RASS评分表的解读及常用镇静药物的临床应用.docx

1、RASS评分表的解读及常用镇静药物的临床应用RASS评分表的解读及常用镇静药物的临床应用一、Richmond镇静躁动评分（RASS）分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出气管插管、胃管、静脉通路+2躁动焦虑身体激烈移动无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微移动0警觉但安静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可维持清醒超过10秒-2轻度镇静无法维持清醒超过10秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激均没有反应注：2013年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄指南指出：1、躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sed

2、ation Scale，RASS ) 和镇静躁动评分(Sedation Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具。2、对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标(如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数NIl、患者状态指数PSI及状态熵SE等)做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统。3、浅镇静的意义：（1）对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后，如缩短机械通气时间及ICU住院日。（2）维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率。（3）

3、轻度镇静成为镇静目标，浅镇静可以减少ICU住院日。（镇痛镇静治疗的ABCDE浅而有效：Awakening(神智)可唤醒 Breathing主动呼吸Coordination, Choice合作抉择能力 Delirium monitoring/ management监测并处理谵妄 Early mobility and Exercise早期活动与功能锻炼）二、RASS评估步骤RASS评估步骤得分1观察病人a病人清醒，烦躁不安，躁动不安0-42.假设病人没有清醒，呼叫病人名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者a.病人醒来，保持眼神接触-1b. 病人醒来，有眼神接触，但不能维持-2c.病人在声音刺激后有反应，

4、但没有眼神接触-33.如果病人对声音刺激无反应，采用轻拍患者肩膀和/或按压胸骨刺激a.病人在身体刺激后出现任何动静-4b.病人对任何刺激都没有反应-5三、文献1、早期目标导向镇静下不同镇静药物对谵妄发生的影响【摘要】 目的 研究在早期目标导向镇静策略下,右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚三种药物对谵妄发生的影响。 方法 选取川北医学院附属医院重症医学科需要接受镇静治疗的患者 100 例(2016 年 1 月至 2017 年 6 月),随机分配接受右美托咪定(A 组)、咪达唑仑(B 组)、丙泊酚(C 组)镇静治疗。 躁动镇静评分量表评估各组镇静的水平,以达到躁动镇静评分-2 +1 分镇静目标。 用重症

5、监护病房意识模糊评估法评估患者是否发生谵妄及持续时间。 结果 A 组能维持更长时间的浅镇静水平。 A 组谵妄的发生率,谵妄持续时间和身体约束比例优于其他两组,三组机械通气时间、住 ICU 时间、ICU 病死率没有统计学差异。 C 组的血流动力学变化差异有统计学意义。 结论 在早期目标导向镇静策略下,右美托咪定能更好的预防谵妄发生,减少谵妄持续时间,维持血流动力学稳定,促进人文关怀。【关键词】 早期目标导向镇静;谵妄;右美托咪定 1 资料与方法1.1 一般资料:选择 2016年1月至2017年6月收住川北医学院附属医院重症医学科的患者100例,入选标准:需接受镇静治疗的机械通气成年患者;预计机械

6、通气时间大于3天。 排除标准:颅脑创伤、神经外科手术、不明原因或癫痫持续状态引起的昏迷;患有或既往患有神经、精神类疾病、认知功能障碍;有长期酗酒、抗焦虑药物、催眠药物病史;严重的血流动力学不稳定。1.2三种药分别给予常规负荷剂量，由护士连续监测镇静深度,RASS 量表每 4h 监测记录一次,调整镇静药物用量,使镇静目标水平维持在 RASS 评分的-2 + 1 分。 达到目标镇静深度前后使用多功能心电监护仪监测患者平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heartrate,HR)。 研究人员同时采用简体中文版重症监护病房意识模糊评估法(confusion ass

7、essment method-inten-sive care unit,CAM-ICU)每天评估患者是否发生谵妄及持续时间。 镇静水平监测时间为 7d,谵妄及其他临床结局(机械通气时间等)指标监测至患者出科。2.讨 论谵妄是以基线心理状态的损害或变化,意识丧失、思维紊乱或意识水平的改变,所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征6 。 目前,谵妄在重症患者中被认为是一个重要的公共卫生问题,影响达 80 的ICU 成人机械通气患者,仅在美国每年花费 40 亿到160 亿美元7 。 研究表明,30 40 在 ICU 发生谵妄可以预防,ABCDEF 集束策略已被临床证明为预防谵妄最佳的非药理学治疗方案

8、8-9 。ABCDEF 集束策略包含强调镇静深度的控制和镇静药物的选择。国外研究表明深度镇静可导致呼吸抑制、膈肌无力、心肌抑制、ICU 获得性肌无力风险增加10。本研究使用早期目标导向镇静策略,更能发挥右美托咪定维持浅镇静的优势,减少谵妄的发生。 同时,随着用药经验的累积,其对循环功能的抑制效应也被缩小。 谵妄持续时间是患者死亡、机械通气时间和住 ICU 时间的独立危险因素12-20 。 本研究显示右美托咪定组谵妄持续时间显著少于另两组。 患者能维持在一个平稳的浅镇静状态和良好的认知水平,所以需要身体约束的比例也更少,有助于患者早期活动,形成预防谵妄的良性循环。3.参考文献1 中华医学会重症医

9、学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)J. 中国实用外科杂志,2006,26(12):893-901.2 Cammarano WB,Pittet JF,Weitz S,et al. Acute withdrawal syndromerelated to the administration of analgesic and sedative medications in a-dult intensive care unit patientsJ. Critical Care Medicine,1998,26(4):676-684.3 Pandharipande P,Shin

10、tani A,Peterson J,et al. Lorazepam is an inde-pendent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patientsJ. Anesthesiology,2006,104(1):21-26.4 程书立,许继元,马丽丽,等. 右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚治疗AECOPD 伴呼吸衰竭的临床效果J. 热带医学杂志,2016,16(9):1163-1167.5 丁显飞,袁博,许振涛,等. 右美托咪啶和咪达唑仑用于程序化镇静疗效和安全性的系统评价J. 吉林大学学报(医学

11、版),2017,43(4):762-769.6 薛锐,夏中元,周斌,等. 右美托咪定和咪达唑仑用于 ICU 患者镇静效果的系统评价J. 中国医药导报,2012,9(26):89-92.7 周俊,王龙,郭毅,等. 右美托咪啶与咪达唑仑对老年患者术后谵妄影响的系统评价J. 海南医学,2015(2):277-280.2、镇静方案选择对呼吸机相关肺炎发生率的影响分析2019年第25卷 第4期现代仪器与医疗摘要】 目的：观察不同镇静药物方案对机械通气患者呼吸机相关肺炎的影响。方法：按入组标准筛选2017年11月至2018年12月期间入住ICU且行机械通气患者，根据镇静药物不同，分为咪达唑仑镇静组(102

12、例)、丙泊酚镇静组(73例)、咪达唑仑联合丙泊酚镇静组(48例)。监测镇静前后心率(HR)、自主呼吸频率(RR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉搏血氧饱和度(SpO，)，镇静深度维持Ramsay评分2-4级。整理患者心动过缓发生率、血压降低20以上发生率、呼吸机相关肺炎发生率。记录镇静剂持续使用时间、机械通气时间、ICU留治时间。结果：3组患者镇静后lh，HR、RR、SBP、DBP均较用药前明显降低，Sp02均较用药前明显升高(PO05)，但咪达唑仑组机械通气时间(932311)d，高于丙泊酚组的(612835)d和联合组的(751481)d，咪达唑仑组与丙泊酚组比较，差异有统计学意义

13、(P005 o咪达唑仑组镇静时间和留治ICU时间均高于其余两组，但组间差异无统计学意义。联合组和丙泊酚组血压降低发生率明显高于咪达唑仑组，差异均有统计学意义(PO05o3组心动过缓发生率差异无统计学意义，咪达唑仑组呼吸机相关肺炎发生率36_27，高于丙泊酚组的1917和联合组的1875，组间差异有统计学意义(P005 o结论：呼吸机相关肺炎的发生受内外部多种因素的影响，与丙泊酚和丙泊酚与咪达唑仑联用相比，咪达唑仑镇静可能增加呼吸机相关肺炎的发生率，需注意预防呼吸机相关肺炎的发生。关键词】镇静；呼吸机相关肺炎；丙泊酚；咪达唑仑1资料与方法入组标准及排除标准入组标准：1)年龄1865岁；2)机械通

14、气前无肺部感染；3)机械通气时间48小时；4)未发生急性呼吸窘迫综合症；排除标准：1)严重颅脑损失患者；2)使用神经肌肉阻滞剂；3)持续癫痫状态。2观察指标监测心率(HR)、自主呼吸频率(RR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉搏血氧饱和度(SpO)心动过缓发生率、血压降低20以上发生率、呼吸机相关肺炎发生率。镇静剂持续使用时间、机械通气时问、ICU留治时间。3.讨论呼吸机相关性肺炎是指发生于机械通气48h以后的肺部感染，是医院获得性肺炎的特殊类型1 01。机械通气气管插管或气管切开破坏了上呼吸道功能，且气道长时间暴露于外界，细菌易进入下呼吸道，呼吸机管路中冷凝水湿化，经湿化的细菌气体通

15、过吸气回路直接进入下呼吸道，导致肺部感染。并发呼吸机相关性肺炎延长患者的住院时间、增加住院费用，而且该病易复发，处理不当，会导致患者死亡11-12。丙泊酚和咪达唑仑是ICU常用的镇静药物，本次研究即观察咪达唑仑镇静、丙泊酚镇静、咪达唑仑联合丙泊酚镇静的不同镇静药物方案是否会影响呼吸机相关肺炎的发生率。结果显示，咪达唑仑组呼吸机相关肺炎发生率3627，高于丙泊酚组的1917和联合组的1875，组间差异有统计学意义(P均005)，3组时长数据比较结果：咪达唑仑组镇静时间和留治ICU时问均高于其余两组，但组间差异无统计学意义。咪达唑仑组机械通气时间(932311)d，高于丙泊酚组的(612835)d

16、和联合组的(751481)d，咪达唑仑组与丙泊酚组比较，差异有统计学意义(P005 )。这说明咪达唑仑组呼吸机相关肺炎发生率高可能与该组患者机械通气时问较长相关。研究等发现：与插管时间较短的患者相比，长时间插管的导管内壁附着有不定型基质物1 81，其中含有大量的球菌和杆菌，病原学分析结果证实气管导管内细菌菌株与呼吸机相关性肺炎患者分泌物中分离得到的菌株相同。机械通气时气管导管内气体、液体流动，易使含有大量细菌的生物被摸碎片脱落进入下呼吸道而引发感染。研究发现，机械通气时间每增加ld，发生呼吸机相关肺炎的危险增加151 91。机械通气需要建立人工气道，这破坏了呼吸道原有的防御功能，此外，机械通气

17、有一定比例的误吸，容易引起呼吸道感染，机械通气时间延长，有可能反复插管，都导致了呼吸机相关肺炎的发生率增加。有学者认为，除了镇静时间，机械通气时间，镇静深度也影响呼吸机相关肺炎的发生率20】，本研究中3组 的镇静深度类似，不会影响撤机。总之，呼吸机相关肺炎的发生受内外部多种因素的影响，对于使用镇静剂患者，需进行合理评估，改善镇静方案，预防呼吸机相关肺炎的发生。3.参考文献 1陈晏ICU呼吸机相关性肺炎集束化干预策略的优化与研究D重庆：第三军医大学，20162张志强机械通气患者发生呼吸机相关陛肺炎的危险因素及预后分析D】济南：山东大学，20123张海燕呼吸机相关眭肺炎发生率与镇静治疗的相关性研究

18、D广州：南方医科大学，20174】QUENOT，JEANPIERRE，LADOIRE，SYLVAIN，DEVOUCOUX，FABRICE，eta1Effect of a nurseimplemented sedation protocol on the incidence ofventilatorassociated pneumoniaJCritical Care Medicine，2007，35(9)：203120365】中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)J中华内科杂志，2013，52(6)：5245436BRUMMEL N E，JACKSONJ C，PA

19、NDHARIPANDEP Pet a1Delirium in the ICU and Subsequent LongTerm Disability Among Survivors of Mechanical VentilationJCritical Care Medicine，2014，42(2)：369377四、知识拓展脑电双频指数BIS定义: 是一种脑电信号分析方法，通过分析脑电信号频率、波幅、频率与波幅之间的关系等指标,通过雅计算机技术转化为一个量化指标。BIS值是一个无单位的简单数值，范围0 (完全无脑电活动)-100（清醒状态）6585 :患者处睡眠状态4065 :处于全麻状态 40

20、:大脑皮层处于抑制状态建议:临床适度镇静的BIS值范围: 58.582.5脑电双频指数在ICU中的应用进展（综述）当代医学 2019年6月第25卷第17期总第532期摘要：重症患者需要进行脑功能监测，来源于麻醉监测的脑电双频指数因其连续、动态、无创等优势而在ICU中得到应用及推广，了解脑电双频指数近年的进展有利于其在重症患者中更好地应用。关键词：脑电双频指数；重症医学；脑电图1、ICU患者常常需要进行脑功能监测，如：因机械通气需镇静镇痛时，原发或继发疾病致脑功能不全时，心肺复苏术后昏迷需评估预后。近年来包括神经元损伤、脑微透析、脑组织氧合和压力反应性指数、血清标志物在内的多模式监测，有助于评估

21、重症监护的神经损伤状态和预后。但临床检查和化学生物标志物，并不直接反映神经元活动，电生理学方法-脑电图（electroencephalogram，EEG）模式，即时或连续的脑电图，尤其是损伤后的第一个24 h的脑电监测，为缺氧缺血性脑损伤患者提供了实时和准确的信息，具有高度的敏感性 1 。神经外科重症管理专家共识认为：定量脑电图监测技术是评估重症患者意识水平的良好手段。尽管如此，脑电图监测目前还不是重症监护的普遍模式，其阅读和评估较为复杂，尚不能被大多数ICU医师熟练解读 2 。自从1996年发布以来，双频指数监测（bispectral index，BIS）为ICU患者提供了一种即时使用且容易

22、解读的脑电监测方式。2、近年来，BIS在ICU中的应用进展主要体现在以下几个方面。（1）镇痛：BIS值对于有害程序的反应性增加在ICU患者镇静水平较低时很可能更高。因此，可以进一步研究BIS在轻度镇静水平危重患者疼痛评估中的敏感性和特异性。（2）镇静：对于神经功能缺损患者，单凭主观评分是不够的。Ramsay评分和SAS评分依赖于患者的运动和反应，因此不能精确地测量镇静的深度。另外，由于社会、个人和职业因素对镇静监测的影响，主观评估镇静效果并不理想。在镇静期间，Ramsay评分或SAS评分一般为34分，BIS6585分左右，BIS值随着镇静药物剂量的增加而线性下降。多个研究显示使用BIS监测可以

23、改善镇静、减少镇静需求和更快的苏醒时间。Saeed Mahmood等 8发现创伤ICU患者中BIS监测的多个创伤患者的管理与更好的结果相关，BIS监测是调整镇静剂用量的指导，它还可以最大限度地减少躁动，拔管失败和ICU停留时间。（3）预测疾病及预后评估3、讨论对于护理人员对BIS的认识，国外 16 的ICU护理人员中多数人（94.44%）了解BIS及其目的，79.62%的受试者知道其在患者护理中的含义。而国内某三甲医院 17 ICU护理人员的调查问卷提示评估工具中Rich- mond躁动镇静评分的使用率最高，作为客观评估工具代表的BIS仅占5.5%。可以说，作为脑功能的客观测量工具BIS在IC

24、U中还有广阔的应用前景。BIS将大脑皮质的电生理活动通过传感器输入监护仪并转换成数值，所以在此过程中影响大脑皮质活动、神经传导的因素都可能影响BIS值。放置电极片的部位、肌电图的信号干扰皆可使BIS的准确性受影响。当SQI （信号质量指数）80%，EMG（肌电图）40时信号质量可靠，数据可信。监测过程中，患者的活动、临床诊疗及护理操作带来的刺激都可使BIS值波动较大，随着传感器的使用时间延长、患者出汗等因素可降低电极片的粘附性，监测效果也会受到影响，须准确识别各种影响因素，正确解读BIS值。同时，我们应该认识到BIS监护仪上的一个表示“适当的镇静”的数字不能代替临床上患者的舒适，合理的镇静终点

25、不是某个BIS数值，而是患者的舒适度和安全性 18 。在科技日益发展的新时代医疗中，需要时刻牢记我们面对的仍然是患者，而不是某些监测数据。4、参考文献1 Ruoxian Deng, Wei Xiong, Xiaofeng Jia, et al. Elec-trophysiological Monitoring of Brain Injury and Re-covery after Cardiac ArrestJ. Int J Mol Sci, 2015,16(11)：25999-26018.2 CAC Wijman, SM Smirnakis, P Vespa, et al. Research

26、 and Technology in Neurocritical CareJ. Neurocrit Care, 2012,16(1)：42-54.3 Mahmoud I, Al-Kadi, Mamun Bin Ibne Reaz. Mohd Alaud-din Mohd Ali. Evolution of Electroencephalogram Sig-nal Analysis Techniques during AnesthesiaJ. Sen-sors (Basel), 2013,13(5)：6605-6635.4 李海玲,缪文丽,任红贤,等.不同致病因素急性脑损伤昏迷患者脑电双频指数监测值的研究J.中华危重病急救医学,2013,25(3)：174-176.5 高红梅,路玲,窦琳,等.脑电双频指数监测对重症监护病房昏迷患者预后的评估J.中华急诊医学杂志,2013,22(7)：770-773.