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1、支气管哮喘指南支气管哮喘指南2017【篇一：支气管哮喘指南2017】2017年2月，全球哮喘防治创议（gina）发布了哮喘更新指南，本文是更新的重点内容。1. 哮喘慢阻肺重叠（asthma-copd overlap）哮喘慢阻肺重叠（asthma-copd overlap）是2017 gina和gold推荐的术语，用于描述具有哮喘和慢阻肺两种疾病特征的患者。这些患者常见于临床，但很少纳入临床研究中。哮喘慢阻肺重叠不是一种单一的疾病实体，是指“哮喘”和“慢阻肺”， 它可能包括由不同的基础机制引起的几种不同的表型。既往的术语哮喘慢阻肺重叠综合征（asthma-copd overlap syndrom

2、e）或acos不再建议使用，因为这个术语经常被用于一种单独的疾病。2. 更新肺功能测量肺功能测量频率?肺功能评估应在诊断或治疗开始时进行；控制治疗后的36个月后，评估个人最佳fev1；并且此后定期（periodically）对定期（periodically）进行了说明：?大多数成人：应至少每12年测量肺功能?高风险患者频率应该更高?儿童根据严重程度和临床过程，频率应该更高肺功能轨迹?患有持续哮喘的儿童肺功能生长可能降低，一些患者在早期成人生活中可能有肺功能加速下降的风险。资源匮乏地区?贫穷通常与肺量受限有关，因此在可能的情况下，应记录fev1和fvc。3. 呼出一氧化氮（feno）的改变哮喘的

3、诊断?列出了增加或降低feno的其他因素。?feno对诊断或排除哮喘没有帮助未来风险的评估?过敏患者feno升高已被添加至哮喘发作的独立预测因子列表中。单次测量?某个时间点的单次feno测量结果应谨慎判读。控制治疗?由于缺乏长期的安全性研究，目前不推荐feno决定对诊断或疑似哮喘的患者使用ics治疗。?根据目前的证据，gina建议使用低剂量ics治疗大多数哮喘患者，以及那些症状不常见的患者，以减少哮喘恶化的风险。4. 治疗方案的改变2017 gina 哮喘阶梯治疗（图）步骤5重度哮喘的治疗?抗-il-5：瑞利珠单抗(reslizumab)增加至美泊利单抗（sc）中治疗18岁的患者。从低剂量的i

4、cs进行降阶治疗?增加ltra可能有帮助。?降阶治疗至按需使用ics和saba目前证据不足。口服糖皮质激素（ocs）的不良作用?当处方短期ocs时，记住告诉患者常见的副作用（睡眠障碍，食欲增加，反流，情绪变化）。维生素d?至今没有高质量的证据表明补充维生素d可以改善哮喘控制或减少哮喘发作。慢性鼻窦性疾病?用鼻部类固醇治疗可以改善鼻窦症状，但不改善哮喘结果。阶梯管理中，slit可作为某些患者的附加治疗?对于室内尘螨（hdm）敏感的过敏性鼻炎患者，尽管使用ics治疗，但有急性加重，fev170%预测值，可考虑增加舌下免疫治疗（slit）。5. ics和儿童生长?ics可能在治疗的前1-2年减少生长

5、速度，但不是渐进性的或累积性的。?一项长期预后的研究显示，仅0.7%的成人身高有差异。?哮喘控制不佳本身对身高产生不良影响。6. 其他更新?在婴儿期，长期咳嗽和没有感冒症状的咳嗽，与家长报告的医生诊断的哮喘有关，与婴儿喘息无关。?更新了现实生活中的依从性策略。指南全文?【篇二：支气管哮喘指南2017】时光匆匆流逝，知识日新月异。在刚刚过去的 2016 年里，呼吸领域又相继发布或更新了一批重要的指南与共识，许多临床医生却无暇逐一学习。有鉴于此，本文将以下五部 2016 版国外指南与共识加以整理，以便读者能在较短时间里了解其梗概和要点。2016 chest 指南与专家报告：胃食管反流引起的成人慢性

6、咳嗽（chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: chest guideline and expert panel report）2016 年 9 月发布。是对美国胸科医师学会（accp）2006 版反流性咳嗽综合征临床实践指南的更新。根据最新研究成果，专家组得出了以下主要结论和重要更新建议。咳嗽改善有强烈的安慰剂效应；且包括饮食调整和减肥措施的研究，常有较好的咳嗽预后；尽管改变生活方式和减肥对于反流性咳嗽综合症的效果仍存疑问，但质子泵抑制剂（ppi）单用已证实不能使此类患者获益；因为可能存在后延相应，相关的交叉研究应避免使用

7、 ppi。使用规范算法的管理措施，可以解决 82%100% 慢性咳嗽的管理问题；咳嗽变异性哮喘和源自鼻腔-鼻窦疾病的上气道咳嗽综合征（uacs）是慢性咳嗽最常报告的病因。对于成人慢性咳嗽，建议根据已发布的指南进行管理，并首先考虑最常见的可能病因和症状性胃-食管反流。常见的潜在病因包括环境或职业刺激、一手或二手吸烟、血管紧张素转换酶抑制剂的使用、胸部影像学异常、哮喘、由各种鼻腔-鼻窦疾病所致的 uacs、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎，以及化脓性肺疾病等，而且其致病促进因素常不止一个。对于疑似由反流性咳嗽综合征引起的成人慢性咳嗽，建议：调整饮食习惯，帮助超重或肥胖患者减肥；抬高床头，避免在睡前 3

8、h 以内进餐。当患者报告有烧心和反流时，使用质子泵抑制剂、h2 受体拮抗剂、海藻酸钠或抗酸剂治疗足以控制这些症状。虽然预期胃肠道症状会在治疗 48 周内好转，但咳嗽改善可能需要长达 3 个月的时间。对于疑似由反流性咳嗽综合征引起，但没有烧心或反流症状的成人慢性咳嗽，不推荐单用质子泵抑制剂治疗，因为其不太可能有效解决患者的咳嗽问题。对于疑似由反流性咳嗽综合征引起，且经 3 个月抗反流药物治疗试验反应欠佳的难治性患者；正在接受手术治疗（抗反流或减肥手术）评估的患者；以及存在强烈临床怀疑，需要进行胃-食管反流诊断试验的患者，建议使用常规方法进行食管测压和 ph 监测。对于存在严重食管运动障碍（如，蠕

9、动缺乏、贲门失弛缓症、远端食管痉挛、食管收缩过度），和/或食管远端酸暴露时间正常的患者，不建议施行抗反流手术。对于食管蠕动充分、经 ph 监测证实存在食管酸暴露异常，且药物治疗失败的成年慢性咳嗽患者，建议对其推定的反流性咳嗽综合征实施抗反流（或适当的减肥术）手术治疗。2016 ats/accp 临床实践指南：机械通气撤机（liberation from mechanical ventilation: an official american college of chest physicians/american thoracic society clinical practice guide

10、line）2016 年 11 月发布。是美国胸科学会（ats）、美国胸科医师学会（accp）对普通机械通气患者脱机的临床建议，主要内容为：对于机械通气时间超过 24 小时的急性住院病人，建议在初始自主呼吸试验（sbt）期间采用吸气压力增加模式（58 cm h2o），而不是没有压力增加的 t 形管或持续气道正压通气（cpap）模式。（有条件的推荐，中等质量证据）对于机械通气时间超过 24 小时的急性住院病人，建议尝试最小化的镇静方案。（有条件的推荐，低质量证据）对于机械通气时间超过 24 小时，且存在拔管失败高危因素的患者，在通过了 sbt 后，建议行拔管后预防性无创通气（niv）（强烈推荐，中

11、等质量证据）。拔管失败高危因素包括高碳酸血症、慢性阻塞性肺疾病（copd）、充血性心力衰竭、或其他严重并发症。对于无力通过面罩或类似接口进行 niv，或存在其它特殊因素的患者，医生可以不选择拔管后预防性 niv。如果选用预防性 niv，应在拔管后立即使用，以取得预后方面的获益。成人急性呼吸道感染适当抗生素应用：来自 accp/美国疾病控制和预防中心（cdc）的高价值建议（appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infection in adults: advice for high-value care from the a

12、merican college of physicians and the centers for disease control and prevention）2016 年 11 月发布。由 accp/美国疾病控制和预防中心（cdc）组织专家根据近年研究进展，提出了以下 4 条高价值建议。除非怀疑肺炎，不应对支气管炎患者进行实验室检测或启动抗生素治疗。对于存在提示 a 组链球菌咽炎症状（如，持续发烧、颈前部淋巴结炎，以及咽-扁桃体部位有分泌物或其他可能的组合症状）的患者，应通过快速抗原检测试验和/或培养方法进行 a 群链球菌检测，如果证实为链球菌性咽炎，应给予抗菌素治疗。对于症状超过 10

13、天；出现严重症状或高热（ 39），且脓性鼻涕或面部疼痛持续至少 3 天；或已患有持续 5 天的典型病毒性疾病，且在症状开始改善后又出现加重的急性鼻窦炎患者，应给予抗菌素治疗。对于普通感冒患者，不应处方抗菌素治疗。该指南还认为：急性支气管炎大多由病毒引起，非病毒病原体主要包括：肺炎支原体、肺衣炎支原体。急性鼻窦炎大多由病毒、过敏原或刺激物引起，非病毒原因 2%，包括肺炎链球菌、流感嗜肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌和厌氧菌等。除少数严重患者外，使用抗菌素的获益有限。普通感冒均由病毒感染引起。全球哮喘防治创议（2016 版）（global strategy for asthma manage

14、ment and prevention, 2016 update）2016 年 4 月发布，是全球哮喘防治创议组织（the global initiative for asthma，gina）在 2014 版基础上进行的全面修订与修改。其主要更新内容包括：对于年龄 12 岁、既往有哮喘急性加重史的患者，将噻托溴铵拓展为其第 4 级阶梯治疗的选项。对于年龄 12 岁，经第 4 级治疗未控制的重症嗜酸性粒细胞性哮喘，将美泊利单抗（抗白介素-5，anti-il-5）作为其第 5 级治疗中新增的可选治疗方案（表 3-5，p43 和 p47）。哮喘获得良好控制后，可将 ics 降级使用，被列为 a 级证

15、据（p49）。为哮喘治疗资源较低背景下的患者，提供了额外的、具有成本-效益比的哮喘诊断和管理建议（p23，p64）。为哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（acos）患者选药时，需注意其包括肺炎在内的药物不良反应风险（p93）。在哮喘一级预防方面：增加了对妊娠期患者饮食方面的建议。不推荐孕妇刻意不摄入某些食物（如花生、牛奶）；此外，还增加了对孕期肥胖和体重增加患者的管理建议（p119）。指南认为，有证据表明，潮湿和霉菌可增加哮喘发生风险（p121），去除家中湿气和霉菌可减少成人哮喘症状及其药物使用（表 3-9，p52 和附录第 6 章）。将变应原特异性免疫疗法、疫苗接种和支气管热成形术的相关内容增

16、加到了主要报告中（p51），而这些内容既往仅出现于网络附录中（第 6 章，非药物治疗策略）。慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略（2017 版报告）：（global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2017 report）2016 年 11 月发布。是慢性阻塞性肺疾病全球创议组织（gold）最新发布的 2017 版慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球策略报告，也是其近五年来的首次重大更新，主要变更内容包括：第 1 章修订了 cop

17、d 的定义，包括增加了呼吸道症状的影响，以及肺组织和气道异常在 copd 进展中的作用。探讨了与宿主因素（如肺组织和气道畸形）和环境暴露相互作用相关的 copd 进展原因。第 2 章对 abcd 评估工具进行了改良，将肺功能分级与 abcd 分组相互独立。因而，目前仅通过呼吸道症状和急性加重风险，即可进行 abcd 分组。报告更新了肺功能检测在 copd 整体管理中的地位，并指出：对于个体 copd 患者，fev1 在判断其疾病严重程度及指导治疗方面的准确性较差。但 copd 的诊断，只有通过肺功能检测才能明确。因此，推荐将肺功能和 abcd 分组数据联合用于 copd 诊断、预防和治疗方法的

18、决策。第 3 章增加了对吸入技术进行评价和定期评估的推荐；并提供了有关自我管理、肺康复、整合医疗以及姑息治疗方面的证据。推荐对相关患者采用无创通气治疗、氧疗以及肺减容治疗。第 4 章指出了对患者症状和未来急性加重风险的评估，可为稳定期 copd 的药物治疗提供参考。推荐通过药物升级和降级策略，引入更加个体化的治疗方案。第 5 章提出了详细的出院和随访标准，包括整合的团队医疗。第 6 章详细介绍了心血管疾病、骨质疏松症、焦虑、抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等重要并发症的管理策略；概述了多重并发症和多重用药的复杂问题；并确认合并症是影响 copd 患者死亡和住院的独立危险因素。该报告的其它具

19、体建议还包括：肺癌是 copd 患者的常见合并症，也是其主要死亡原因。骨质疏松和抑郁/焦虑等合并症常被漏诊。胃食管反流病（gerd）也会导致 copd 患者急性加重风险增高和健康状况恶化。当 copd 是患者多重病症之一时，应尽可能简化治疗并减少用药。戒烟是 copd 预防的关键。药物和尼古丁替代治疗可有效增加长期戒烟率。目前，尚不能确定电子香烟在戒烟方面的有效性和安全性。对于合并重症静息性低氧血症的 copd 患者，长期氧疗可改善生存率。对于稳定期患者，若仅有静息或劳力后中度氧饱和度下降，不推荐常规给予长期氧疗。推荐根据患者个体情况制定个性化氧疗方案。niv 是无机械通气禁忌症急性呼吸衰竭

20、copd 患者的首选通气模式。该项治疗可改善气体交换、减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时间，并改善患者生存率。对于合并慢性高碳酸血症，或曾因急性呼吸衰竭住院治疗的 copd 患者，长期无创通气也可降低其死亡率，及再入院风险。对于存在重度肺气肿或经积极治疗无效的 copd，可以考虑外科手术或纤支镜介入治疗。全身激素治疗可改善 copd 患者的肺功能（fev1）、氧合，缩短短期康复时间和住院时间。但全身激素使用时间不应常规 57 天。使用抗生素可缩短 copd 患者康复时间、降低其早期复发风险、减少治疗失败率和住院时间。抗生素使用时间应为 57 天。鉴于甲基黄嘌呤的副作用，不推荐其使用。对于 c

21、opd 急性加重发作的患者，应采取积极措施来减少或避免其急性加重再发。时光匆匆流逝，知识日新月异。在刚刚过去的 2016 年里，呼吸领域又相继发布或更新了一批重要的指南与共识，许多临床医生却无暇逐一学习。有鉴于此，本文将以下五部 2016 版国外指南与共识加以整理，以便读者能在较短时间里了解其梗概和要点。2016 chest 指南与专家报告：胃食管反流引起的成人慢性咳嗽（chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: chest guideline and expert panel report）2016 年 9 月发布。是对美国

22、胸科医师学会（accp）2006 版反流性咳嗽综合征临床实践指南的更新。根据最新研究成果，专家组得出了以下主要结论和重要更新建议。咳嗽改善有强烈的安慰剂效应；且包括饮食调整和减肥措施的研究，常有较好的咳嗽预后；尽管改变生活方式和减肥对于反流性咳嗽综合症的效果仍存疑问，但质子泵抑制剂（ppi）单用已证实不能使此类患者获益；因为可能存在后延相应，相关的交叉研究应避免使用 ppi。使用规范算法的管理措施，可以解决 82%100% 慢性咳嗽的管理问题；咳嗽变异性哮喘和源自鼻腔-鼻窦疾病的上气道咳嗽综合征（uacs）是慢性咳嗽最常报告的病因。对于成人慢性咳嗽，建议根据已发布的指南进行管理，并首先考虑最常

23、见的可能病因和症状性胃-食管反流。常见的潜在病因包括环境或职业刺激、一手或二手吸烟、血管紧张素转换酶抑制剂的使用、胸部影像学异常、哮喘、由各种鼻腔-鼻窦疾病所致的 uacs、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎，以及化脓性肺疾病等，而且其致病促进因素常不止一个。对于疑似由反流性咳嗽综合征引起的成人慢性咳嗽，建议：调整饮食习惯，帮助超重或肥胖患者减肥；抬高床头，避免在睡前 3 h 以内进餐。当患者报告有烧心和反流时，使用质子泵抑制剂、h2 受体拮抗剂、海藻酸钠或抗酸剂治疗足以控制这些症状。虽然预期胃肠道症状会在治疗 48 周内好转，但咳嗽改善可能需要长达 3 个月的时间。对于疑似由反流性咳嗽综合征引起，但

24、没有烧心或反流症状的成人慢性咳嗽，不推荐单用质子泵抑制剂治疗，因为其不太可能有效解决患者的咳嗽问题。对于疑似由反流性咳嗽综合征引起，且经 3 个月抗反流药物治疗试验反应欠佳的难治性患者；正在接受手术治疗（抗反流或减肥手术）评估的患者；以及存在强烈临床怀疑，需要进行胃-食管反流诊断试验的患者，建议使用常规方法进行食管测压和 ph 监测。对于存在严重食管运动障碍（如，蠕动缺乏、贲门失弛缓症、远端食管痉挛、食管收缩过度），和/或食管远端酸暴露时间正常的患者，不建议施行抗反流手术。对于食管蠕动充分、经 ph 监测证实存在食管酸暴露异常，且药物治疗失败的成年慢性咳嗽患者，建议对其推定的反流性咳嗽综合征实

25、施抗反流（或适当的减肥术）手术治疗。2016 ats/accp 临床实践指南：机械通气撤机（liberation from mechanical ventilation: an official american college of chest physicians/american thoracic society clinical practice guideline）2016 年 11 月发布。是美国胸科学会（ats）、美国胸科医师学会（accp）对普通机械通气患者脱机的临床建议，主要内容为：对于机械通气时间超过 24 小时的急性住院病人，建议在初始自主呼吸试验（sbt）期间采用吸气压

26、力增加模式（58 cm h2o），而不是没有压力增加的 t 形管或持续气道正压通气（cpap）模式。（有条件的推荐，中等质量证据）对于机械通气时间超过 24 小时的急性住院病人，建议尝试最小化的镇静方案。（有条件的推荐，低质量证据）对于机械通气时间超过 24 小时，且存在拔管失败高危因素的患者，在通过了 sbt 后，建议行拔管后预防性无创通气（niv）（强烈推荐，中等质量证据）。拔管失败高危因素包括高碳酸血症、慢性阻塞性肺疾病（copd）、充血性心力衰竭、或其他严重并发症。对于无力通过面罩或类似接口进行 niv，或存在其它特殊因素的患者，医生可以不选择拔管后预防性 niv。如果选用预防性 ni

27、v，应在拔管后立即使用，以取得预后方面的获益。成人急性呼吸道感染适当抗生素应用：来自 accp/美国疾病控制和预防中心（cdc）的高价值建议（appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infection in adults: advice for high-value care from the american college of physicians and the centers for disease control and prevention）2016 年 11 月发布。由 accp/美国疾病控制和预防中心（cd

28、c）组织专家根据近年研究进展，提出了以下 4 条高价值建议。除非怀疑肺炎，不应对支气管炎患者进行实验室检测或启动抗生素治疗。对于存在提示 a 组链球菌咽炎症状（如，持续发烧、颈前部淋巴结炎，以及咽-扁桃体部位有分泌物或其他可能的组合症状）的患者，应通过快速抗原检测试验和/或培养方法进行 a 群链球菌检测，如果证实为链球菌性咽炎，应给予抗菌素治疗。对于症状超过 10 天；出现严重症状或高热（ 39），且脓性鼻涕或面部疼痛持续至少 3 天；或已患有持续 5 天的典型病毒性疾病，且在症状开始改善后又出现加重的急性鼻窦炎患者，应给予抗菌素治疗。对于普通感冒患者，不应处方抗菌素治疗。该指南还认为：急性支

29、气管炎大多由病毒引起，非病毒病原体主要包括：肺炎支原体、肺衣炎支原体。急性鼻窦炎大多由病毒、过敏原或刺激物引起，非病毒原因 2%，包括肺炎链球菌、流感嗜肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌和厌氧菌等。除少数严重患者外，使用抗菌素的获益有限。普通感冒均由病毒感染引起。全球哮喘防治创议（2016 版）（global strategy for asthma management and prevention, 2016 update）2016 年 4 月发布，是全球哮喘防治创议组织（the global initiative for asthma，gina）在 2014 版基础上进行的全面修订与修

30、改。其主要更新内容包括：对于年龄 12 岁、既往有哮喘急性加重史的患者，将噻托溴铵拓展为其第 4 级阶梯治疗的选项。对于年龄 12 岁，经第 4 级治疗未控制的重症嗜酸性粒细胞性哮喘，将美泊利单抗（抗白介素-5，anti-il-5）作为其第 5 级治疗中新增的可选治疗方案（表 3-5，p43 和 p47）。哮喘获得良好控制后，可将 ics 降级使用，被列为 a 级证据（p49）。为哮喘治疗资源较低背景下的患者，提供了额外的、具有成本-效益比的哮喘诊断和管理建议（p23，p64）。为哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（acos）患者选药时，需注意其包括肺炎在内的药物不良反应风险（p93）。在哮喘一

31、级预防方面：增加了对妊娠期患者饮食方面的建议。不推荐孕妇刻意不摄入某些食物（如花生、牛奶）；此外，还增加了对孕期肥胖和体重增加患者的管理建议（p119）。指南认为，有证据表明，潮湿和霉菌可增加哮喘发生风险（p121），去除家中湿气和霉菌可减少成人哮喘症状及其药物使用（表 3-9，p52 和附录第 6 章）。将变应原特异性免疫疗法、疫苗接种和支气管热成形术的相关内容增加到了主要报告中（p51），而这些内容既往仅出现于网络附录中（第 6 章，非药物治疗策略）。慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略（2017 版报告）：（global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2017 report）2016 年 11 月发布。是慢性阻塞性肺疾病全球创议组织（gold）最新发布的 2017 版慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球策略报告，也是其近五年来的首次重大更新，主要变更内容包括：第 1 章修订了 copd 的定义，包括增加了呼吸道症状的影响，以及肺组织和气道异常在 copd 进展中的作用。探讨了与宿主因素（如肺组织和气道畸形）和环境暴露相互作用相关的 cop