电子护理文件书写规范.docx

1、电子护理文件书写规范电子护理文件书写规范医嘱处理计算机系统用户（护士）管理规定1.医嘱处理计算机系统是医院计算机系统的一个子系统，用于护士处理医嘱。2.护士需经过培训合格后方可进入计算机系统处理医嘱。3.每个操作员均有自己的用户名和密码，登陆系统后计算机会记录下每个人的用户信息。4.护士长决定病房护士对医嘱处理计算机系统的使用权限。医嘱计算机系统管理员只接受护士长的申请。医嘱计算机系统管理员接到护士长的用户申请后，分配护士用户名和通用口令。5.操作人员第一次上机操作时必须更改口令，防止口令失密。因口令失密而导致他人冒用用户名及口令操作所导致的一切不良后果，均由失密者承担。6.操作人员操作完毕后

2、要及时退出医嘱处理系统，避免他人盗用自己的用户名操作。一旦发生差错，按计算机内保存的用户名追究责任。护理文件书写规范一、电子体温单记录规范（一）电子体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、病案号等眉栏内容和日期、住院日数、术后日数等表格内容，核对信息准确性。（二）在办理入院后体温单自动显示入院时间，录入“转科”医嘱后自动显示转科时间，办理出院手续后体温单自动显示出院或死亡时间，手术需在相应时间栏内手动录入，不显示具体时间。以上信息显示在4240之间。（三）如在14天之内再次手术，电脑记录方式为第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子。（四）体温、脉搏、呼吸记录方法1.在相应时

3、间内准确录入体温、脉搏和呼吸数值。2.体温每小格为0.2.蓝“”表示腋温，蓝“”表示口温，蓝“”表示肛温。3.脉搏每小格为4次。红“”表示脉率。红“”表示心率。4.相邻两次体温以蓝色直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。如果数值在粗线上不予连接。5.录入物理降温30分钟后测量的体温，以红“”显示，自动以红虚线与物理降温前的数值相连接。下次测得的温度与降温前的温度连接。6.体温与脉搏重叠时，显示脉搏红“”包裹体温蓝“”。7.短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红色直线自动填满。8.呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。9.患者住院期间每

4、天都应有体温、脉搏、呼吸记录。请假或外出检查返回后应及时测量并补记。（五）在相应栏内准确录入大便、入量、尿量、引流量、呕吐、腹围、血压、体重、身高等数值，项目名称要求齐全，并与数值一一对应。（六）大便次数显示在前一日内（记录前一日2pm至当日2pm间的次数）。1.特殊表示方法：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便；1表示排便前自行解便一次，灌肠后又排便一次。2.“”记号表示：表示大便失禁或假肛。“/E”表示灌肠后排便多次。3.连续3天未排便应给予及时处理，特殊情况除外。（七）入量为24小时总量，尿量为24小时尿量，“”在小便栏内表示小便失禁。（八）体重及血压：入院时测量并录入。每周

5、至少有异常血压及体重记录，特殊情况遵医嘱测量后录入。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，体温单上录入“卧床”二字。（九）原则上电子体温单每页记录完整后打印。如因手术、会诊或医生查房要及时打印。二、护理记录书写基本要求 （一）护理记录书写总体要求1眉栏项目填写完整、正确。2书写内容应当客观、真实、准确、完整，语句通畅，与医疗记录相关内容保持一致，不得有伪造。（二）记录书写完毕后及时检查、纠正错误，或由上级护士改正后审签。（三）护理记录要突出专科特点，记录时间应具体到分钟。（四）使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（五）护理记录由执行护理措施的护士签署全

6、名，没有取得护士执业资格的护士书写记录后，要由带教护士审阅、签署二人全名（带教护士/被带教者）。三、危重患者护理记录书写规范（一）危重患者是指医生开具医嘱的病危患者、部分病重患者、抢救患者、各种复杂或新开展的大手术患者。（二）眉栏填写：科室、患者姓名、住院病历号、床号、入科时间。（三）出入量记录：根据医嘱执行，将出入量种类及数值记录在相应内容栏内。1.入量：包括每餐进食种类和含水量、饮水量、输液及输血量等（注明药名、单位、浓度、剂量、用法等）2.出量：包括尿量、大便量、呕吐量及各种引流液量等。在病情栏内，记录出量颜色、性质等。3.当班护士应做好日间（12小时）和24小时总结，在日间（12小时）

7、和24小时总结数字下划双红线。（四）生命体征记录：详细准确记录生命体征，记录时间具体到分钟（24小时制），其中体温、脉搏、呼吸至少每日4次、病情出现变化随时记录。（五）病情记录1.病情变化记录内容：包括患者意识、病情变化、各种仪器的设定参数或模式、各种管道及引流性质、病情观察要点、护理措施。2.具体内容如下（1）患者主诉（不适、感觉、看法）。（2）护士所观察到病情变化、临床表现（如皮肤潮红、大汗、面色苍白）、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。（3）治疗、护理措施、护理效果等（如翻身。右侧卧位、雾化吸入后咳出痰液约30ml，较稀薄）。（六）手术患者记录：患者返回病室时间、麻醉方式、手术

8、名称、神志情况、生命体征、伤口出血情况、管理及引流情况、疼痛处理、皮肤情况、医嘱执行情况等。（七）专科护理记录：根据专科护理特点书写。（八）特殊用药：记录用药名称、剂量、给药速度、时间、途径、用药观察及用药效果等。（九）抢救记录：详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，并与医疗记录一致，因抢救未能及时书写护理记录的，应在抢救结束6小时内据实补记。（十）记录频次：日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，病情变化随时记录。七、交班报告书写规范（一）眉栏填写清晰、完整、正确，包括病室名称，日期，（年月日），患者总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡

9、等人数。（二）交班报告书写顺序及写法。1.出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间。2.死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。3.出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内书写不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。4.空一行书写新入院、转入患者姓名、床号、患者性别、年龄、入院原因（诊断）、时间及医嘱执行情况。5.空一行书写当日手术患者姓名、床号、麻醉方式、手术名称、手术时间、术中术后情况、医嘱执行情况。6.空一行书写次日手术患者姓名、床号、麻醉方式、手术名称、手术时间、术前准备完善情况。7.空一行书写病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重用红色“”注明；病危用红色“”注

10、明。8.病危患者均需要书写。9.危重患者病情书写内容（1）体温、脉搏、呼吸及血压只写数值，不标单位，并注明时间，日间2pm、夜间8am。（2）2pm后以后入院的病危患者，第一行日间T、P、R、BP记录时间为实际测量时间，夜间T、P、R、BP记录时间为8am。（3）患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、特殊主诉、异常检查、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化及下一班需要重点观察和注意事项等。（三）交班报告书写注意事项1.患者总数、病重、病危人数填写准确。2.报告仅一页时，不用写页数。当内容需转第二页时，眉栏处应填写病室名称、日期（年月日）及页数；患者病情如在第一页未写完，第二

11、页只写患者姓名及床号。3.交班报告应按照书写顺序及要求书写。4.全部顶格书写。仅危重患者报告内容时第一行前面空两格。5.只有书写出院、转出及死亡时，内容可以延续至夜间病情栏内。6.报告内容要前后衔接，如白板交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。7.报告中注意措辞恰当，无错别字，使用医学术语，不可写“不吃不喝”、“打哈欠”、“心口痛”、“打点滴”等口头语。写错部分应规范涂改，不得伪造，字迹应清晰、整洁。8.日间报告由主管护师填写，夜间由后夜班护士填写，签全名。实习护士写报告要有带教老师签名，老师签名在斜线上，实习护士签名在斜线下。9.病室报告保存有效期为两年。【特殊

12、情况病室报告书写要求】1.入院+病危，按病危患者书写，在诊断和“”之间写“新”。2.入院+手术，按入院患者书写，注明麻醉方式及手术名称。3.日间入院，夜间病危，在夜间栏内注明“病情转病危，间护理记录”。4.4:30pm以后出入院的患者，接当天病室报告依序书写，并注明具体时间。5.夜间入院者，姓名、床号写在前，内容写在夜间病情栏内。6.若当日无出入院患者时，为避免病室报告空白，应挑选一名病室中最重的患者书写于病室报告中。7.入院+手术+出院，4:30pm以前出院按出院患者书写；4:30pm以后出院，日间按入院患者书写，在夜间病情栏内注明出院。八、医嘱单打印规范1.自动生成长期医嘱单和临时医嘱单的

13、眉栏内容，核对信息准确性。2.医嘱单打印字迹清晰整齐，医嘱内容完整，长期医嘱单有执行人和执行时间；临时医嘱单及时打印并手签全名及时间，时间应具体到分钟数（系统升级后另行规定）。3.长期医嘱单应由主管医生或主管护士及时整理，将未停止的医嘱按时间顺序依次打印。4.患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止。在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。5.患者出院、死亡时所有医嘱全部自动停止。6.医嘱单随出院病案室管理（医嘱变更单和医嘱执行单在病房保存，有效期为2年）。 九、使用医嘱系统处理医嘱的规定（一）医生录入、确认医嘱，开具医嘱后及时通知护士。（二）主管护士及时接收

14、、生成医嘱，并及时打印医嘱变更单和医嘱执行单，交小组护士执行。若发现医嘱违反法律法规、规章制度或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医师提出改正。（三）护士录入护理级别和根据医嘱补充录入材料费，要求准确、及时、完整。（四）撤销医嘱1撤销医嘱要谨慎，只有有撤销权限的医生或护士方可撤销医嘱。医生开具的医嘱由医生撤销，护士录入的医嘱由护士撤销。2.已执行的医嘱不能撤销。长期医嘱只能停止。3.撤销医嘱后查看有无退药单生成，及时退药。已打印的医嘱要重打。4.退药/领药的医嘱处理。5.主管护士生成当日医嘱后，中心药房打印出药品统领单和口服药单后发药。6.领取毒麻药时，护士需将毒麻药处方、打印的毒麻药单和空安瓿一同交药房领药。7.夜间如需抢救用药，可到急诊药房临时借药。医生要及时开具用药医嘱，次日中心药房打印出的领药单，可抵消急诊借药。8撤销医嘱后如有退药发生，必须打印退药单，及时退药。9主班护士每日下班前要核查有无退药并及时办理退药。10患者转科之前要完成领药和退药。11出院后需带输液药物者，按临时领药处理。（五）患者信息处理与查询1.病房护士负责核对医嘱系统中的患者姓名和病历号，及时更新床号等动态数据。2.见转科和出院医嘱，及时为患者办理转科和出院手续。当日转科或出院患者必须当日完成转科或出院医嘱处理。3.护士可以利用医嘱处理系统查询患者基本信息、医疗信息和费用信息等。