊疗活动上级医师查房，确认病人岀院 指证及岀院后治疗方案治疗效果、预后评估完成上级医师查房记录 严密观察病情，及时发现和处 理PC

12、I术后并发症 观察穿刺部位情况康复及宣教住院医师查房，监测心率、 血压、心电图，并完成出院 前病程记录书写岀院记录、诊断证明， 填写住院病历首页向患者及家属交待岀院后注 意事项，预约复诊时间如果患者不能岀院，在“病 程记录”中说明原因和继续治疗 的方案二级预防的方案长期医嘱：PCI术后护理常规 一 /二级护理 低盐低脂普食 药物治疗同前重点医嘱长期医嘱：PCI术后护理常规 二级护理 低盐低脂普食 药物治疗同前PCI术后常规治疗岀院医嘱：低盐低脂饮食、适当运动、 改善生活方式（戒烟） 控制高血压、高血脂、糖尿 病等危险因素出院带药（根据情况）：他 汀类药物、抗血小板药物、B受体阻滞剂、ACEI、

13、钙 阻滞剂等定期复查主要护理工作完成病人心理与生活护理完成日常护理工作 观察穿刺部位情况 冠心病预防知识教育完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 岀院准备指导冠心病预防知识教育帮助办理岀院手续住院指导岀院后冠心病二级预防宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单适应对象：患者姓名：第一诊断为急性非 ST段抬高性心肌梗死（ICD-1O:I21.4）行冠状动脉内支架置入术（性别：ICD-9-CM-3:36.06/36.07)年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日标准住院

14、日714天发病时间：年 月 日时 分到达急诊科时间:年月 日时分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）到达急诊科（060分钟）完成病史采集与体格检查描记“ 18导联”心电图，评估初始18导联心电图明确诊断，立即口服阿司匹林及氯吡 格雷（有禁忌除外）开始“常规治疗”（参见非 ST段抬高 性心肌梗死诊断与常规治疗）主要诊疗活动心血管内科专科医师急会 诊迅速危险分层，评估尽早 血运重建治疗或“保守治 疗”的适应症和禁忌症 确定急诊冠脉造影及血运 重建（直接PCI和急诊CABG ）治疗方案对于在急诊科未行早期有 创治疗者，尽快降患者转 入CCU继续治疗，再次 评估早期血运重建的必要 性及

15、风险需行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患者：向患者及家属交待病情和 治疗措施签署“手术知情同意书”落实术前服用足量的抗血 小板药物肾功能不全者术前水化保证生命体征和重要脏器 功能开始“急诊冠脉造影和血 运重建”治疗手术后患者转入 CCU或 外科恢复室继续治疗长期医嘱：重症监护（持续心电、血压和血氧饱 和度监测等）临时医嘱：吸氧描记“ 18导联”心电图血清心肌损伤标志物测定重点医血常规+血型、尿常规+镜检血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质建立静脉通路非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗”长期医嘱：非ST段抬高性心肌梗死 护理常规一级护理或特级护理 记录24小时出入量 卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧镇静止痛：吗啡静脉滴注硝酸甘油长期医嘱：同前急诊血运重建治疗临时医嘱：备皮造影剂皮试术前镇静预防性抗感染（必要时）足量使用抗血小板药物主要护理工作协助患者或其家属