抢先看消化道黏膜下肿瘤内镜诊治中国专家共识.docx

1、抢先看消化道黏膜下肿瘤内镜诊治中国专家共识【抢先看】消化道黏膜下肿瘤内镜诊治中国专家共识 本文将刊于中华胃肠外科杂志2018年第8期作者：中华医学会消化内镜学分会外科学组 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会 中华医学会外科学分会胃肠外科学组“消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识”是由中华医学会消化内镜学分会外科学组?中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会?中华医学会外科学分会胃肠外科学组制定的第一个有关于消化道黏膜下肿瘤(SMT)的内镜诊治中国专家共识?SMT是指起源于消化道黏膜层以下各层(主要包括黏膜肌层?黏膜下层?固有肌层)的隆起性病变?内镜治疗SMT是改善患者生活质量?减轻家庭和

2、社会负担?节约国家医疗资源的有效途径?为此,本共识依据我国SMT诊疗现状,结合国内外的文献及专家经验,提出了内镜下切除的适应证,包括:(1)对于术前检查怀疑或活检病理证实存在恶性潜能的肿瘤,在内镜切除技术允许的前提下,考虑内镜切除;(2)对于有症状(如出血?梗阻)的SMT,考虑内镜切除;(3)对于术前检查怀疑或病理证实良性?但不能规律随访或随访期内瘤体短时间增大及内镜治疗意愿强烈的患者,可选择行内镜下切除?SMT经内镜切除并经病理学的最终诊断后,根据不同病理类型,选择不同处理方式,推荐如下:(1)病理提示为良性病变,如脂肪瘤或平滑肌瘤,术后常规处理及随访;(2)无恶性潜能SMT,如直径2 cm

3、的结直肠NET及中-高风险GIST,需追加治疗,治疗方案的选择参见各疾病相关指南?本共识为国内各级医院提供了一个适合我国国情的内镜SMT诊疗规范?【关键词】 消化道黏膜下肿瘤; 内镜诊治; 专家共识近年来,由于内镜检查的普及和内镜超声(endoscopic ultrasonography,EUS)检查技术的发展与成熟,消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor,SMT)的检出率大幅提高?内镜下切除SMT因创伤小?并发症少?恢复快及费用低等优点受到广泛关注与认可?因此,在提高SMT检出率的基础上进行内镜下微创治疗,是改善SMT患者生活质量?减轻家庭和社会负担?节约国家医疗资源的有效途径?

4、目前,国际上仅有美国消化内镜协会发布的“消化道上皮下病变内镜诊疗指南(2017)”1?由于缺少适合中国国情及医疗现状的SMT的内镜诊治共识意见,导致目前国内存在病例选择缺乏标准和治疗并发症发生率较高等情况?为此,依据我国SMT的诊治现状,并参考国内外最新研究,由上海复旦大学附属中山医院牵头,组织中华医学会消化内镜学分会外科学组?中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会和中华医学会外科学分会胃肠外科学组各位专家,共同制订了本共识意见,主要涉及普通胃肠镜检查可以观察到的SMT?一? 概述SMT的组织病理学类型复杂,但大多为良性病变,仅不足15%的SMT表现为恶性2?SMT在消化道各部位的发病率不

5、均衡?食管SMT中以平滑肌瘤最为常见,约占所有食管良性肿瘤的2/3,好发于食管中下段3;胃是消化道SMT最好发部位,国外数据显示,常规胃镜下SMT的检出率为0.33%0.76%4;胃SMT病理类型较为复杂,以胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)?平滑肌瘤和异位胰腺较为多见5;在结肠中,脂肪瘤最为常见6;而在直肠中,以神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor,NET)为主7?通常肿瘤直径8?但是随着病变的不断增大,某些部位以及特殊组织病理学类型的SMT可出现出血?梗阻以及转移等症状9?对于SMT的诊治主要依据其组织学类型?位置?大

6、小和症状及患者自身情况?据此,本学组对于SMT的诊断?内镜治疗?围手术期的处理以及术中术后并发症的防治做一总结,以期规范消化道SMT的内镜诊治?二? 定义与术语1. 消化道黏膜下肿瘤(SMT):起源于消化道黏膜层以下各层(主要包括黏膜肌层?黏膜下层?固有肌层)的隆起性病变统称为SMT?2. 完全切除(complete resection):肿瘤在内镜下被整块切除且包膜完整10-11?3. 非完全切除(incomplete resection):肿瘤在内镜下未被整块切除或包膜不完整?三? SMT的术前检查及评估(一) 普通内镜及EUS评估普通内镜检查可以观察病变隆起部位黏膜的色泽?形态?糜烂及出

7、血情况,但无法判断病变的性质和来源,也无法与腔外压迫性病变进行鉴别,普通内镜检查对SMT的诊断敏感度和特异度为分别为87%和29%12-13?EUS是目前评估消化道SMT最准确的影像学检查方法,对于消化道各种类型SMT的鉴别诊断?以及对肿瘤的定位和治疗方法的选择都有重要的作用14-16?研究显示,EUS鉴别良性和恶性肿瘤的敏感度和特异度分别为64%和80%12;且对于肿瘤直径17-18?但EUS也有其局限性?首先,EUS仅能显示肿物的某一个截面,该截面显示出的肿物起源层次可能与其他截面不符合;其次,由于分辨率的限制以及各种伪像的干扰,使得EUS成像不稳定;再次,操作者主观判断以及不正确的操作都

8、可能导致误诊19?因此,必要时要与其他影像检查相结合,才能正确评估肿瘤与周围血管?脏器的毗邻关系20?(二) 其他影像学评估包括CT和MRI在内的其他影像学手段对SMT的诊断也具有重要意义?其能直接显示肿瘤发生的部位?生长方式?瘤灶的大小?形态?有无分叶?密度?均质性?强化程度以及边界轮廓等,并能发现胃肠壁是否增厚及增厚的程度?更重要的是,这些影像学检查能发现病灶邻近结构有无侵犯以及周围腹膜?淋巴结和其他脏器有无转移,是临床对肿瘤进行分级?治疗和预后评估的主要方法?(三) 常见SMT的普通内镜及超声内镜检查1.胃肠间质瘤(GIST):GIST是胃肠道最常见的间叶细胞源性肿瘤,起源于Cajal间

9、质细胞,可发生于消化道任一部位?其中胃GIST最为常见(占60%70%),其次为小肠(占20%30%),约5%发生在结直肠,食管GIST的发生率21-22?内镜下GIST典型表现为球状或梭形隆起,少数表现为半环形隆起,大多数瘤体表面黏膜光滑,部分瘤体可出现顶端出血糜烂?表面不平整或凹陷性溃疡23?见图1a?EUS下GIST通常起源于固有肌层,少部分起源于黏膜肌层,小的肿瘤通常呈均一的低回声结构,边界清晰,而大的肿瘤可表现为边界不规则?内部回声均匀或不均匀(肿瘤内部可能有高回声光团?无回声坏死区或其他改变)24-25?有研究显示,如EUS出现以下表现:肿块边界不清晰?囊样改变?溃疡形成?出现焦点

10、回声或内部异质化,则考虑恶变可能,应尽快切除21?但该观点尚缺乏前瞻性临床研究证实,并且关于哪些征象与恶性程度最为相关,目前还没有统一意见?2. 胃肠神经内分泌肿瘤(NET): NET起源于胃肠道嗜铬细胞,常规内镜检查直肠是最常见的检出部位,近年来,由于内镜检查的普及,消化道NET的检出率迅速增高26?在结肠镜筛查过程中,成年人直肠NET检出率为0.05%0.07%27-28?直肠NET通常无临床症状,少数NET会由于分泌激素而出现临床症状?内镜下表现常为半球状或丘状广基隆起,呈淡黄色或灰白色,界限清楚,活检钳触之质地偏硬,表面黏膜光滑并可见毛细血管?见图1b?EUS多表现为病变深及黏膜肌层或

11、黏膜下层,呈低回声或中低回声,内部回声均匀,边界清楚29?3. 平滑肌瘤(liomyoma):平滑肌瘤是起源于消化道黏膜肌层或固有肌层的良性肿瘤,大部分位于食管,约占食管良性肿瘤的2/33?平滑肌瘤在胃内也较为常见,内镜下可表现为长梭形或半球形隆起,见图1c?EUS表现为均匀?与周围固有肌层回声相等的低回声或中低回声团块,边界清晰30?其超声图像与GIST较类似,鉴别需行常规病理和免疫组化检查8?4. 脂肪瘤(lipoma):脂肪瘤也是消化道常见的SMT,常发生于结肠和胃窦部?绝大多数脂肪瘤位于黏膜下层,典型的内镜表现为丘状隆起,边界清晰?光滑,通常有微黄色外观,活检钳触之质软?见图1d?EU

12、S表现为起源于黏膜下的均匀?边界清晰的高回声病灶,多数情况可见病灶后方声影衰减31?5. 颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor):颗粒细胞瘤是起源于施万细胞的罕见神经鞘瘤,常发生于食管32-33?内镜下可见局部黏膜光滑隆起性病变,呈淡黄色或灰黄色?见图1e?EUS表现为黏膜下层偏高回声灶34?虽然一般认为颗粒细胞瘤为良性病变,但有发生恶性转变的报道35?6. 异位胰腺(pancreatic rest):异位胰腺又称为迷走胰腺或副胰腺,是在胚胎发育过程中形成的先天性畸形,与正常胰腺之间无任何解剖或血管联系?内镜下典型表现为表面光滑的黏膜下隆起,中央可有脐样凹陷?见图1f?EUS表

13、现多样,但通常表现为不均匀偏高回声团块,多数情况可见病灶后方声影衰减,大多位于黏膜下层,部分位于固有肌层或黏膜肌层36?其大部分无症状,极少数情况下因病灶较大可引起急性或慢性胰腺炎的症状37;也有可能发生恶变38-39?7. 施万细胞瘤(Schwannoma):既往称为神经鞘瘤,起源于施万细胞?约70%出现在胃中,结直肠约占15%?女性多见,男女比例1.01.6;平均年龄58岁?内镜表现与GIST或平滑肌瘤相似,见图1g?EUS可表现为低回声病变,起源于黏膜下层或固有肌层?其大部分患者无症状,少数可表现为轻度腹痛?呕吐?体质量减轻?吞咽困难?梗阻和胃肠道出血40?8. 布氏腺瘤(Brunner

14、 glandhyperplasia):布氏腺瘤是一种少见的十二指肠良性肿瘤?布氏腺是分布于十二指肠黏膜下层的分支管状腺泡碱性分泌腺,也可异位分布于幽门和空肠?布氏腺瘤在内镜下形态多样,大多表现为黏膜下隆起,黏膜表面完整?色泽正常?见图1h?布氏腺瘤与源于上皮的息肉和癌在外观上有明显不同,但与其他黏膜下病变很难鉴别?因此,需要在诊断过程中行EUS,但应该指出的是脂肪瘤的超声影像学特征与该病较为相似41?9. 其他罕见SMT:包括重复囊肿(duplication cyst,典型图像见图1i)?血管球瘤(glomus tumor)?脉管瘤(vascular tumor)和消化道转移癌(metasta

15、sis)等?见表1?四? SMT的活组织病理检查常用的活组织病理检查方法包括钳夹活检及EUS引导下细针穿刺吸取术(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration, EUS-FNA)等?对于一些可通过常规内镜结合EUS确诊的SMT,如脂肪瘤?囊肿和异位胰腺等,无需组织取样?对于起源于黏膜层?并且侵入黏膜下层的NET,普通黏膜活检技术即可进行诊断?但是,来源于黏膜下和固有肌层的低回声和不均匀病灶,如GIST?平滑肌瘤等不易诊断,所以在常规内镜结合EUS无法对病灶良恶性进行评估时,EUS引导下细针穿刺吸取术EUS-FNA等方法可以作为

16、进一步诊断的工具?不过,SMT的活检可能会损伤黏膜或造成与黏膜下组织粘连,增加手术难度;还可能增加出血穿孔?肿瘤播散等风险,因此术前活检不一定是必要的42?五? SMT的内镜下治疗(一) 治疗原则没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低?使用内镜技术可以完整切除?残留和复发风险低的病变,均适合进行内镜下切除?内镜切除过程中应遵循无瘤治疗原则,需完整切除肿瘤,且切除时应保证瘤体包膜完整?(二) 适应证和禁忌证1. 内镜下切除的适应证:(1)对于术前检查怀疑或活检病理证实存在恶性潜能的肿瘤,在内镜切除技术允许的前提下,考虑内镜切除;(2)对于有症状(如出血?梗阻)的SMT,考虑内镜切除;(3)对于术前检查怀疑或病理证实良性?但患者不能规律随访?或随访期内瘤体短时间增大及内镜治疗意愿强烈的患者,可选择行内镜下切除?2. 内镜下切除的禁忌