三甲科室资料盒.docx

1、三甲科室资料盒三甲科室资料盒三甲医院科室资料盒内容1、行政管理1-1、科室基本情况1） 目录2） 科室简介3） 科室运行构架4） 科室医护人员基本情况5） 科室基本人员的流动情况记录6） 科室专家简介及专家门诊时间7） 科室特色医疗服务项目8） 重点专科申报、评审情况9） 科室签订的责任书、合同书10） 科室人员社会兼职情况11） 来访情况12） 科室近三年的年度工作计划、工作总结13） 其他1-2、医护执业许可1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 执业医师登记表4） 执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 复印件1-3、

2、制度职责汇总1） 目录2） 医院下发的制度、职责汇总3） 科室制定的制度、职责汇总1-4、文件通知资料1） 目录2） 上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、会议记录1） 目录2） 中层会记录本3） 科务会记录本4） 科室重大事件讨论记录本1-6、交接班管理1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 主管医生变更交接记录登记本4） 科室交班记录本5） 护士交班记录本6） 职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料1-7、医德医风建设1） 目录2） 卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3） 科室管理机构4） 科室投诉管理记录5） 退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6） 科室获得

3、的荣誉和奖励资料7） 科室开展的社会公益活动登记表2、医疗质量与安全管理2-1、质量与安全管理记录1） 目录2） 医院下发的相关文件、制度3） 医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4） 科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和 工作总结5） 科主任质控手册6） 质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7） 医疗质控记录本8） 职能部门的监管记录9） 持续改进、分析材料 2-2、医疗技术准入管理1） 目录2） 医院下发的相关文件、制度3） 科室管理机构4） 科室的一、二、三类技术目录5） 各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授 权表6） 各级医师医疗授权表7）

4、各级医师处方授权表8） 各级医师手术授权表9） 各级医师操作授权表10） 各类医疗技术授权档案11） 各类技术准入申请书及批准文件12） 职能部门的监管记录13） 持续改进、分析材料2-3、临床讨论会诊记录1） 目录2） 医院下发的相关文件、制度3） 术前讨论记录本4） 疑难危重病例讨论记录本5） 死亡讨论记录本6） 外出会诊登记本7） 院外专家来院会诊登记本 8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9） 职能部门的监管记录10） 持续改进、分析材料2-4、单病种质量控制1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 单病种质量控制的相关制度与工作流程4） 单病种质量控制实施小组成员及分工表5） 单病种质量信

5、息登记表6） 职能部门的监管记录7） 持续改进、分析材料2-5、临床路径管理1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 临床路径小组成员及分工表4） 科室实施的临床路径病种及临床路径文本5） 进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6） 变异和退出原因分析记录7） 临床路径定期评估记录8） 临床路径患者的入组率和入组完成率9） 临床路径检测指标汇总表10） 职能部门的监管记录11） 持续改进、分析材料2-6、危急值管理1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 科室管理机构4） 科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5） 科室常见的“危急值”危急值表6） 科室“危急值”登记本7） 职能部门的监管记

6、录8）持续改进、分析材料2-7、非计划再次手术与非计划重返住院记录1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 科室管理机构4） 非计划再次手术患者登记5） 非计划重返住院或重返ICU患者登记ICU患者的原因6） 科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返 分析讨论记录7） 职能部门的监管记录8） 持续改进、分析材料2-8、缩短平均住院日管理1） 目录2） 医院下发的相关文件、制度3） 科室管理机构4） 住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6） 职能部门的监管记录7） 持续改进、分析材料2-9、住院超过30天患者管理1） 目录2） 医院下发的相关文件、制度3） 科室管理机构4）

7、住院超过30天患者上报记录5） 住院超过30天患者分析记录6） 职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、医疗安全不良事件管理1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 科室管理机构4） 医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1） 事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2） 事件记录：A、事件经过B、科室分析讨论意见C医院组织的安全分析记录D处理结果E、改进措施5） 院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1） 事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2） 事件记录A、 事件经过B、 科室分析讨论意见C医院组织的安全分析记录D处理结果E、改进措施6） 职能部门的监

8、管记录7） 持续改进、分析材料2-11、统计指标1） 目录2） 科室各类医疗统计报表3） 医疗技术管理报表（月报与年报）4） 报表分析记录2-12、患者安全管理的其它制度1） 目录2） 医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3） 医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4） 科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5） 科内培训学习记录6） 职能部门的监管记录7） 持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录） 此部分1）、3）、4）即2-1、质理与安全管理记录的1）、3）、4）3、科教管理3-1、在职教育培训1） 目录2

9、） 医院下发的相关文件、制度3） 科室管理机构4） 近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5） 三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6） 科室法律法规培训记录及考核7） 科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8） 近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9） 近三年人员学分具体项目表及达标情况10） 职能部门的监管记录11） 持续改进、分析材料12） 科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、临床教学管理1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 临床教学管理制度4） 科室管理机构5） 临床教学计划6） 实习生、进修生名册登记本7） 科室临床教学培训、课件、

10、考核试卷、成绩表、图片等8） 持续改进、分析材料3-3、住院医师规范化培训1） 目录2） 医院下发的相关文件、人员轮科安排表3） 医院住院医师规范化培训方案4） 科室管理机构5） 轮科医师登记本6） 相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7） 持续改进、分析材料3-4、科研管理记录1） 目录2） 医院下发的相关文件、制度3） 科室管理机构4） 可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2） 有合理的科研人才梯队（3） 年度有科研和人才培养计划（4） 各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5） 新技术项目登记本6） 近3年各

11、级科研立项登记表及相关复印件7） 近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8） 近3年发表医学论文登记表及相关复印件9） 科教科对科室的督察记录10） 持续改进、分析材料4、 临床诊疗指南及操作规范1） 目录2） 指南和操作规范5、 风险管理1） 目录2） 医院下发的相关文件、制度3） 科室管理机构4） 紧急情况下人员替代方案5） 科室高风险诊疗项目目录与管理流程6） 科室风险管理记录本： 记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者,共13种：（1） 低收入阶层的患者（2） 孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3） 在与医务人员接触中已有不满情绪者（4） 预计手术等治疗效果不佳者（

12、5） 本人对治疗期望值过高者（6） 对交代病情重表示难以理解者（7） 有发生征兆或已发生院内感染者（8） 病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9） 有医疗纠纷倾向的患者（10） 高风险手术患者（11） 需要使用贵重自费药品或材料者（12） 由于交通事故有可能推诿责任者（13） 特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、应急管理1） 目录2） 卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3） 科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4） 科室管理机构5） 演练记录6） 科室的持续改进记录7、设备物资管理1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 科室管理机构4） 本科室设备、物资台帐5） 医疗设备操作手册6）

13、医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。7） 医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。8） 特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。9） 医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关 记录10） 设备成本效益、临床使用效果、质量等分析资料11） 职能部门的监管记录12） 持续改进、分析材料13） 其他&患者健康教育记录1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 科室管理机构4） 住院期间开展的健康教育记录5） 出院后开展的健康教育记录6） 科室提供给患者的健康教育资料7） 职能部门的监管记录8） 持续改进、分析材料9、 医院感染管理1） 目录2） 医院下发的相关文

14、件3） 科室管理机构4） 医院院内感染的培训考核记录5） 消毒剂使用登记本6） 消毒物品及紫外线灯使用登记本7） 医院常规消毒登记本8） 医院医疗废物管理登记本9） 多重耐药菌管理资料10） 手卫生项目推进管理资料11） 围术期预防用药管理资料（手术科室）12） 手术部位感染预防控制资料（手术科室）13） 三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感 染）预防控制管理资料14） 科室特色管理资料15） 职能部门的监管记录16） 持续改进、分析材料10、 传染病管理1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 科室管理机构4） 传染病记录本，无漏报5） 持续改进、分析材料11、药事管理记录

15、1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 科室管理机构4） 抗菌药物管理记录（1） 抗菌药物临床应用管理制度（2） 科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（3） 科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（4） 科室抗菌药物临床应用管理培训记录（5 ）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2015年 起）A、 使用量排名前三位的抗菌药物品种B、 每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检 率E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G每季度抗生素的耐药品种排位5） 基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施6） 毒、麻

16、、精、放、危险药物的管理制度及使用情况7） 高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录8） 处方和医嘱点评反馈、整改情况9） 职能部门的监管记录10） 持续改进、分析材料12、 出院病人管理记录1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 科室管理机构4） 出院指导和随访登记本及资料5） 出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本6） 出院便民服务措施流程7） 每月出院病人满意度调查统计表8） 职能部门的监管记录9） 持续改进、分析材料13、 科室独有的文件资料临床科室-护理单元14、 护理行政管理1-1护理人力资源管理1）护理单元情况简介2） 护理单元人员架构（层级分组、责任管床）3）

17、 岗位说明书4） 各级护理人员岗位职责、工作标准、流程（体现整体护理模式）5） 紧急护理人力资源调配方案（医院、护理部、护理单元）6） 护理人员绩效管理7） 人力资源持续改进记录8） 护理人员排班表1-2护理工作计划1） 护理工作计划及总结（医院、护理部、护理单元）2） 护理部主任行政查房记录表3） 护士长例会记录4） 医院、护理部下达的文件、通知（原文件盒）5） 接待院外参观登记表（前来参观单位、人数、内容等）6） 护理大事记（时间、护理大事记）1-3护理人员档案1） 护理单元护理人员花名册（姓名、性别、毕业时间、毕业学校、 学制、学历、学位、婚姻状况、家庭地址、政治面貌、何时晋升为何 职称

18、、奖惩情况）每年更新2） 护理人员证书复印件（身份证、毕业证、执业证、职称证、聘书、 特殊上岗证）1-4制度流程1）医院下发的汇编2） 科室制定的制度流程汇编3） 制度培训资料1-5法律法规 医院统一下发15、 护理业务管理2-1专科护理1） 科室专科护理工作情况（计划、总结）2） 护理新业务、新技术开展情况（准入管理制度、预案、实施完整 资料）3） 护理业务查房情况：（护理部查房、护理单元查房计划），记录表 格（查房日期、患者姓名、住院号、查房人员、备注）4） 护理院内、外会诊记录：记录表格（日期、患者姓名、住院号、会诊人员、院内外专业名称）5） 护理疑难病例讨论记录（参照医生疑难病例讨论记

19、录）6） 医院专科护理小组下发的资料2-2护理统计指标1） 护理工作量报表（患者数量、工作量）2） 各项护理质量指标报表16、 临床护理质量管理3-1临床护理技术操作规范（医院下发）3-2护理常规1） 医院制定的护理常规2） 科室制定的专科护理常规3-3护理质量持续改进1） 医院质量管理组织架构2） 护理管理组织架构3） 护理质量与安全管理组织人员名单及职责4） 护理质量与安全管理计划（包括目标、质量标准、措施等）：至少 包括核心制度、整体护理、健康教育、危重患者质量、围手术期患者 质量、患者用药治疗质量、输血治疗质量、常用仪器设备及抢救物品 质量、护理病历质量、患者安全目标、护理服务等5）

20、护理质量与安全考评制度（包括检查方法、检查记录）6） 护理质量与安全考评结果（自查、他查）及持续改进记录7） 项目管理资料17、护理安全管理4-1应急预案1） 医院下发的应急预案汇编2） 科室编写的应急预案汇编3） 应急演练及持续改进记录4-2护理不良事件管理1） 护理风险防范措施2） 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范3） 护理不良事件登记资料4） 护理投诉登记资料5） 护理不良事件分析资料18、护理服务1） 护理服务规范、标准2） 优质护理服务相关制度、方案、计划3） 特殊人群服务规定4） 保护患者隐私、民族习惯、宗教信仰的具体措施5） 科室便民措施6） 患者健康教育工作计划及登记

21、资料7） 护理随访计划及登记资料8） 科室提供给患者的健康教育资料9） 护理服务满意度调查及持续改进记录19、护理科教管理6-1继续教育培训1） 医院下发的相关文件、制度2） 科室管理机构3） 科室“三基”培训考核工作计划、总结4） 三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）5） 科室法律法规培训记录及考核6） 科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）7） 人员外派进修、参加学术会登记情况8） 人员学分具体项目表及达标情况（年底统一打印）9） 职能部门的监管及持续改进材料 10）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料6-2护士规范化培训6-3护理教学管理1） 护理教

22、学相关制度2） 护理教学计划及课程表3） 护理教学大纲4） 护理教学会议记录5） 护生轮科安排表6） 护生教学资料（小课、示范、教学查房等）7） 护生考试资料8） 评教评学资料（持续改进）6-4护理科研管理1） 护理科研管理相关制度2） 每年各级科研机构下达的科研项目文件、标书等3） 科室护理科研记录（科研项目、命题、设计方案、程序、评议、 成果等）4） 护理人员论文情况（何时、何人、论文题目、何刊物、何学术会 议交流）5） 参加学术团体情况（何人参加何种学术团体、任何职）附件： 资料盒及内容相关文档字体、字号等设置要求1、标题： 黑体、小二号、加粗、居中例如：那曲地区人民医院“三甲”迎评档案

23、盒内容细条目2、内容标题：黑体、小四号、加粗、左对齐 例如：1、行政管理3、 正文内容：宋体、小四号、左对齐例如：1）目录4、 正文项次要求：一、1 ）、（1）、5、 正文段落设置：首行缩进 2字符，间距单倍行距6、 页面、页边距设置：打开word、wps的初始设置，不要另行修改页边距：上 2.54厘米，下 2.54厘米，左 3.18厘米，右 3.18厘米。7、成文日期： 用汉字将年月日标全，零写 成全角的“O”，一般成文日期右空4字居右放置，位置由印章位置 决定。&附件： 附件尽可能与正文一起装订，并在附件的左上角第一行顶格用宋体3号标识“附件”，后标全角冒号，附件如果有多份，使 用阿拉伯数

24、字标识每份的名称，阿拉伯数字后加点号9、 页码： 宋体、小五号、页脚居中，格式：第X页共X 页例如：第 1页共14页10、 纸张：A4纸，竖排，双面打印11、复印件：应注明出处，小张复印件应贴在 A4纸上备注：1、 设备设施管理、院感、药剂管理、医德医风、传染病管理等资料 医护共放。2、 手术室、消毒供应中心护理单元、感染科除上述资料盒外，还需 按相关条款准备资料盒。3、 儿科除上述资料盒外，新生儿部分按条款准备资料盒；4、 内科、外科除上述资料外，介入部分按条款准备资料盒；5、 肿瘤科除上述资料盒外，放疗部分按条款准备资料盒；6、 呼吸内科除上述资料盒外，呼吸功能部分按条款准备资料盒；7、 内科除上述资料盒外，内镜部分按条款准备资料盒；8麻醉科（疼痛科）、ICU、门诊部、急诊科、中医科、康复科、高 压氧、血液净化中心、病理科、放射科、检验科、输血科、 B超室、心（脑）电图室等科室主要按条款准备资料盒。9、 职能科室按条款准备资料盒，条款以外的资料盒自行决定。10、 资料标签由各科室按规定统一制作， 资料盒及盒内目录（按规定 格式）自行准备。11、 资料盒准备过程中出现的问题请及时与三甲办沟通， 以持续改进 工作