18项核心制度完整版.docx

1、18项核心制度完整版一、十八项医疗核心制度(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。(5)急危重患者急救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9)核对制度。(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。(13)新技术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。二、医院运营基本监测指标一、资源配备：1、实际开放床位、应急扩展床位数；2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师

2、数、专兼职心理治疗师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。3、医院医用建筑面积。二、工作负荷：1、年门诊人次、年急诊人次。2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3、年开展基层和社区公共精神卫生服务指引督导人次。4、年培训综合服务医院医师以及医院卫生技术人员项目数、受训人次。5、年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案患者人数。三、治疗质量：1、入出院诊断符合率；2、住院治愈好转率；3、住院患者急救例数、死亡例数占同期住院人次比率。四、工作效率：1、出院患者平均住院日；2、平均每张床位工作日；3、床位使用率；4、床位周转次数。五、患者承担（项目及数据引自医院财务报表）：1、门

3、诊人次平均费用（元），其中药费（元）；2、住院人次平均费用（元），其中药费（元）。六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1、流动比率、速动比率；2、医疗收入百元固定资产；3、业务支出百元业务收入；4、资产负债率；5、固定资产总值。6、医疗收入中药物收入、医用材料收入比率；7、人员经费支出业务收入。七、科研成果（评审前5年）：1国内论文数ISSN、国内论文数及被引用多次（以中华人民共和国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数；2、承担与完毕国家、省市级科研课题数。3、获得国家、省市级科研基金额度。 一、首诊负责制度 1、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检查、诊断

4、、治疗、急救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必要详细询问病史，进行体格检查、必要辅助检查和解决，并认真记录病历。对诊断明确患者应积极治疗或提出解决意见；对诊断尚未明确患者应在对症治疗同步，应及时请上级医师或关于科室医师会诊； 3、首诊医师下班前，应将患者移送接班医师，把患者病情及需注意事项交待清晰，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采用积极办法负责实行急救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或安排医务人员陪伴护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予

5、转院。 5、首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或回绝。 二、三级医师查房制度 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗病例，事前应查阅关于文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定 （1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和关于人员参加。 （2）解决疑难病例，审查新

6、入院及危重病人诊断筹划，决定大手术及特殊检查，新治疗方案及参加全科会诊。 （3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指引实践、不断提高医疗水平。 （4）运用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。 （5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面意见，提出解决问题办法或建议，以提高管理水平。 2、二级医师查房规定 （1）普通患者每周查房3次，普通患者入院后，二级医师初次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 （2）对所管病人分组进行系统查房，拟定诊断及治疗方案、手术方式、检查办法，理解病情变化以及疗效鉴定

7、。 （3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行解决办法，必要时进行晚查房。 （4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好病例，应进行重点检查与讨论，查明因素。 （5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任报告并安排上级医师查房。 （6）对常用病、多发病和其她典型病例进行每周一次教学查房，结合实际，系统解说，不断提高下级医师业务水平。 （7）负责修改和指引一级医师书写各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊断进度及医嘱执行状况、治疗效果，发现问题，纠正错误。 （8）检查指引住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特

8、殊药物处方及病历首页并签字。 （9）协助科主任决定病人入院、转科、转院问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。 3、一级医师查房规定（1）对所管病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增长巡视次数，发现新病情变化及时解决。（2）对危急、疑难新入院病例和特殊病例及时向上级医师报告。（3）及时修改被带教医师书写病历和各种医疗记录、医疗文献等。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检办法、治疗原则、疗效鉴定、诊断操作要点、手术环节及分析检查成果临床意义。（5）检查当天医嘱执行状况

9、，病人饮食及生活状况，并积极征求病员对医疗、护理和管理方面意见。（6）作好上级医师查房各项准备工作，简介病情或报告病历。 三、疑难病例讨论制度 疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其她辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。 1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。 2、讨论前，主管住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师报告病史，简介病情和诊断过程；主治医师应补充报告病史、分析病情、提出讨论目及观点；主任医师、副主任医师结合诊断规范、国内外资料分析制定诊治办法。 3、如科室讨

10、论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科依照详细状况组织全院进行讨论。 4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论有关科室专家和医务科，医务科负责告知并组织讨论。 5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论通过由经治医师记录整顿，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。 四、会诊制度 会诊制度，是为了加强各科室间医疗协作，提高医疗质量，保证医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其他学科关于病例，须及时申请会诊。 1、会诊医师须做到： （1）详细阅读病历，理解患者病情，亲自诊察患者，补充、完善必要检查；

11、 （2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出详细诊断意见并开出本科医嘱，会诊记录涉及会诊意见和建议、会诊医师科室、会诊时间及会诊医师签名等； （3）必要充分尊重病人知情权，对患者需要自费或某些自费药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续； （4）对疑难病例、诊断不明确或解决有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊； （5）会诊过程中要严格执行诊断规范； （6）禁止会诊医师不亲自查看病人电话会诊。 2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（涉及门诊会诊与病房会诊（普通）、急诊会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊。 （1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学故

12、意义所有病例，都可由主治医师积极提出，主任医师或科主任召集本科关于医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊断意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊断状况，同步精确，完整地做好会诊记录。 （2）科间会诊： 门诊会诊：依照病情，若需要她科会诊或转专科门诊者，经治医师必要在门诊病历上记录患者病史及体征，初步诊断，会诊目等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同步订立全名；属本科疾病由会诊医师解决，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其她关于科室会诊。 病房会诊（普通）：邀请会诊科室必要严格掌握会诊指征，申请科室必要提供简要病史、体查、必要辅助检查成果，以明确会诊目及规定，在会

13、诊时必要由经治医师陪伴进行，以便随时简介病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同步表达对被邀请医师尊敬。被邀请会诊科室按申请科规定，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）依照病情在48小时内完毕会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责精神和实事求是科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，及时请上级医师协助会诊，尽快提出详细意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不容许推诿扯皮延误治疗。（3）急诊会诊：对本科难以解决

14、急需其她科室协助诊治急、危、重症病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同步上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊状况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应及时请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必要在场，配合会诊及急救工作。（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊，科室向医务科提出申请，医务科负责告知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论专家；邀请会诊科室主任或副主任须参加会诊讨论。 五、急危重患者急救制度 1、急危重患者急救工作，普通

15、由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持急救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高医师主持急救工作，但必要及时告知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同急救病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织关于科室共同进行急救工作。 2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟急救，必要全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有她科病情由主诊科负责邀请关于科室参加急救。 3、参加危重患者急救医护人员必要明确分工，紧密合伙，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持急救人员指挥及医嘱，但对急救病人有益建议，可提请主持急救人员认定后用于急救病人。 4、参加急救工作护理人员应

16、在护士长领导下，执行主持急救人员医嘱，并严密观测病情变化，随时将医嘱执行状况和病情变化报告主持急救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药物后执行，防止发生差错事故。 5、严格执行交接班制度和核对制度，各班应有专人负责，对病情急救通过及各种用药要详细交班，所用药物空安培经二人核对方可离开，各种急救药物，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。 6、需多学科协作急救危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织急救工作，并指定主持急救人员、参加多学科急救病人各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人急救工作。 7、病危、病重病人要填写病危告知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病

17、人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期获得家属配合。 8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、她杀等因素致伤病员及形迹可疑伤病员，除应积极进行急救工作外，同步执行特殊状况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科报告，非工作日向医院总值班报告，必要时报告公安部门。 9、不参加急救工作医护人员普通不进入急救现场，但须做好急救后勤工作。 10、急救工作中，药房、检查、放射或其她辅科室及后勤部门，应满足临床急救工作需要，要予以充分支持和保证。 六、手术分级管理制度 1、依照国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法规定，依照医院功能制度手术分级管理制度。 2、各科室要认

18、真组织全科人员进行讨论，依照科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范畴。 3、科室依照科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调节其手术范畴申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。所称“手术范畴”，系指卫生行政部门核准诊断科目内开展手术。 4、科室应严格监督贯彻各级医师手术范畴规定，任何科室和个人不得擅自开展超过相应范畴手术治疗活动。 5、若遇特殊状况（例如：急诊、病情不容许、危及生命等），医师可超范畴开展与其职、级不相称手术，但应及时报请上级医师，予以指引或协助诊治。手术分级管理办法： 依照国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法及医疗技术准入管理制度有关规定，结合我院实际状况

19、。 （一）、手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉办法（如下统称手术）。根据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小各种手术。二级手术：技术难度普通、手术过程不复杂、风险度中档各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术。 （二）、手术医师级别根据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限等，规定手术医师级别。所有手术医师均应依法获得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得研究生学位、

20、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得研究生学位、获得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

21、（三）、各级医师手术权限1、)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指引下，可主持一级手术。2、)高年资住院医师：在纯熟掌握一级手术基本上，在上级医师临场指引下可逐渐开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指引下或依照实际状况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及普通新技术、新项目手术或经主管部门批准高风险科研项目手术。 8、对资格准入手术，除

22、必要符合上述规定外，手术主持人还必要是已获得相应专项手术准入资格者。 9、考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（获得既有职称3年以上）可在上级医师指引下完毕高一类手术。对无主任医师专业，医院将依照副主任医师技术水平状况，选取一位可以完毕主任医师手术范畴副主任医师承担主任医师工作，若选取不出，不可超范畴开展此类手术。 （四）、手术审批程序1手术科室主任必要由主任医师或副主任医师担任，医疗组组长由主治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师级别拟定组内每例手术术者和助手名单。需要全科会诊，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2科主任审批全科各医疗组每例手术术者和助手名单，保证医师

23、级别与手术分类相相应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊状况下可以批准，但必要保证有上级医师在场指引。3患者选取医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。 （五）、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行不同级别手术以及不同状况、不同类别手术审批权限。我院施行手写告知单报送，科主任必要审核通过后签字方可报送。常规手术：一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术告知单。二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术告知单。三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术告知单。四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术告知单。 （六）、特殊手术审批权限1、资格准入手术

24、资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门规定，需要专项手术资格认证或授权手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其承认专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已获得相应类别手术资格准入手术医师才具备主持资格准入手术权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何级别手术。须经科内讨论，科主任签字批准后，上报医务部，按照新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度或重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法（补充）有关规定，由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科

25、主任负责安排手术。3、急诊手术预期手术级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超过自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组组长审批，必要时向科主任上报。但在需紧急急救生命状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头批示前提下，有权、也必要按详细状况主持其以为合理急救手术，不得延误急救时机。4、新技术、新项目、科研手术（1）普通新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写各种特殊手术审批单上订立批准意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。（2）高风险新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定学

26、术团队论证、并经专家委员会评审批准后方能在医院实行。5、需要向医务科报告或审批手术需填写新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单。（1）该学科新开展或高难度重大手术。（2）邀请院外、国内有关专家参加手术。（3）预知预后不良或危险性很大手术。（4）也许引起医疗纠纷手术或存在医疗纠纷再次手术。（5）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）手术。（6）也许导致毁容或致残手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字批准后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必要按执业医师法、医师外出会诊管理规定规定办理有关审批手续。外出手术医师所主

27、持手术不得超过其在本细则规定相应手术级别。 （七）、行政管理1、为了保证医疗安全，依照医师职称承担责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范畴规定，医疗组组长或科室主任依照规定审批参加手术术者和助手名单。手术医师在提高手术级别时，必要由科主任及医疗组组长实行详细考核，并以“分级手术变更申请表”上报医务部，经学术委员会专家审核讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。普通每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更告知及各类医师手术范畴。2、手术按照已拟定手术人员分工进行，不得越级手术。手术中依照病情需要扩大手术范畴，或变化预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范畴规定进行手术

28、。如施行越级手术时，需经科主任批准并必要有上级医师在场指引。3、除正在进行手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。4、新技术、新项目、科研手术必要征得患者或直系家属知情批准，并订立知情批准告知书。对违背本规范超权限手术科室和负责人，一经查实，将追究科室和负责人责任；对由此而导致医疗事故，追究科主任及相应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益有力办法，各手术科室及各级医师必要严格遵循执行。 七、术前讨论制度 1、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人

29、参加讨论。 2、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及关于科室医务人员参加。重大疑难、新开展、特殊状况手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。 3、讨论内容：诊断和诊断根据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中也许发生困难与意外，以及防范办法；麻醉选取；术后护理，术后并发症防止和解决；手术人员、麻醉人员及关于人员组织和安排。普通手术也要进行相应讨论。 4、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。 八、死亡病例讨论制度 1、各科对每例死亡病例必要进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊断水平。 2、死亡病例讨论必要在病人

30、死亡后一周内完毕，尸检病例在有病理报告后二周内进行。 3、死亡病例讨论必要由科主任或副主任医师以上职称医师主持，全体医师和护士长参加。 4、主管医师报告病史；负责急救经治医师报告急救通过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出也许存在问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在局限性进行进一步综合分析，提出改进办法。 5、讨论状况记入专设死亡病例讨论本中，规定有完整死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 九、核对制度 （一）、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作

31、后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过重复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给各种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度，保证输血安全。 （二）、手术室 1、接患者时，要核对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。 2、手术前，必要核对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏实验成果、麻醉办法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检查送检。 （三）、药房 1、配方时，核对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，核对药名、规格、剂量、用法