新生儿疾病筛查中心基本信息及筛查信息采集表.docx

1、新生儿疾病筛查中心基本信息及筛查信息采集表新生儿疾病筛查中心基本信息及筛查信息采集表1 筛查中心基本情况附表1.1 筛查中心基本情况登记表单位（医疗机构）名称： 法人姓名： 地址： 联系电话： 邮编： 筛查中心名称： 筛查中心负责人姓名： 联系电话： 传真： 邮件地址： 实验室负责人姓名： 联系电话： 传真： 邮件地址： 序号编码项目名称收费标准（元）仪器试剂厂家校准品厂家标准操作程序 （SOP）文件方法学原 理判断标准室内质控室间质评型 号厂 家填表人： 填表日期： 年 月 日附表1.3筛查中心负责人登记表附表1.4 筛查中心实验室负责人登记表序号姓名性 别出 生 年 月职务/ 职称学历所学

2、 专业毕业 时间所在岗位从事 新筛 工作 年限备注1.筛查中心工作人员： 人；专职：人；兼职：人； 外聘：人2.职称主任医师：人主任技师：人副主任医师：人副主任技师：人主治医师：人主管技师：人医师：人技师：人技士：人其他：人3.学历博士： 人；硕士人；本科：人；大专：人中专： 人；其他学历：人其中检验专业毕业：人医疗专业或其他医疗卫生专业毕业： 人其他非医疗卫生专业毕业： 人附表1.6仪器设备登记表序 号仪器名称及型 号生产厂家注册或批 准号工作状态（正常、 尚可、淘 汰）标准操作 规 程（SOP）购置年月填表人姓名： 填表日期： 年 月 日附表1.7参加室间质量评价情况表序 号参加项目名称组

3、织者参加日期结果备注填表说明:只需填写最近1年内参加的室间质评/实验室间比对项目。附表1.8实验室间比对情况表序 号项目名称比对实验室比对日 期比对样本数比对结果备注填表说明:只需填写最近1年内进行的实验室间比对项目。序号文件名称文件制定时间备 注序号文件名称文件制定时间备 注序号制度名称制定时间备 注附表1.12记录登记表序号记录名称记录起止时间备 注附件 1.1 筛查中心组织机构图附件 1.2 筛查中心实验室平面图2产科单位信息（按季度）产科单位名称地址科室联系人电话是否采集血片活产数血片数量采集血片人员名单汇总数量:3筛查信息报表（按季度）辖区内住院分娩活产儿数： 接受筛查婴儿数： 采集血片合格率 筛查阳性数 及阳性率 筛查阳性召回数 及率 确诊患者数 及率 治疗数 及率 注：按统计年度计算，上年度10月1日至本年度9月30日4、 血片米集时间出生 3-7 天 （%）, 7-20 天： %）, 超过 20 天 （%）5、 血片到达实验室时间最短 小时， 最长 天， 平均 天。6、 血片检测时间（从收到血片到检测之间的时间）3天之内 （ %）， 3-7天 （ %），大于7天 （ %）7、 检测阳性结果电话通知时间（检测完成至电话通知之间的时间）24小时之内 （ %）， 超出24小时 （ %）8召回时间通知后7天内 （ %） 超出7天 （%）