病房管理PDCA实用文档.docx

1、病房管理PDCA实用文档护理质量持续改进记录科室 妇科一区 日期 存在问题病房脏乱差现象严重主要原因1、农村病人多，病陪人素质不高，知识缺乏，东西乱放.2、病人卧床，自理能力下降，致卫生差，床单位不整洁。3、病人陪人多，配合管理差。4、病人物品多，餐具多，脏乱差现象严重,致病房拥挤。改进措施成立护理质量持续改进小组，保持病房安静、清洁。改善前：对策内容：1、组织全科护士学习优质护理服务内涵。2、责任护士加强责任心，积极主动帮助病人解决其需求。P 对策实施：1、入院宣教认真、仔细，促使病陪人养成良好的卫生习惯。2、责任护士加强责任心，做好病人卫生基础和房间物品放置。3、限制陪护，护士多巡视病房,

2、帮助病人解决其需求.负责人：实施时间：实施地点：妇科一区病房DA对策处置：每月底将检查结果汇总,鼓励好的继续保持，将以上措施作为病房管理检查标准来执行,做的不够的作为下一周的主要问题来抓。 C对策效果确认:质管小组每天检查病房管理情况，对存在的问题责任到人,通知其尽快改正.护士长不定期检查病房情况，对出现的问题总结，组织全科人员共同讨论学习。普通病房医院感染管理质量考评标准考评标准及内容分值考评方法评分标准得分备注一、医院感染管理（）70（一）人员管理81、成立科室医院感染管理小组，有本病区的医院感染管理制度,科主任、护士长定期对本科室工作人员进行培训与考核.2查看资料无科室医院感染管理小组和

3、科室的医院感染管理制度不得分，未对本科室工作人员进行培训与考核，缺一项扣1分扣完为止2、各种记录完整（包括医院感染管理记录本、传染病登记本、医院感染病例登记本、消毒液浓度监测登记本、紫外线使用登记本、医疗废物处理登记本、多重耐药菌感染病例登记本）2查看资料缺一本记录本扣0.5分；记录内容不完整每项扣0.1分，扣完为止3、工作人员严格执行手卫生规范。不戴戒指、手镯、不留长指甲。2现场查看一项不符合要求扣0.5分，扣完为止4、工作人员熟悉医院感染管理相关知识（包括医院感染暴发报告、处置及预防措施、医务人员手卫生规范、消毒隔离、职业暴露防护及发生职业暴露后处置和报告流程、标准预防及各种防护用品的正确

4、使用等)1现场提问1名医生1名护士一人不熟悉扣0.5分5、感染病人与非感染病人分开，同类感染患者相对集中，特殊感染病人单独安置，避免交叉感染，特殊感染病人床旁有标记。根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。1现场查看不符合要求不得分（二）环境管理51、病房环境整洁，空气新鲜无异味.0。5现场查看不符合要求不得分2、每日病床湿式清扫一床一套，床头柜一桌一巾擦拭,用后消毒。1现场查看一项不符合要求扣0.5分,扣完为止3、地面湿式清扫，遇污染时随时消毒.0。5现场查看不符合要求不得分4、被服、枕套、床单等每周更换12次,随脏随换，被褥、枕心，要定期更换、消毒.隔离病室内被血液、体液、分泌物、排泄物污染

5、的被服、隔离衣等放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离及数量.床垫被污染及时进行特殊处理。禁止在病房、走廊清点更换下来的被服、衣物0.5现场查看不符合要求不得分5、拖把分开使用，有标记，用后消毒，悬挂晾干.1现场查看一项不符合要求扣0。5分，扣完为止6、医疗仪器等物体表面每日用消毒液擦拭1次，.遇污染时随时消毒.0。5现场查看不符合要求不得分7、病人出院、死亡后进行终末消毒。0。5现场查看不符合要求不得分8、冰箱保持整洁，定期除霜，无私人物品和与治疗无关的物品。0。5现场查看不符合要求不得分(三）医疗用品管理 101、无菌物品及非无菌物品存放合理，标识清楚，不能混放。无菌包干燥、包布清洁,依灭

6、菌时间先后、分类放置；无过期物品,一次性使用物品一次性使用2现场查看无菌包及一次性医疗用品过期不得分，其它一项不符合要求扣0。5分，扣完为止（一次性使用物品重复使用，“医疗用品管理”不得分，即扣10分）2、消毒剂和注射用液体分开存放。使用规范,浓度符合规定标准.1现场查看消毒剂和注射用液体未分开存放扣0。5分消毒剂浓度不符合规定扣0.5分3、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒需注明开启时间， 24小时内使用.1.5现场查看一项不符合要求不得分4、置于无菌包中的灭菌物品(棉球等)一经打开,需注明开启时间，24小时内使用。无菌物品一经取出，即使

7、未使用，也不可放回无菌容器内.1.5现场查看一项不符合要求不得分5、注射、输液一人一针一管，无菌容器、持物钳单包装使用,一用一换一灭菌，干燥使用每4小时更换一次，遇污染时立即更换.1。5现场查看一项不符合要求不得分6、氧气湿化瓶、雾化器等必须每日消毒，氧气湿化瓶的无菌水必须每日更换，可复用的呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐、湿化瓶等诊疗器械用后保湿交供应室处置。0。5现场查看不符合要求不得分7、内镜：清洗、消毒、保存及使用规范，登记完整1现场查看不符合要求不得分8、体温计一用一清洗一消毒，并干燥保存;血压计袖带清洗消毒符合要求。止血带一人一用一消毒便器消毒方法正确，保持清洁；专用地方干燥保存1现场

8、查看一项不符合要求扣0.5分，扣完为止（四）医疗操作流程管理201、对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染2抽查12例留置导尿的病人发现常规采用抗菌药物冲洗膀胱预防感染，每发现1例扣0.5分，扣完为止2、对多重耐药菌感染或定植患者实施隔离措施，隔离标识清楚5现场查看没有按制度实施隔离措施,一项扣1分。扣完为止3、各项医疗操作严格执行无菌操作。10现场查看操作流程一项不符合要求扣0.5分，违反无菌操作不得分。4、各项引流应保持密闭性,引流管妥善固定，引流通畅。3现场查看一项不符合要求扣0。5分（五）医疗废物管理21、医疗废物分类放置，标识清楚,不得与生活垃圾混放。1现场查看医疗废物

9、处置不当不得分,无标识或标识不清楚每项扣0。5分，扣完为止2、盛装医疗废物达到包装物或容器的 3/4 时,必须进行紧实严密的封口，损伤性废物使用后立即放入利器盒内。隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物必须使用双层包装物，并及时封闭。具有传染性的排泄物，严格消毒后才能排入污水处理系统.0。5现场查看一项不符合要求不得分3、处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。0。5现场查看一人不符合要求不得分(六）环境卫生学及消毒灭菌效果监测101、每月按要求进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测。有记录。每月对空气、物表、医务人员手、内镜进行细菌学监测。每季对使用中消毒液进行细菌

10、学监测。含氯消毒液每日进行化学监测,戊二醛每周进行化学监测，浓度达标.紫外线消毒:日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名，紫外线灯管每半年进行照射强度监测，有记录。5查看资料未按要求进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测,每项扣0.5分,扣完为止2、监测结果不达标须及时分析原因、落实整改措施5现场查看及资料监测结果不达标未及时分析原因、落实整改措施，每项扣0.5分，扣完为止（七）医院感染病例监测医院感染病例监测:对医院感染散发病例，于24小时内填写医院感染病例报告卡报感染管理科。发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上)时，立即报告医院感染管理科5查看资料医院感染病例漏报1例扣1分,医

11、院感染群发病例报告或处理不得分，扣完为止(八）抗菌药物应用10查看病历无指征预防用药、无指征指疗用药，抗菌药物品种剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等，一项不符合扣2分,扣完为止二、传染病、死亡病例监测301、传染病例监测:甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，立即报告感染管理科;对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后,于24小时内填写传染病报告卡报医院感染管理科25查看资料传染病病例、AFP病例及疑似病例漏报1例扣3分,扣完为止2、死亡病例监测：

12、本院门（急)诊及住院的死亡病例，7天内填写死亡医学证明书报医院感染管理科5查看资料死亡病例漏报1例扣1分，扣完为止检查时间： 年 月 日检查人:病房安全管理措施1、病房通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备 等,保证患者通行安全。2、各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。3、病房内一律禁止吸烟,禁止使用电炉、蜡烛及点燃明火，使用酒精时人员不能离开，以防失火。4、病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物。防火通道应畅通,不堵、堆杂物。5、加强对陪伴和探视人员的安全教育及管理.6、贵重物品不要放在病房。7、病房晚7点应及时请探视人员离开病区.8、加强

13、巡视，如发现可疑分子，及时通报保卫处。9、空病房要及时上锁。各种电器设备【可能出现的问题】 漏电【预防措施】1.专人负责,定期检查性能,电线及插头，使之处于完好备用状态。2.将插头拔出后严禁放在有水的地方，要放在安全稳妥出备用状态。3.在使用插头前要检查插头是否沾湿，一旦入水不能使用，应通知电工处理。4.应用电子仪器及无线遥控监护仪时,禁止使用无线 .5.所有电器应先关机后断电源。6.所有电器使用后用75和清水进行消毒和清洁。二 监护仪【可能出现的问题】 漏电、警报、机械故障【预防措施】1.专人负责，每周进行检查及试机并清洁机身。2.应用时严格按规程操作。3.使用中确保报警系统处于启动状态.4

14、.使用中确保各导线连接正确妥当。5.注意袖带、血氧饱和度检测仪的使用，避免导线扭曲及损坏。6.出现问题及时与维修人员联系。三 心电图机【可能出现的问题】 漏电、损坏、出现误差影响诊断【预防措施】1.专人负责，每周检查及试机并清洁机身。2.使用前测试各功能键。3.确保各导线连接正确。4.心电图导联位置准确。5.心电图纸安置正确，出纸正常。6.使用后要及时充电。7.使用后要将连线放置妥当，禁扭曲打折。8.出现问题及时与维修人员联系.四 除颤器【可能出现的问题】 漏电、灼伤【预防措施】 1.专人负责,定期检查与清洁,确保操作正常.2.严格按规程进行操作。3.除颤前调好各参数，正确使用导电糊避免灼伤.

15、4.除颤时确保所有人员远离病床。5.除颤放电时避免放空，防止机器损坏。6.使用完毕及时做好清洁消毒.7.使用完毕及时充电,随时保持除颤器处于备用状态。8.出现问题及时与维修人员联系。五呼吸机【可能出现的问题】漏电、报警、机械故障【预防措施】1.专人负责，每周进行检查及试机并清洁机身.2.使用时严格按规程操作.专人守护在床边,严密监护。3.使用时要设定好监护项目的报警参数，确保运转正常。4.各管道连接紧密，无折叠,扭曲、脱落。使用加热湿化器注意温度适宜，严防烧干。5.使用中严密监测病人病情变化，及时发现异常问题，及时报告。6.保持呼吸道通畅，人工气道通畅。严格无菌操作，防止交叉感染六 输液泵 【

16、可能出现的问题】 故障、损坏、报警、泵速不准【预防措施】 1.专人负责，定期保养与维修，出现问题及时维修。2.用后及时清洁机身和电源线。3.使用时注意观察泵入的速度与设备准备泵入的速度是否相符，若不符及时维修。4.使用过程中出现报警，及时查明原因:自带直流电池电量不足、交流电源线接触不良、电源线断裂、电源无电、空针放置不正确及药物接近用完的提示报警。5.出现问题及时与维修人员联系。七 洗胃机【可能出现的问题】 漏电、失误【预防措施】 1定期检查电线和插头的性能。2检查配件是否齐全。3使用前测试各项功能键。4检查机身有无漏水。5检查管路接头是否牢固.6出现问题及时与维修人员联系。八 降温毯【可能

17、出现的问题】 漏电、冻伤或烫伤【预防措施】 1.专人保管,定期清洁并检查是否完好，备用。2.使用前设置好温度报警。3.使用时密切观察患者的体温及皮肤情况.4.使用中发现故障立即停止使用，并及时维修。九 雾化器可能出现的问题】 漏电、流速过快或阻滞引起患者不适【预防措施】 1保持机身干净，干燥,经常进行清洁擦拭。2红灯亮起时要检查原因： 水杯内的水不足；药杯穿破；安装水杯位置不准确；浮漂粘连。3.蒸馏水位应在和适的水位线之间。十 电插销板可能出现的问题】 漏电【预防措施】1.放置位置安全妥当，避免电源线扭曲，、打折或牵拉。2.严禁与水、液体接触。3.根据用途，选择带独立开关的插销板.4.定期检查

18、维修.十一 微波炉可能出现的问题】燃烧、爆炸【预防措施】1.定期检查电线插头及性能，以确保运行正常、安全。2.使用前应认着阅读说明书,有疑问向器材处查询.3.加热食品时禁用密闭式器皿，加热时间要适当，以防引起烧焦、爆炸。4.禁止烹调生蛋类食品。5.禁止使用金属器皿加热食品.6.科室工作人员加强使用指导及安全管理。十二 氧气系统可能出现的问题】泄漏、助燃【预防措施】1泄漏：经常检查氧气阀门有无漏气.发现漏气及时通知维修人员进行修理。2助燃：禁止任何人员在病区内吸烟及使用打火机，需要用明火时应关闭氧气。十三 酒精灯可能出现的问题】燃烧、爆炸【预防措施】1.检查酒精灯内的酒精量是否充足，不可用其他燃

19、料代替.2.使用酒精灯时，要避开易燃易爆物，酒精灯燃烧时人员不得离开。3.酒精量不超过23，禁止在使用中添加酒精,否则会引起火患.4.用后盖上灯罩灭火，切勿吹熄。十四 热水瓶可能出现的问题】放置不稳、烫伤【预防措施】1。放置平稳并远离床头。2.定期检查热水瓶有无漏水现象,及时更换.十五热水袋【可能出现的问题】烫伤【预防措施】1.水温适宜（450500）热水袋容积的1223满并驱尽袋内空气将盖拧紧擦干，倒提抖动,检查有无漏水。2.使用时用布包裹，避免直接接触皮肤.意识不清感觉迟钝者包双层毛巾。3.经常检查热水袋温度及患者皮肤，认真交接班。4.对昏迷、老年、婴幼儿、感觉迟钝的患者严格按操作规范使用

20、。十六 冰袋可能出现的问题】冻伤【预防措施】1.使用时用布包裹，避免直接接触皮肤。2.禁止将冰块直接放在患者皮肤上。3.及时更换被冰袋浸湿的被服.十七 体温计【可能出现的问题】折断、玻璃刺伤、汞中毒【预防措施】1使用前检查有无裂痕，摆放要轻,向患者讲清注意事项。2避免玻璃刺伤：婴幼儿、年老体弱、躁动、昏迷精神异常的患者不宜测量口温,在测腋温时护士应在床旁守护，及时收回.3预防汞中毒：如患者需测口温,应向患者讲明注意事项，如不慎咬碎体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许者多食用膳食纤维丰富的食物促进汞的排泄。4每周对体温计进行大消毒和检测，并有检测记录。十八 血压计

21、【可能出现的问题】水银泄漏 测量不准 汞中毒【预防措施】1.使用血压计时，放置稳妥处，禁止碰撞造成汞槽受损、水银泄漏.2.测血压前打开汞槽开关，用后将血压计盒盖右倾450，关闭汞槽开关.3.使用时避免汞柱打得过高.4.如有汞泄漏，要及时回收或请专业人员处理。5.每半年由专业人员对血压计进行检测。十九呼叫器【可能出现的问题】失灵【预防措施】1.指导患者正确使用。2.定期检查插口是否松动或脱出。3.固定放置合适位置，呼吸器连线不能绕在床栏上。4.定期检查发现失灵及时维修。二十地面可能出现的问题】滑到【预防措施】1保持地面干爽，发现水渍、污渍及时擦净。2地面湿滑时提醒患者注意，应竖有“小心地滑”的指

22、示牌。 二十一 病床【可能出现的问题】漏电、坠床、翻倒【预防措施】1.漏电：发现电动床电源及插座出现故障要及时维修，移动病床时要拔除电源。2.坠床：床挡固定好，床轮锁好，将床降至低位.3.翻倒：升或降床时要将两旁及床底硬物移开，以免床向一边倾斜，造成患者坠床或翻床.二十二 床挡【可能出现的问题】夹伤、松动【预防措施】1.夹伤:升降床挡时，注意检查患者体位，避免夹伤。2.松动：注意安全检查，如有松动及时维修.3.拉好床挡后检查是否固定，指导患者正确坐卧姿势.二十二 床旁桌【可能出现的问题】滑动【预防措施】 告诉患者不要借力扶靠床旁桌，以免轮子滑动患者摔倒。二十三 轮椅、平车【可能出现的问题】撞伤

23、、滑到、坠车【预防措施】1.患者上下轮椅时护士要将刹车固定，防止滑动。2.推轮椅下坡时，工作人员在下方，患者在上方,并嘱患者抓紧扶手,保证患者安全.3.避免轮椅前倾,必要时用躯体固定带固定患者,防止患者摔倒。4.患者上下平车或在平车上翻身时，护士要将平车固定稳妥，防止滑动。5.使用平车时应拉上两侧的护栏，避免坠车摔伤。6.推平车下坡时，患者头部位于高处，减轻患者不适7.推动轮椅或平车时避开障碍物，注意安全。8.告知患者或家属使用轮椅或平车的注意事项。9.轮椅或平车应放在指定的储藏区域。10.轮椅或平车出现使用故障时要及时送修。二十四 病房电脑及打印机【可能出现的问题】丢失、损坏【预防措施】1计

24、算机室为临床配备的医嘱系统的所有硬件设备，设备只能在病房内使用，有专人管理.2所有设施应按医院要求连接摆放，不要随意拆卸或搬动，以免影响使用。3未经许可，不得修改，删除工作站计算机中的预装软件。不能自行安装其他软件。4所有与主机外接设施如显示器,键盘鼠标、打印机等在开机状态下严禁插拔。5打印机应使用A4复印纸或医嘱专打印纸，以免卡纸.6所有上机人员要爱护设备，勿野蛮操作，非本病房工作人员，未经许可不能擅自使用.7使用工作站机器不得处理与工作无关的事情，不能利用计算机进行娱乐活动，如玩游戏，听音乐，看小说等。8因非正常使用而造成的一切事故,要追究科室及个人责任。9预设备故障及时与维护人员联系.二

25、十五 婴儿暖箱【可能出现的问题】漏电、报警、机械故障【预防措施】1.每周进行检查及时及试机。2.暖箱箱体系金属构成，非地板地必须接好地线，保证安全.3.严格消毒,每日用消毒液擦拭消毒2次，每日更换湿化器的蒸馏水。每周彻底清擦消毒或紫外线照射1次，每周更换暖箱1次.4.箱内是单层结构，无保温措施，温度易受外界影响而变化，各种操作集中进行，减少开门次数,暖箱不宜受阳光直射或冷风直吹。5.箱内床周围不要被阻塞，以免温度对流不畅，影响恒温和温度.6.使用中出现报警，应及时查找原因。7.机箱下面的空气净化垫每月清洗1次，若已被损坏应更换。8.每周进行3次保养，若出现问题及时维修。二十六 新生儿蓝光箱【可

26、能出现的问题】漏电、报警、病儿视力障碍、烫伤、机械故障。【预防措施】1.严格执行操作规程，专人负责，定期检查有无故障，保证绝对安全.2.蓝光箱体系金属构成，非地板地必须接好地线，保证安全。3.蓝光箱应放置在干净、温湿度变化较小、无阳关直射的场所。4.每次使用前检查并调节上、下方灯管，使上、下方灯管与病儿距离分别为40cm和2025cm。调节箱温至30320C相对湿度达50%-70。5.光疗时要给病儿戴黑色眼罩和T型带分别遮盖眼和会阴部，以免损伤眼部和生殖器管.6.专人护理，密切观察病儿病情变化及蓝光箱的温度，避免温度过高发生烫伤.7.正确记录灯管使用时间，连用100h即需更换.8.保持玻璃床板透明度，及时清除污物,以免影响疗效.每次使用后蓝光箱应消毒液擦洗.二十七 简易呼吸器【可能出现的问题】漏气.【预防措施】1.专人负责,每周2次进行检查,病人用后彻底清洁消毒。2.应用时严格按规程操作。3.确保氧气与病人连接正确妥当。4.如有漏气及时更换 ，