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1、917芒东二矿稿澜沧县芒东二矿“83”较大水害事故调查报告2010年8月3日0时35分左右，澜沧县芒东二矿井下+953m水平东巷采煤作业点发生一起水害事故，造成3人死亡，直接经济损失340.9万元。事故发生后，云南省人民政府和段琪副省长、云南煤矿安全监察局邹立生局长做出重要批示，普洱市人民政府李小平市长亲自到事故煤矿听取汇报，指导救援工作，普洱市人民政府魏玉红副市长打电话到现场询问了解情况并做出指示。市政府接报后，组成了以市政府李亚顺副秘书长为组长、市经委、安监局等部门人员参加的工作组赶赴事故现场指导事故救援。澜沧拉祜族自治县（以下简称澜沧县）政府接到事故报告后，立即启动应急救援预案，成立了由

2、县委段志坚书记为指挥长、石春云县长为常务副指挥长，相关部门为成员单位的抢险救援指挥部，下设事故救援组和善后处理组，负责协调事故抢险救援、善后处理和矿区稳定工作，同时召请普洱市矿山救护队进行事故救援。8月3日云南煤矿安全监察局红河监察分局（以下简称红河监察分局）接到事故报告，及时派出监察人员赶赴事故现场指导救援工作。经过全体抢险救援人员的奋力抢救，8月6日1时40分，事故救援工作结束。2010年8月6日，根据煤矿安全监察条例（国务院令第296号）、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、关于印发煤矿生产安全事故报告和调查处理规定的通知（安监总政法2008212号）、云南省煤矿职工伤

3、亡事故报告和调查处理规定（云政发2003129号）等规定，由红河监察分局牵头，会同普洱市经委、安监局、公安局、监察局、总工会，并邀请普洱市人民检察院派员参加，组成澜沧县芒东二矿83较大水害事故调查组（以下简称事故调查组），下设直接原因组、间接原因组，对此起事故进行调查处理。事故调查组制定了调查方案，经过现场勘察、查阅资料、调查取证和技术分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施，并于2010年8月9日讨论形成了澜沧县芒东二矿“83”较大水害事故调查报告。一、事故单位概况 煤矿概况澜沧县芒东二矿位于澜沧县城西南方向的勐朗镇勐滨村境内，澜孟公路从矿区纵贯而过

4、，煤矿距离县城8Km,交通十分便利。 煤矿始建于1985年8月，1999年11月建成投产，无正规开采设计，2008年核定矿井生产能力为4万吨/年。矿井开采勐滨矿区东南部矿段，矿区范围内可采煤层为A1煤层，煤种属褐煤。2006年经鉴定，煤层属容易自燃，煤尘具有爆炸危险性。2009年，矿井瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井，安全评价为B类矿井。澜沧县芒东二矿经济性质属集体所有制，法定代表人、投资人为杨润碧。主要管理人员有矿长王观云，矿长助理朱琼华，生产副矿长胡春林，技术负责人梁名合。下设安全科、技术科。澜沧县芒东二矿现有从业人员125人，其中特种作业人员23人,管理人员13人。煤矿现有的安全生产管理机构人员

5、配备不齐全，胡春林、梁名合为当地国有铅矿在职职工，所学专业为测量专业，煤矿聘请二人为兼职生产副矿长、技术负责人，煤矿专业知识不足，每月只到煤矿2次；特种作业人员数量配备不足，事故当班瓦斯检查员休息，由安全检查员兼做瓦斯检查工作。煤矿职工参加过上岗前培训，但未按规定进行复训，煤矿与从业人员均签订了劳动合同，办理了工伤和商业保险。澜沧县芒东二矿与普洱市矿山救护队签订有救护协议。煤矿制定有矿井灾害预防与处理计划、岗位责任制、采煤作业规程等多种规章制度，但未严格落实，煤矿的作业规程和安全技术措施针对性不强，未对煤矿采空区管理提出具体要求，未对矿水文情况进行预测和提出相应的处理措施；煤矿无隐患排查治理记

6、录，安全办公会议记录等不全。矿井概况澜沧县芒东二矿采用斜井、暗斜井开拓，布置主斜井、回风斜井两个井筒，暗斜井自+999 m水平延伸至+953 m水平，布置一个采区进行开采。矿井现开采水平标高为+953m,对应地面标高为+1030m+1040 m。矿井采煤方法为穿巷放顶采煤法、放炮落煤，采用局部通风机对采掘作业点压入式供风；劳动组织形式为“三、八”工作制；矿井提升方式为采用JT0.60.5A型绞车型串车提升，大巷采用人力推车运输；通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，采用两台 FBCZNo9.0 /11型主要通风机，一台运行，一台备用；排水为一级排水; 矿井电网单回路和自备柴油发电机组供电

7、，向井下主排水泵房供电的线路为单回路；矿井安设有一套KJ102N型安全监测监控系统。矿井煤层赋存情况为走向南东、倾向南西，煤层倾角1425；煤层厚度8.15 m14.01 m，平均厚度9 m12m，煤层直接顶为深灰褐灰色含油页岩、含油泥岩、砂质泥岩，厚度10m25m，平均厚度12m；老顶为浅灰色含砂泥岩、砂质泥岩，厚度3.5m13m，平均厚度8.5m；底板为泥岩、粉砂质泥岩，厚度2.5m8m，平均厚度5.5m。顶、底板岩层胶结程度低、松软不稳定、容易跨塌，透水性较强，遇水易软化溶化成为浆体。矿井持证情况：1、采矿许可证,编号：5300000730412。有效期是2007.122010.122、

8、煤炭生产许可证,编号：205308284003。有效期是2007.122017.123、安全生产许可证, 编号:（滇）MK安许证字20050623号。有效期是2008.92011.94、工商营业执照，澜沧县芒东二矿编号532729000000565，有效期是2005.9.1始。5、矿长王观云，持安全资格证及矿长资格证。安全资格证书编号：煤炭安全资证云煤（2009）字第0093号，有效期至2012年8月；矿长资格证书编号：云煤安证（2009）年第0093号，有效期至2012年8月。（三）事故地点概况事故地点位于+953m水平东巷采煤作业点。该地点是在煤层内沿煤层顶板掘进的巷道，事故前，采用后退放

9、顶回采的方式回采了30m左右。在东巷内，往井底方向的煤层底板侧开口布置有2#回风上山、1#回风上山，煤层顶板侧开口布置有正西巷，正西巷向顶板方向掘穿顶板后沿顶板与东巷平行掘进，两巷相距大约有8m。经调查，东大巷上部由于煤层变薄未进行过掘进和回采工作，但在现采煤作业点前方形成过大约长12m、宽15m、高10m的采空区。该区域的巷道为梯形木棚支护，断面上宽1.6m，下宽2.4m，高1.6m， 棚距0.5 m0.6m。回风上山断面上宽2.1m，下宽2.6m，高1.2m，大部分为裸巷。造成人员伤亡的泥浆为砂质泥岩、泥岩遇水溶解后形成的浆状物，颜色为灰白色，涌出的泥浆充填巷道长度为18.5m，涌出泥浆总

10、量为88.72m3。 （四）地方监管工作情况2010年7月30日，普洱市在澜沧县召开了全市煤炭安全生产工作会议，对煤矿安全生产工作做了安排。澜沧县政府每年召开煤矿安全生产会议研究煤矿安全生产工作，签订当年安全生产责任书，县政府领导根据上级安排和煤矿安全生产形势需要不定期与县经济局研究安全生产工作并深入煤矿进行安全检查。县经济局编制有监管工作计划，并按计划对区域内的煤矿进行检查，对检查出的事故隐患和问题下达了整改指令，但监管计划未报政府批复备案，对煤矿的检查指导力度和隐患的督促整改力度不够。二、事故发生及抢救经过事故发生经过2010年8月2日16时40分左右，矿长助理朱琼华、安全员王刚、副班长兼

11、爆破员李沙财带领中班作业人员共19人到+953m水平东采区工作。分工安排为陈毅荣、王西成在东巷采煤作业点采煤，王龙贵在距2#回风上山口附近维修巷道，创玉华在东巷中部维修，李泽波、黄永安等6人在正西巷采煤作业点采煤，其余6人推车。当班班长和瓦检员休息，由矿长助理朱琼华、安全员王刚带班，安全员王刚兼做检查瓦斯工作。8月2日19时后，李沙财在东巷采煤作业点放了一炮，20时左右，又在正西巷采煤作业点放了三炮。23时40分左右，正西巷采煤作业点的采空区（老塘）顶板垮落充填了工作面，无法继续进行采煤作业，王刚就安排李泽波等5人在正西巷拆除轨道，安排黄永安、李梦者到2# 回风上山清理煤炭。23时50分左右，

12、创玉华架好了2架支架，因已快到交接班时间，再架一架支架时间已经不够，于是就到2#回风上山帮助黄永安、李梦者二人装车， 大约8月3日0时35分，创玉华等3人准备将装满的矿车推到东巷内，刚到岔口拐角处，创玉华就听到东巷采煤点附近有顶板垮落的声音，并看到东巷采煤作业点的矿车摇动，他大声喊一声“土来了，快跑” 他和黄永安、李梦者一起就往外跑，创玉华等跑到1#回风上山附近时，看到从东巷涌出的泥浆已经流到正西巷口外，并充填了大巷，封堵了正西巷口，此时，遇到推车工唐朝荣推车进来，创玉华告诉他发生了事故，唐朝荣用电话向矿长王观云进行了汇报。（二）事故抢救经过矿长王观云接到报告后，立即组织人员入井进行抢救。发现

13、正西巷口被泥浆充填，但还有声音传出，救援人员立即清理泥浆开展施救，约8月3日2时左右，正西巷内被关的6人安全救出。经清理人员，发现在东巷工作的王龙贵、陈毅荣、王西成下落不明，确定3人被困在东巷内。煤矿继续组织职工清理泥浆进行抢救，并将事故情况向县经济局报告。县政府接到事故报告后，立即启动应急救援预案，县委、政府领导率相关部门人员赶赴现场，成立了煤矿事故救援指挥部指挥救援工作，并召请了普洱市矿山救护队。8月3日16时，普洱市矿山救护队赶到煤矿，制定安全措施后，立即投入到救援工作之中。8月3日20时30分，救援人员找到第一名遇难者王西成的遗体，21时52分遗体运到地面；4日16时左右发现第二名遇难

14、者王龙贵， 5日12时10分把遗体救出运到地面；6日0时30分找到最后一名遇难者陈毅荣，1时40分遗体运到地面，事故救援工作结束。（三）善后情况救援工作结束后，在澜沧县有关部门协调下，依照有关规定，矿方与遇难者家属协商达成赔偿协议，向三名遇难者家属支付了一次性工亡补助金、丧葬补助金和供养亲属抚恤金等。三、事故原因及性质直接原因2、西巷采煤作业点顶板垮落， 3、作业人员在危险区域内冒险作业。1、采空区（老塘）内垮落的砂质泥岩，被采空区内积聚的水溶化形成泥浆在采空区内堆积；在应力作用下，东巷采煤作业点煤柱及顶板垮塌，采空区内积存的泥浆涌出。间接原因1、矿井安全管理混乱。安全生产管理人员和特种作业人

15、员配备不足，聘用的两名非煤矿山技术员为本矿的兼职生产副矿长、技术负责人，不能正常履职，每月仅到矿2次，未组织作业人员贯彻学习作业规程；煤矿瓦斯检查员不足；煤矿无安全隐患排查制度，安全检查制度，岗位安全生产责任制未落实；煤矿企业负责人和生产经营管理人员未按国家要求带班下井。2、煤矿技术管理薄弱。煤矿现在职技术员不具备煤矿安全生产技术所需的专业知识；提供的图纸资料与矿井实际不相符：图纸不齐全，填绘不及时，不能反映生产实际；编制的采煤作业规程针对性不强，内容不全，不能指导煤矿安全生产。矿井开采过程中沿用穿巷采煤法，巷道布局不合理，对开采形成的采空区没有明确的治理措施。3、煤矿现场管理混乱。井下在小区

16、域内安排多点作业，生产点过于集中，工作安排随意，出现异常未及时采取有效措施。4、煤矿对职工教育培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄。从业人员未经复训，操作技术水平低，自保互保能力不足。王刚未取得瓦斯检查员操作资格证上岗作业。5、地方煤矿安全监管部门缺乏专业技术人员，监管能力弱，煤矿安全监管人员对煤矿检查督促不够，对煤矿企业未能进行有针对性的指导。（三）事故性质该起事故为责任事故。四、事故责任人员的责任认定及处理建议（一）王西成、陈毅荣，王龙贵，事故当班作业人员。在西巷采煤作业点顶板垮落后发生的异常情况没有引起重视，继续在危险区域冒险作业。对此次事故的发生负有直接责任，鉴于他们已在事故中遇难，建

17、议不再追究责任。（二）王刚，事故当班安全员，负责作业现场安全检查工作。违反安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条（三）项的规定，在西巷采煤作业点顶板垮落后发生的异常情况没有引起重视，未及时撤出已处在危险区域的作业人员。对此次事故的发生负有重要责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条（三）项的规定，建议对其给予警告，并处0.4万元的罚款。（三）朱琼华，矿长助理、事故当班带班领导，协助矿长管理矿井安全生产。违反云南省安全生产条例第十八条（三）项的规定。在西巷采煤作业点顶板垮落情况下，没有采取有效措施进行处理，未及时撤出已处在危险区域的作业人员。对此次事故的发生负有重要责任，依据云南省安全生

18、产条例第五十四条的规定，建议对其处1.2万元的罚款。（四）胡春林，生产副矿长，负责煤矿生产安全管理工作。违反云南省安全生产条例第十八条（一）项的规定，未认真按岗位职责要求按时组织安全生产检查，履职不到位，对事故的发生负有重要责任。依据云南省安全生产条例第五十四条的规定，建议对其处0.9万元的罚款。（五）梁名合，技术负责人，负责煤矿生产技术管理工作。违反云南省安全生产条例第十八条（一）项、煤矿安全规程第十五条的规定，未严格按照技术管理规范要求开展技术管理，图纸种类不齐全，填绘不及时，不能反映生产实际；编制的采煤作业规程针对性不强，内容不全，未组织作业人员进行贯彻学习。对事故的发生负有重要责任，依

19、据云南省安全生产条例第五十四条的规定，建议对其处0.9万元的罚款。（六）王观云，矿长，安全生产第一责任人。违反中华人民共和国安全生产法第十七条（一）、（四）项的规定，未建立、健全煤矿岗位安全生产责任制，未按规定要求配备特种作业人员；未认真督促、检查矿井安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要责任，依据中华人民共和国安全生产法第八十一条的规定，建议对其处15万元的罚款。（七）杨润碧，法人代表，矿井实际控制人。违反中华人民共和国安全生产法第十七条（一）、（四）项的规定，未建立、健全本单位岗位安全生产责任制，聘用的矿井管理人员不能正确履行职责；未认真督促检查矿井安全生产工作，未

20、及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要责任，依据安全生产法第八十一条的规定，建议对其处18万元罚款。（八）李敏，澜沧县经济局煤炭股股长，具体负责煤矿安全生产日常监管工作。对煤矿安全管理机构不健全，未按规定配备特种作业人员、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未落实规定等事故隐患监管不到位。对此次事故的发生负有重要责任，比照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条的规定，建议按照干部管理权限给予其行政记过处分。（九）李向东，澜沧县经济局副局长，分管全县煤矿安全生产监督管理工作。对煤矿安全管理机构设置、特种作业人员的配备、从业人员的安全生产教育 、隐患排查治理等工作监督、督促整改

21、力度不够。其对此次事故的发生负有领导责任，按照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条的规定，建议按照干部管理权限给予其行政警告处分。（十）王军，澜沧县经济局局长，主管全县煤矿安全生产监督管理工作。督促、检查煤矿安全生产工作力度不够，对煤矿安全监管工作重视程度有差距。对此次事故的发生负有领导责任，按照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条的规定，建议向澜沧县人民政府写出书面检查。（十一）何春，澜沧县人民政府副县长，分管煤矿生产安全工作。督促、检查地方煤矿安全监管工作有差距，建议其向澜沧县人民政府写出书面检查。五、对有关责任单位实施行政处罚的建议（一）澜沧县芒东二矿1、澜沧县芒东二

22、矿未落实安全隐患排查制度、安全检查制度；煤矿在用的作业规程和安全技术措施针对性不强，未认真组织对从业人员进行贯彻学习；未落实岗位安全生产责任制。其对此次事故的发生负有责任，依据生产安全事故报告和处理条例第三十七条的规定，处30万罚款。2、澜沧县芒东二矿违反国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定（国务院令第446号）第十六条的规定：一是王刚未取得瓦斯检查员操作资格证上岗作业、一人多岗；二是未依照国家有关规定对井下作业人员进行安全生产培训。依据国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定（国务院令第446号）第十六条的规定，责令限期整改，分别处25万元的罚款，合计罚款50万元。3、澜沧县芒东二矿违反

23、国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定（国务院令第446号）第二十一条的规定：煤矿企业负责人和生产经营管理人员未按国家规定轮流带班下井，生产副矿长胡春云、技术负责人梁名合2个月没有下井带班记录，且每月只到矿2次。依据国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定（国务院令第446号）第二十一条的规定，责令改正，并处15万元的罚款。按照分别裁量、合并处罚的原则，建议对澜沧县芒东二矿责令改正并处95万元罚款。澜沧县芒东二矿防水安全生产条件不符合法定要求，红河监察分局于2010年8月7日依据煤矿安全监察行政处罚办法（国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局令第4号）第十一条和国务院关于预防煤矿生产安全

24、事故的特别规定（国务院令第446号）第十一条的规定，对该矿做出了责令停产整顿并暂扣安全生产许可证的行政处罚决定，建议颁发证照的相关部门暂扣采矿许可证、煤炭生产许可证、营业执照和矿长资格证、矿长安全资格证。煤矿应当制定整改方案，落实整改措施和安全技术规定，整改结束后要求恢复生产，必须申请安全评价，评价等级达到B类以上，才能提出恢复验收申请，由县经济局组织进行验收，验收合格，经红河监察分局审核同意，报送澜沧县人民政府主要负责人签字批准，颁发证照相馆的相关部门发还证照，煤矿方可恢复生产。 （二）澜沧县经济局履行煤矿安全监管职责存在差距，煤矿安全生产监管工作计划未报县人民政府审批，监管责任制落实有差距

25、，对煤矿日常的监督检查有差距。建议向澜沧县人民政府写出书面检查。（三）澜沧县人民政府对煤矿安全生产工作重视不够，落实煤矿安全生产相关要求有差距。建议向普洱市人民政府写出书面检查。六、事故防范措施（一）煤矿要提高依法办矿的意识。煤矿要严格遵守相关法律法规的规定，落实安全生产主体责任，建立健全安全管理机构，要按规定配齐配足安全管理人员，健全完善安全生产责任制度、隐患排查治理和报告制度等煤矿安全管理制度，强化劳动组织管理，合理布置采掘作业。（二）煤矿要强化安全培训工作。从业人员必须按国家有关规定进行安全生产教育和培训并经考核合格才能上岗作业；特种作业人员必须要经培训并经考核合格，取得特种作业人员操作

26、资格证后方可上岗作业；要加强日常的的安全教育培训，提高从业人员的安全意识，提高操作技术水平和自保互保能力。 （三）加强煤矿技术和现场管理。按要求配备符合条件的采矿、通风、机电、地质、安全等相关专业技术人员，进一步落实煤矿技术管理责任，要严格遵守技术管理规范，认真编制煤矿有针对性的作业规程和安全技术措施制定，及时完善技术资料，有效指导安全生产；要积极推广新工艺、新技术、新设备，淘汰落后的工艺技术，确保安全生产。（四）县煤矿安全监管部门要强化检查指导，要组织力量研究制定辖区煤矿的安全发展规划，研究和探索既符合国家标准又适合本地煤层赋存情况的采煤工艺和支护方式，促进煤矿提高煤矿安全生产条件和安全保障

27、能力。（五）县煤矿安全监管部门和监管人员要加大监管力度，严肃查处煤矿企业的违规生产行为。要深入煤矿严格按照国家规定加强监管，开展经常性的安全检查，对检查中发现的生产安全隐患加大督促整改力度，对煤矿的违法违规行为依法严肃处理，督促煤矿企业实现依法办矿、依法管矿。 （六）澜沧县人民政府、县经济局要认真贯彻落实国家关于煤矿安全生产的法律法规和政策的贯彻落实力度；要进一步加强煤矿安全监管队伍建设，提高监管队伍人员的业务素质和监管质量，促进区域煤矿行业健康稳定发展。煤矿安全监管人员要加强学习掌握煤矿安全生产知识。要进一步提高认识，加强法律法规和煤矿安全生产知识的学习，提高监管能力和水平，澜沧县芒东二矿“83”较大水害事故调查组 二一年八月九日