保险法精要.docx

1、保险法精要保险法精要（第三版）第一章保险的性质刘传海【全文】第一章保险的性质A、功能定义如同马能够被定义为一件动产、一种运输工具或比一般动物些许大的宠物一样，依靠如此定义的首要理由，保险的概念也有多种多样的定义，并且看上去没有一种能够适合所有的目的。例如，在一定背景下，法庭和法学家发现有必要在条款的周围划出紧密的界线以确定一种特殊的保证或赔偿合同是否适用于调整的法律。在事件和法律中发现的多数对此的技术定义，在思想上对功能的界定相当狭窄，有些甚至有所脱离我们的中心目的所在。作为一个合适的起点，下述功能定义仅意图有助于在某些方面处理从一方到另一方风险转移的大范围合同中进行提炼，而这些交易的特殊核心

2、受制于被称作保险法的相当独特的法律实体。我们认为，当一个合同带有三个要素时可被认为是一份保险：（1）风险的分配，（2）在一定实质数量的被保险人之中，（3）通过一个初步从事保险商业活动的保险人进行。1、风险的分配在美国的司法体系下，任何不幸所导致的经济损失事故将由下面三项没有保险参与的措施之一承担：（1）、大多数情况下，遭受不幸的人（包括从断腿到房屋失火等所有的事）将自己承担经济损失；（2）、在普通法体系下，过失或者故意导致不幸发生的人将被强迫承担经济损失；以及（3）、在特定法令设置里，从社会观点被立法者认为最合适的一方（比如女工赔偿法中的雇主）将被要求承担损失。当无法移转不幸所伴随的痛苦、麻烦

3、和悲伤等风险时，就需要在尽可能多的承受同样风险的人群中对经济损失进行分摊。通过缴纳保费组成共同基金，在遭受特定类型的经济损失时获得赔款，每位被保险人都对团体中任何一位被保险人的损失赔偿有小程度的贡献。被保险人事先无法得知是否他获得的赔款超过其所支付的保费，或是否他仅仅赔偿团体中其他成员的损失。但其主要目标是交换他个人的冒险，由此他或者能够摆脱所有的损失，或者承受可能是毁灭性的损失。通过向基金支付确定数额的保费，他能够得知这些保费是他针对承保的特定类型的风险所支付的最大损失。这种广泛的经济损失的分担就是风险分散原则。商业活动中对机器和其它财产损失进行保险，进入基金的保费被当作商业活动的成本，被计

4、入他们所提供给公众的产品或服务的价格。从这个意义上讲，风险在整个社会中有了更为广阔的分散。2、实质成员全体保险与一方仅能通过某些承诺设定另一方责任的合同（比如正式文件中的保证人合同）的主要区别在于在保险计划下有实质数目的成员对风险进行了分摊。为确定在保险期限内承保所有损失而由每位成员支付的保险费率并加上管理费用和其它支出，保险人被要求去预测期内可能发生的损失的数目和大小。正如在抛硬币时随着抛掷次数的增多，正反两面的数目更能够预测一样，当随着保单签发数量增多而产生大量的不可预料损失时，对损失预测的可能性就不会被抛弃。这不过是大数法则在起作用。正是这种可预测性允许保险人确定足够低的费率以保证保险适

5、于销售，同时又高到足够承担期内所有损失以及管理费用和其它费用。如果保险人对某一特定类型保单的销售不能达到这个合适的点，保险人自身可以通过再保险的方式转移风险。3、保险公司在保险商业活动中的重要性为了隔离本书主题所适用法律的特定类型合同，有必要进一步区分在相当数目的参加者中带有分散风险的普遍要素的合同，而此种合同通常在实质上不被认为是保险。一个例子就是对于轮胎之类商品的宽泛的保证合同，常超出在工艺和材质方面的缺陷。另外的例子就是电视或者电器修理方面的预付费服务合同，或者甚至是法律服务，涵盖了指定期限内这些服务可能产生的任何需求。这些合同不受制于与保险特别相关的普通法规则，与保险的区别特征在于保险

6、功能定义的第三个要素。轮胎制造商、电视修理商、律师主要从事的都不是商业保险活动。在大数量的个体中进行风险的分配，仅仅附随于就所提交的服务事先得到一个固定且确定费用数额的主要目标。4、作为保险从业者的保险人许多初始的保险合同采用了相互确定赔款数额联盟的形式，此间每位成员除了事先的管理费用外不需要支付其他费用，并且仅仅同意就期内其他成员可能发生的任何损失中涉及自己的份额进行赔款数额确定。这种安排被证明是没有效率的，因为所有成员是否愿意就损失数额进行赔付存有不确定性，并且每次重复的必要通知和聚集也很麻烦。处于对这些问题的考虑，诞生了保险公司这一保险业者体系。也就是，保险公司最初确定并收集一定期限内的

7、保费，并且对过程中的任何损失负个体责任。这样的功能今天几乎已经被大型的合作组织排除了。5、保险公司的功能在一家保险公司所具有的重要功能中，除了销售保单以外，还有以下几条：收集并负责解释涵盖一切风险并为确定保费所需要的所有数据（包括理赔程序）、收集保费、遵照相关法律法规签订保险合同、对合法的索赔进行调查和赔付并对不合法的索赔予以拒赔、对其掌控的资金进行相应的金融管理。另外，多数保险公司会对提升安全系数、降低损失几率进行深入的检查和培训。B、保险的类型从理论上而不是实践上讲，只要不和更为模糊的限制公共政策相违背，保险人估测并承保任何与合法行为相关的风险的可能性是存在的。然而历史上，美国有记载的特殊

8、类型的保险根据承保风险可主要分为三类：寿险、火灾和灾害保险、海上和内陆水上保险。起初，一家保险公司受法律所限仅能经营上述三种保险中的一类。随着上述限制的松动，一些保险公司开始混业经营。比如，经营除寿险外的其他险种。通常这些由保险公司下属的分公司，每家经营特定险种来做到。这种扩张最终达到了包含寿险在内的独立保险公司联合（如同所熟知的“舰队”）的平衡点，开始经营如今所谓的“全险种”保险。但是根据法律和普通法原则唯一经营一个险种，按照风险独立分类的保险公司仍然存在。因此理解每一方独有的特质很重要。1、寿险本质上，寿险是针对以生命作为标的的被保险人的死亡给予特定赔付的合同。除了保险人外，一份寿险保单还

9、包括如下特质（a）保单的所有人，有权确定和改变受益人，在特定条件下转让保单的权利，就保单的现金价值取得现金，以保单为担保取得贷款，缴纳保费的义务；（b）以生命为保单保险标的的人（也就是被保险人）；（c）接受赔款的受益人。一个人可以以其遗产作为受益人从而占有所有三种要素，或者投保人、被保险人和受益人是三个不同的人。a、终身寿险终身寿险的保险范围是意图在被保险人的整个生命期间有效，在被保险人死亡时赔付保险金。在这种条款下，最终的保险赔付和死亡本身一样确定。还存在另外的一种赔付方式，如果保单被所有人取消或者未缴纳保费而失效，应按保单照解约现金价值进行赔付。在被保险人死亡之前，保单生效两年或三年之后的

10、任何时间都有获得解约现金价值的可能性。考虑到保单现金价值的积累，和某些情形下最终赔付的确定性一样，终身寿险包含有投资的重要功能。终身寿险根据不同的缴费计划可以进一步细分为以下几类：1、纯粹终身保险保险费的交付贯穿被保险人生命的全过程或直到其达到特定年龄。这种保险计划有时被称为“普通终身寿险”。2、限期缴费终身保险保险缴纳只限于特定的年数或者直到如退休之类某个预先特定事件的出现。3、趸缴保费终身保险保费一次缴清。b、定期人寿保险这种保单的保险范围仅在特定的时期内有效（一个月，十年，二十年），并且只有被保险人在保险期内死亡才发生特定数额保险金的赔付。在退保或者保单满期没有给付解约现金价值的条款。因

11、此，不能确定无论何种收益保险人负有赔付的义务，同样这种寿险保单也不被认为带有投资的成分。有时候，通过附加条款进行续保或者通常不考虑续保起始时被保险人健康状况的短期保险更容易销售。由于续保开始时被保险人既有自然的年龄增长，保险人又放弃了身体检查，后续的短期保险费率自然就高于起初的水平。另外的选择就是经常赋予短期保险的被保险人将其保险单转换成一份终身寿险或两合寿险保单，同样不需考虑保单转换时被保险人的身体状况。由于存在如果被保险人在期内生存则保险人不需产生任何赔付的可能性，定期寿险的费率比终身寿险略低，但从被保险人的角度讲，由于完全缺少内含在终身寿险中的储蓄层面，定期寿险在功能上与终身寿险相比要受

12、限。终身寿险既有宽泛的金融投资计划的普遍要素，又有保险保障，定期保险适合为在特定期限内被保险人死亡从而产生经济损害提供纯粹保障的特定需要。例如，一位房主可能购买在房屋抵押期内有效的递减定期保险，为当其万一死亡而家人无力偿还抵押贷款时提供风险保障。保单项下的可赔付金额可逐年降低，由此被保险若死亡时，赔付金额与应偿还的贷款余额一致，或尽可能接近。同样，一位年轻的新婚之人，意识到在婚后的头十五年或二十年期间，当他仍在为家庭经济不受威胁而兢兢业业工作时死亡，会给家庭带来比其后一段时间死亡更为严重的经济影响时，可能促使他在婚后的十五年或二十年间增加整个人寿保险的范围，不是仅仅为其终身寿险保单支付额外的终

13、生寿险保费，而是在此期限内购买相对便宜的定期寿险。c、两合保险两合保险与其他形式的人寿保险不同，这种保险项下被保险人在其仍生存时就可获得保险金。普通的寿险合同或在在被保险人于特定期间内死亡，或被保险人生存至到期日时给付保险金。到期保险金即可一次付清也可逐年给付，这使得这种类型的保单对于退休计划编制很有用。d、简易人寿保险简易人寿保险是为符合城市蓝领工人阶层的需要而特制的，目前这一阶层仍是购买的主力军，此术语也起源于这一事实。尽管终身寿险，两合寿险或者定期保险是重要的，某些共同特征的区别使得简易人寿保险值得特别对待。简易人寿保险通常以适度的数量承保经常以必要的数量去抵消丧葬费用。通常在简易人寿保

14、险中存有一条条款，允许保险人就已经发生的与被保险人死亡相关的医药费和丧葬费迅速向有权领取赔款的人支付保险金，这对保险人看上去也是公正的。如果执行官或遗嘱执行人指定财产受益人的需要优于赔付，或者需要法院去解决有冲突的索赔人之间的纠纷时，这条“保险金最低给付条款”可防止产生延误的后果。经过若干年的发展，大多数简易人寿保险今天都包含不丧失保单价值条款，在保单生效35年后并且以保险的形式保单至少已生效6个月后，被保险人可以获得现金赔偿。简易人寿保险通常通过个体营销的方式销售并且不需要体检。然而保单通常含有保护保险人的条款，比如在保险开始生效时被保险人身体状况不合要求则保单无效。保费缴纳的频率比其它类型

15、的寿险要高通常以周为单位。由于每张保单较高的营销成本，不需要体检，在低收入人群中高于平均值的死亡率等多种因素，导致了简易人寿保险保费价格高于其它类型寿险这一事实。e、相互人寿保险在美国承保的大部分人寿保险业务由相互人寿保险公司承保。关于相互（或“互助”）人寿保险，保险人要按照固定费率缴纳略高于其保单估测费用的保费。依照损失程度、费用总额和年内储备金所赚取的利息总额，被保险人每年可从保险人处得到分红。这部分分红实际上是先前缴纳的保费未使用的部分。虽然通常被保险人要为互助人寿保险支出比非互助人寿保险更高的保费，如果条件适合，他所得到的分红将使得净费用少于互助保险单保费额度。若有的话，关于年度分红数

16、额的决定，保险公司的董事会有自由决定权。f、团体保险、概述团体保险是指一种标准保险形式的承保方法，比如寿险，通过签发一张主保险单给与保险人就保险合同进行协商的一方（通常是雇主），借以将保险凭证签发给团体中的每一位投保成员（通常是雇员）。主保险单列明了所有的保险条款和条件，而保险凭证仅用于通知单个的成员关于保险的重要事项，并且其不能认为是保险合同本身的一部分。、团体保险的类型从保险人的观点看，这种承保方式是方便的，因为影响可保险性和保费的因素，特别是对于寿险和健康保险来说，比如一个特定的全日制雇员公司，是相当同质的。仅有的所有成员全天受雇的的事实是具有可保性的强有力的确定性指示，因此通常的身体检

17、查和其他对寿险和健康险的筛捡方法可以放弃。团体中的成员在团体保险计划下成为了具有可保性的必要和充分的条件。通过这种方式，相较于一份同样的个体保单的所需要的保费，保险人可以将节省下的管理费用以返还，以使得团体享受保费折扣。针对所有团体保单的保费幅度可由一个团体作为代表产生或者从中筛选，这样可进一步节省管理费用。存在于针对比如雇员之类团体的有关寿险、健康保险和意外伤害保险中的与可保性相关的同质性要素，通常并不存在于其它有关的保险形式中，比如财产保险。因此，绝大多数的普通团体保险计划采用前面的保险形式就不足为奇了，由于绝大部分的交易采用了定期人寿保险，如果雇员离开公司，上述保险可不用医学检查而自由转

18、换成一份更为长久的个人保险形式。事实上，起初团体人寿保险的目的并不是为一名已故的参保雇员在其死后的一年或两年之内提供基金以取代薪水。今天多数的团体保单仍带有小额的票面价值。另外流行的团体保险形式有与蓝十字计划类似的住院医疗保险；当一名雇员因为残疾而不能工作时，在此有限制的期间内，可获得一定比例薪水的残疾保险；以及欲扮演退休金角色的团体年金。绝大多数的团体保单仍将雇员作为承保对象，其它的团体被保险人一般还包括协会或专业团体的成员、储蓄或投资团体的成员和互助组织的成员。、纳税者和非纳税者如果每位成员都要支付全部或者部分的保险费，则此种团体保险计划会被认为是“纳税者”，如果是代理人（比如雇主）支付全

19、部保费，则会被认定为“非纳税者”。团体保险具有吸引力的一个原因就是，当雇主支付的全部保费不被认为是给雇员的应征税的收入时，在一定限度内，雇主支付的保费数额可享受税收优惠，雇员可得到额外的收益。、逆选择逆选择原则（具有最恶劣风险的人往往是最愿意购买保险的人）在团体保险的情形下与保险人有特别密切的关系，因为如果提供的团体计划合适，比如为一名特别的雇主下的每位成员提供保险，那么保险人就无法筛选储风险更大的投保人，而这在个体保险中是可能做到的。因此保险人必须依靠以下的方法去扭转任何团体的逆选择倾向：1、要求确定的最小比例的适格的成员包含其中（比如，100的非纳税者和75的纳税者）；2、对任一成员保险金

20、额的限额，通常参考不在个人控制范围的一些标准来计算，比如其工资的一定比例，或其岗位的职能或者是公司的存续期（保险范围的上限经常由法令规制）；3、承保的任何个体成员的保险金额的限额在所承保的团体保险的整个保险金额的一定比例之下，并且；4、对于由单独个体组成的团体意欲通过欺诈的方式获得团体保险的予以拒保。任何应归于逆选择的尚待处理的损失必须仅能通过为承保团体的平均风险设定合理水平的个体保费来处理。尽管事实上这会在一定程度导致因适用同样的费率而使得“好风险”携带了“坏风险”，管理费用的节省仍降低了保费水平，使其低于个人保单的保费，即便是对良好风险而言。、代表人的代理经常产生的问题是团体的代表是否为团

21、体成员的代理或保险人的代理。根据问题的内容，答案看上去也不同。比如，通常认为作为团体保单的管理者（作为从被保险人名单中增加和删除名字以及收取和预收保费的管理者），代表人并不是保险人的代理人，因为其并不处于可放弃保单内任何条件的位置，或者处于禁止保险人依据保单内的免责条款予以反言的位置。代表人也不被认为是团体成员的代理人，因为其目的是利用所知晓的信息向成员收取费用。另外一方面，一些（尽管不是所有）法院认为如果一名雇员通过预先计划的从工资中扣除的方式支付保费给雇主/代表人，并且雇主没能将保费转交给保险人，则雇主被认定已代表保险人收取保费，保单有效。在一些案例中，主保单含有如下话语：在此之下，雇主所

22、提供的的合格雇员的姓名，若存有非故意的过失，并不使得该成员的寿险保单无效。这具有与雇主的过失应由保险人承担责任的原则一样的效果。在雇主无偿成为他的雇员的代表以管理一份不纳税的团体保险计划的情形，通常认为他在不须向雇员/成员或任何受益人就未能保持保单的效力或者未能就保单的终止进行通知或者丧失了在雇用期间转换为不同类型保险的权利而承担责任。另一方面，如果此团体保险需要纳税，法院业已判决雇主在管理保单时应尽到诚信和谨慎注意的义务，并有通知雇员保持保单有效的所有信息的义务。、成员同意的修改和终止保险合同的双方被认为是代表人和保险人。由此可推论，通常认为代表人和保险人一起能够宗旨一个个体成员的承保，或者

23、修改或终止整个团体保单而不需要得到团体成员的同意。如果保单缺少相反的规定，一个个人和整个成员团体都不能阻止代表人和保险人对保单的取消和修改。另外一面，少数法院认为，在纳税保单的情况下，保单中的权利归属于个体成员，由此任何修改或终止需要得到他们的同意方可有效。另外的少数法院将这项规则延伸到所有的团体保单，纳税的或不纳税的。甚至有法院罕见的认为保单的权利也归属于受益人，他们对修改或终止保单的同意也是必须的。、对成员的通知虽然多数人认为对团体保单的修改或者终止不需要个体被保险人的同意，但是通常认为就合同的任何上述改变，保险人有通知个体被保险人的义务，也有通知个体被保险人享有自由转换保险形式的权利的义

24、务，由此被保险人可有步骤的改变他整个的保险计划。未尽到上述通知义务，导致的结果是，合同并不终止或者转换保险形式的期限延期。在有些情况下，通知的要求是法定的，并且有时会写入保单之内。缺少与保单原意相反的变化或终止条款时，一般的原则是个体成员承担了主保单所有保险条款的说明义务，特别是在保险资格凭证指出整个合同包含在主保单之中的地方。一名雇员由其雇主用一份团体保单承保时，被认为是已明示雇佣的终止意味着在团体保单项下他的保险责任的终止，雇主和保险人对此事实不负有通知义务。、受益人的转让和变更团体保单项下的个体保险人通常有变更受益人的选择权，但是保单的转让经常被认为在法律上是不可能的，因为保单本身会含有

25、不可转让条款。、朝向就保单提起诉讼的立场当局允许在一名成员死后向保险人就保单中所规定的保险金提起诉讼，这项诉讼可由团体的代表人（作为受益人的托管人）、死亡成员的法定代理人、或者受益人在生命保险的情况下提起，也可由成员本人在受伤或者残疾时，根据团体健康保险或者意外伤害保险所涵盖的范围提起诉讼。许多州，逐渐意识到团体寿险保单对于暂时缓解受益人在收入上突然遭受损失的价值，已经颁布法律将上述保险的保险金从债权人的主张中剥离出来。、法律冲突为防止法律冲突之目的，保单的签发地和送达地的各州法律控制了对团体保单的解释和有效性的疑问。g、万能寿险、概述现代终身寿险的领域内的变化已将其引向了极致，它将具有竞争力

26、的利率水平下的投资计划收益与传统终身寿险项下的税金和保护性利益相结合。这些变化中最普遍的一种保单类型就是万能寿险，在1979年首次出险在市场上。万能寿险最主要的特点就是三项数值具有持续的弹性，而这三项数值在传统终身寿险的起初是严格限定的保费、死亡给付额和计算现金价值的利率。与终生寿险一样，万能寿险也包含投资的因素，这基于保单的现金价值累计利息且最终保单现金价值的赔付会有保证的事实。、利率在保单的起始，被保险人选择死亡给付金的数额大小，这也确定了保单的票面价值。基于死亡给付金的大小，保险人确定首期保费的多少并从中扣除死亡率估计成本和管理费用。然后剩余的保费保单的现金价值开始赚取利息。保险人每年参

27、照现时的市场费率制定保单利率，相对于在保单期内确定一个相对较低的持久利率的情况而言。通过这种方式，万能寿险成为了一种具有竞争力的投资方式。、保费第二个弹性特征就是保费。在首期保费缴纳后，保单持有人可自由支付他（或她）所想支付的尽可能少的或差不多的后续保费；保费就像一种投资，可在任何时候支付。然而一些万能寿险保单也都设定了年缴保费的最高和最低额度。对保单持有人自由决定保费缴纳数额权利的主要限制是需要将保单的现金价值维持在足够支付保险人的管理费用和死亡率估计成本的水平上。另外，联邦税收法律对保费的弹性缴纳强加了一些限制，使万能寿险合同持续适合作为一份保险，达到豁免累计利息的所得税的目的。令人信服的

28、是，如果保费缴纳的数额足够大，在扣除相关费用后，剩余的现金价值能够赚取足够的利息去支付将来期内发生的部分或所有的费用，这样的话，保单的现金价值就可以自谋存在或者甚至可在不增加额外保费的情况下获得增长。在万能寿险的情况下，保单现金价值费用支付的申请不需要利息费用；而当是一份终身寿险保单的时候，这样的申请将会被视为从现金价值中借款，并且将会发生利息费用。、给付金正象在终身寿险的情况下，万能寿险死亡给付金的支付是有保证的。然而通常有两种可用。第一种接受死亡给付金的选择也是更大多数的选择是a)保单持有人选择的票面价值，或者b)当时存在的现金价值加上差额（一个预设的数额比如1万美元或者是现金价值的一定比

29、例）。另外一种选择是接受票面价值加累计的现金价值。保单持有人可以改变这些选择；但是如果改变导致保险保障增加，或者如果保单持有人仅仅选择增加死亡赔偿数额，这时通常需要有新的可保性证据。针对这一要求的一个障碍就是所提供的一些保单，以附加条款的形式使得保单持有人能够增加保单的票面价值与期内费用的支出保持一致。、借款和撤回保单持有人有两种方式从一份万能寿险保单中取出现金。一种是从保单的现金价值中借款，在这种情况下保险人有两种方法收取利息。保险人或者收取一个固定费率，这样剩余的现金价值仍将以较低的保证费率产生利息，相对于现时较高的市场费率而言。或者保险人收取一个变动的费率，这时剩余现金价值所产生的利息仍

30、将按现时的市场费率计算。另外一种方式是，也是万能寿险保单和它们的变化独有的，直接从保单的现金价值中撤回基金。这种撤回不收取利息费用，但是一些公司会收取定额的撤回手续费。由于有了这些灵活措施，被保险人能够通过签订一份万能寿险保单满足在投资、保障和现金借款等多方面的需要。h、年金一份年金契约，与上述的寿险保险合同不同，承保的是生命的长寿导致的经济问题，而不是早亡。在一个特定的日期开始后，此年金契约提供一份固定的年度（或更频繁）给付金直到被保险人（领受年金者）死亡。这对生存者到一定年龄，自身的经济收入能力不能充分满足自我的需求时是一种保障。在被保险人早亡时，许多年金保险合同还提供退还部分保费的保值措

31、施。固定给付年金保险的最新发展就是可变的年金数额，这是通过年金受领人购买普通股有价证券列表中的所有权基数实现的。当赔付期限开始后，年金受领人每年收取一定数额的基数给付金，这些基数的数量是建立在年金受领人的生存期望的精算基础上而得出的。这种年金形式的给付金在有价证券列表中的普通股股值升值时，其基数的价值也随之增长，由此试图为通货膨胀对年金受领人的影响提供保障。、保险公司的侵权责任最近对人寿保险公司的相关关注就是签发寿险保单时带来的侵权责任风险。当保险公司给投保人签发一张保单而投保人对于作为保险标的的被保险人并没有保险利益时，或者在获得被保险人的签字同意时存有过失的话，那么问题就产生了。如果保单持有人为了取得保险给付金而谋杀或者试图谋杀被保险人，责任就会出现。侵权诉讼通常由被保险人的亲属，或者是在意图谋杀的情况下，由被保险人本人提起。原告典型的主张是保险公司向没有保险利益或者为取得被保险人同意的人签发寿险保单存有过失，并且此项过失是被保险人死亡或受伤的近因。这项主张的另一方面是，保险公司经常宣称首先自己在确定保单持有人是否具有保险利益的问题上不存在过失。其次，保险公司经常主张即便其在签发保单时存有过失，这项过失也不是导致被保险人死亡或受伤的近因，因为谋杀或者意图谋杀是意外行为。关于疏忽缺失的抗辩，对于法律理性要求具有保险利