个体医疗机构执业登记注册申请书.docx

1、个体医疗机构执业登记注册申请书个体医疗机构执业登记注册申请书表-1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式： 全民 集体 私人 中外合资合作 其它 股份制 股份合作制 合伙制 （ ）隶属关系： 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区属 省辖市区、地辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡镇属 村属 其它 （ ）主管单位名称：服务对象： 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址：电话：传真：邮政编码： 法定代表人姓名： 性别：主要负责人姓名： 性别：出生年月： 专业：出生年月： 专业：职务： 职称：职务： 职称：

2、最高学历：最高学历：占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计： 万元固定资金 ： 万元流动资金： 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数：牙科诊椅数：开展静脉用药业务：是否医疗机构分类： 营利性医疗机构 非营利性医疗机构 表-2 医疗机构诊疗科目申报表代码诊疗科目代码诊疗科目表-3 从 业 人 员 情 况姓名性别年龄职称执业范围执业医师级别何时受过何种培训 备注注：1、每位人员填写基本情况表，并提交相关证件的原件及复印件（原件审验后退回）。2、备注栏中注明退休、离职前的工作单位。表-4主 要 负 责 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人

3、表-5 仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量表-6 使 用 的 药 品 目 录保证书和上级主管部门意见申请单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章) 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日上级主管部门意见：年 月 日 （章） 核 准 登 记 事 项执业许可证登记号： （医疗机构代码）医疗机构名称：类别：地址：邮编： 法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 平方米建筑面积： 平方米诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目： 审 批 意 见审 查人 员意 见承办人签名： 年 月 日复核人签名： 年 月 日行政审批负责人意见签字： 年 月 日局领导审批意见签字： 年 月 日