不稳定膀胱与逼尿肌亢进.docx

1、不稳定膀胱与逼尿肌亢进 不稳定膀胱与逼尿肌亢进 不稳定膀胱及逼尿肌反射亢进研究进展 ( Th e Ad va nc e m e nt in Re s e a rc h of O ve rac t i ve B l a dd e r) 第二军医大学长征医院泌尿外科 任吉忠 瞿创予 关键词： 不稳定， 膀胱 Key words: unstable bladder, overactive bladder 作者简介： 任吉忠,男,. 第二军医大学长征医院泌尿外科副教授,副主任医师, 1987 年毕业于第二军医大学， 从事泌尿外科的基础与临床工作 13 年, 内容提要： 脑、 脊髓、 膀胱逼尿肌及粘膜、

2、 其传出及传入神经的异常均可导致不稳定膀胱。 排尿中枢在脑桥， 右半脑对排尿更重要。 膀胱粘膜糖胺聚糖缺乏亦可致不稳定膀胱， 其补充及磷酸二酯酶抑制剂的使用是新的治疗。 ABSTRACT Dysfunctions occurred in various level, such as brain, spinal cord, vesical detrusor and mucous mambrane, their afferent and efferent nerve， are responsible for bladder overactivity. Micturition center lies

3、 in the pontine, and the cortical and pontine control areas are predominantly on the right side. A defective glycosaminoglycans (GAG) layer is related to bladder overactivity too. Replacement of GAG and administration of phosphodiesterases inhibitors are two new kinds of therapy for bladder overacti

4、vity. 不稳定膀胱是膀胱功能亢进的一种， 膀胱功能亢进症简称膀胱过动症， 包括不稳定膀胱及低顺应性膀胱两种异常。 在神经性膀胱， 不稳定膀胱称为逼尿肌反射亢进， 在非（1， 2）本文介绍神经性膀胱及非神经性膀胱的逼尿肌反神经性膀胱则称为逼尿肌不稳定。 射亢进及不稳定。 膀胱尿道活动的神经控制 ( NEUROGENIC CONTROL OF VESICAL-URETHRAL ACTIVITY) 一、 根据新的研究结果， 排尿活动属人类情感运动的一种， 情感运动中枢在视前区及中脑导水管区， 主管排尿、 性活动等， 中脑导水管周围黑质接受经盆神经传入的膀胱副交感 A 传入纤维的胀感刺激（牵张刺激

5、）， 而排尿中枢位于脑桥， 含两块独立的小区： 一为排尿中枢（PMC， M 区）， 一为贮尿中枢（PSC， L 区）， 均与黑质有联系， 而两者间无互相联系的神经通路。 PMC 在脑桥背外侧份被盖内侧处， PSC 在 PMC 腹外侧份。 PET（正电子发射计算机断层扫描术） 显示人在排尿时 M 区活性增加， 而突然中止排尿即贮尿时 L 区活性增加。 M 区电刺激导致膀胱压升高、 尿道压降低及外括约肌松弛， 双侧M 区病变导致尿潴留、 膀胱压下降、 膀胱容量增加。 L 区电刺激导致盆底肌紧张度增加、尿道压增高、 排尿中止， 而该区病变导致尿失禁。 M 区发出神经纤维到骶髓排尿中枢，而 L 区发出

6、神经纤维到阴部神经核， 此两处分别有盆神经及阴部神经到膀胱逼尿肌及尿道外括约肌。 排尿活动时逼尿肌外括约肌协调在骶髓 S24水平实现， M 区来的纤维除与逼尿肌核形成突触外， 尚与 氨基羟丁酸能的中间神经元形成突触， 后者发出抑制性冲动到阴部神经核， 经阴部神经令外括约肌松弛。 3 右半脑对情感运动、 排尿活动的控制极为重要。 大脑皮质对排尿活动的功能区定位： PET 显示排尿时右中央前回背外侧活性增加，而抑制排尿时右前扣带回活性下降， 此处病变导致逼尿肌不稳定或反射亢进， 中央前回、前扣带回与下丘脑、 脑桥如何连接尚不清。 主动性排尿活动： 要使排尿速度加快， 赖收缩腹肌， PET 可见右中

7、央前回上外侧活性增加， 而要主动停止排尿时， 赖收缩盆底肌， PET 可见右中央前回上内侧活性增加。 临床上有作者利用 氨基羟丁酸（GABA） 能的中间神经元改善截瘫病人的排尿困难， 即在骶髓或鞘内注射 Baclofen（拟 GABA 剂）， 旨在松弛外括约肌， 但响应者不多。 3 二、 膀胱粘膜钾离子及自主神经传入通路 (URINARY POTASSIUM and AUTONOMIC NEUROAFFERENT PATHWAY) 膀胱尿道的自主神经传入神经纤维有两种： A 纤维及 C 纤维， 前者为有髓鞘副交感快传导纤维， 沿盆神经传入， 感受平滑肌静止膜电位变化或牵张刺激， 上可达中脑，后

8、者为无髓鞘自 主神经慢传导纤维（副交感？ 交感？ ）， 沿盆神经或腹下神经传入， 感受细胞外液 K浓度变化， 向上传导不超过脑桥。 （1， 4）膀胱粘膜上皮覆盖有致密分布的糖胺聚糖层， 阻滞尿液与细胞外液间的滤过， 即血尿屏障， 确保尿液高钾及高渗透压， 而细胞外液呈正常钾及渗透压； 膀胱扩张时上皮通透性增加， 细胞外液 K 恒定的正常维持取决于膀胱壁层螺旋血管的逆流倍增机制、 膀胱血流量改变、 尿路上皮细胞、 C 纤维释放的 NO、 P 物质等递质诸因素。 正常情况下， 细胞外液 K髓， 产生尿急迫感， 而当通透性增高、 膀胱缺血时， K升高刺激 C 纤维， 传入脊升高直接刺激逼尿肌， 引起

9、其膜静息电位变化， 产生去极化， 发生不稳定收缩。 因此膀胱感觉神经接受的刺激是两方面的： 物理性的电位或牵张刺激， 化学性刺激，（4） 前者主要由 A 纤维感受， 后者由 C 纤维及 A 纤维感受， C 纤维为主。 此外， K对逼尿肌有直接作用。 升高在病理情况下， 如间质性膀胱炎及失调性排尿， 均有糖胺聚糖缺乏及粘膜下层 K升高， 即血尿屏障缺陷， 在后者除 K刺激 A 纤维， 经脑桥 L 区， 令外括约肌收缩外，尚直接刺激膀胱颈令内括约肌收缩， 造成功能性梗阻。 在前者， 通透性增加、 血尿屏障缺陷、 K内流增加， 膀胱粘膜缺血加重逆流倍增机制受损， 不能维持 K平衡， K升高刺激逼尿肌

10、去极化， 产生尿急迫感， 发生不稳定收缩。 缺氧对尿路上皮损害大于逼尿肌，间质性膀胱炎病人尿路上皮缺陷、 血尿屏障障碍及相对缺血是其发病主要病理机制， 易于合并失调性排尿， 甚至导致肾功能衰竭。 缺血加重通透性改变， 血尿屏障障碍使膀胱渗入粘膜下， 而局部缺血使逆流倍增机制受影响， K尿 K不能吸收， 对 C 纤维刺激加重， 放大尿急迫感。 对此种由血尿屏障障碍引起的尿急迫用抗胆碱能药物是无效的。 （4） 尿急迫或急迫性尿失禁有感觉性、 运动性的两种类型， 后者能测出逼尿肌不稳定收缩， 而前者往往急迫症状很重， 而只见膀胱容量小， 逼尿肌不稳定收缩测不出， 以外周感觉神经障碍来解释或许更为妥当

11、。 此症与膀胱感觉神经超敏是一致的。 治疗上应针对传入神经用药。 正常情况下， 以生理盐水（0.15 Mol/L） 充盈膀胱可测出其壁血流速度增加， 而以氯化钾溶液（0.15 Mol/L） 充盈膀胱， 其壁血流速度增加较之更为明显， 籍此维持细胞外液 K+稳定。 而在不稳定膀胱（间质性膀胱炎） 病人， 膀胱灌注时， 无论用生理盐水还是氯化钾溶液其壁血流速度增加均不明显， 且最大膀胱容量用氯化钾溶液者较用生理盐水者缩小 15以上。 对以糖胺聚糖替代疗法治疗后有效病人复查膀胱测压结果， 原有改（4） 变恢复。 现推荐用氯化钾溶液（0.150.20 Mol/L,50 ml/min） 膀胱测压术诊断血

12、尿屏障缺陷，如最大膀胱容量较对照值（生理盐水膀胱测压术） 降低 15以上， 则诊断成立。 三、 不稳定膀胱的病因 (AETIOLOGY OF OVERACTIVE BLADDER) （4） 1、 脑桥上病变： 脑桥上中枢神经如大脑皮质、 间脑、 小脑等对排尿反射主要起抑制作用， 其病变导致抑制不足， 易发生逼尿肌反射亢进， 一般不伴有逼尿肌外括约肌协同失调， 其发生率为 75100， 在帕金森病， 其发生率为 25。 而在一些无脑卒中、 脑外伤、 脑肿瘤史的急迫性尿失禁老年男性， SPECT（单光子发散计算机断层扫描术） 显示大脑皮质尤额叶血流灌注不足， 其排尿开关机制失灵， 易发生逼尿肌反射

13、亢进， 但其逼尿肌收缩力又有受损表现， 膀胱排空不力， 属于伴收缩力减退的逼尿肌反射亢进。 如其前列腺增生不甚明显， 出口梗阻分级不高， TURP 对其效果可疑， 应持慎重态度， 按（5） 逼尿肌无力处理较为妥当。 2、 脑桥骶髓间病变： 此处病变多表现为逼尿肌反射亢进逼尿肌外括约肌协同失调。 脑桥反射中断后， 神经系统功能重组， 新的骶髓反射弧形成， 由 C 纤维传入， 骶髓副交感神经元为中心。 多发性硬化、 脊髓损伤病人逼尿肌反射亢进约占 6070。 3、 周围神经病变： 理论上糖尿病等引起的骶髓周围神经病变以逼尿肌无反射为主， 但（5） 近来有报告亦可出现逼尿肌反射亢进， 可能与其病灶多

14、发性有关。 电刺激、 针灸传入神经可抑制脊髓损伤、 多发性硬化之逼尿肌反射亢进， 刺激部位为阴茎、 胫后神经等。 （5） 4、 肌肉因素： 前列腺增生症之膀胱出口梗阻导致不稳定膀胱发生率达 5080。 其具体途径： 1、 梗阻后膀胱压力升高， 物理性刺激； 2、 逼尿肌形态学变化导致局部神经生长因子增加， 神经元肥大， 强化骶髓排尿反射； 3、 梗阻后膀胱逼尿肌产生去神经变化， 对副交感神经递质乙酰胆碱超敏； 4、 合并盆底肌痉挛及失调性排尿， 以抵制逼尿肌不稳定， 结果适得其反， 加重之； 5、 代谢学说： 梗阻后逼尿肌细胞肥大， 继而呈锥状缺氧， 局部自由基及脂质过氧化物聚集后， 细胞膜通

15、透性增加， 神经末梢及逼尿肌（5） 兴奋性增加， 易于激动。 5、 身心因素、 行为障碍、 心理性疾病： 如排尿时借助腹肌用力、 未排完就有意中止、反复经常憋尿、 不定时排尿等均为不良卫生习惯， 久之易打乱正常条件反射， 造成失调性排尿。 一旦形成， 不易纠正。 6、 传入神经信号过强： 如在膀胱血尿屏障缺陷性疾病， 膀胱微环境改变， K增高， 刺激 C 及 A 神经纤维， 刺激逼尿肌， 产生感觉性尿急迫或运动性尿急迫。 对此症治疗的(4) 误区是用抗胆碱能药物或行盆底肌训练。 1、 脊上中枢病变： 如脑外伤、 脑卒中、 不完全性或非创伤性 SCI， 如不合并 BPH 等病变， 不易产生泌尿系

16、合并症， 如 VUF、 肾积水。 出现神经性膀胱后， 尿动力学主要改变是逼尿肌反射亢进及与外括约肌协调（DH+DESD-）。 2、 骶上脊髓病变： 如 SCI（完全性颈、 胸髓损伤）、 多发性硬化等， 易发生逼尿肌功能亢进及 DESD（DH+DESD+）、 VUF 等改变。 一般说来， DESD 诊断后 5 年内 50%病人出现肾功能受损。 3、 骶腰髓病变、 骶发育不良、 马尾病变： 出现逼尿肌无反射（DA）、 低顺应性、外括约肌痉挛或去神经， 逼尿肌及外括约肌可均受损伤， 出口阻力增加， 易损及上尿路。 但亦可仅逼尿肌受损， 而外括约肌完整， 不致造成严重尿失禁。 在骶髓阴部神经核低于逼尿

17、肌核， SCI 仅损及逼尿肌核， 即可产生此种情况。 此外， 亦可尿动力学呈正常表现。 匹兹堡大学医学院 284 例 SCI 尿动力学检查结果如下表： 部位 N DH+DESD-（%） DH+DESD+（%） DA（%） 正常（%） C 104 30 55 15 0 T 87 10 90 0 0 L 61 30 30 40 0 S 32 12 12 64 12 骶髓排尿中枢损伤表现： 肛门括约肌松弛、 球海绵体肌反射消失、 肛门括约肌 EMG示纤颤、 多项锐波等去神经表现。 简称骶征。 该院分析骶征阳性率与部位的关系， 发现 DA 者易骶征阳性， DH 者不易骶征阳性，对 DA 者应注意骶征检

18、查。 具体结果： 颈 SCI104 例中， 15%属 DA， 骶征阳性 100%；胸 SCI87 例无 DA， 无骶征阳性者； 腰 SCI61 例中， 40%属 DA， 骶征阳性 85%， 60%属DH， 骶征阳性仅占 20%； 骶 SCI32 例中， 64%属 DA， 骶征阳性 85%。 全部 SCI 病例中，低顺应性者 54 例， 80%属 DA， 骶征阳性 76%， 20%属 DH， 在以后 5 年内陆续表现骶征阳性。 此发现提示低顺应性与骶征阳性相关密切。 四、 不稳定膀胱的治疗 (A TREATMENT ALGORITHM FOR OVERACTIVE BLADDER) 1、 一般处

19、理： 写排尿日 记， 行膀胱训练， 感觉性尿急迫症状明显者适当延迟排尿， 精神科心理及性心理咨询， 纠正行为异常。 2、 盆底肌训练、 生物反馈治疗： 此法治疗适应证已拓宽， 适用于压力性尿失禁、 不稳定膀胱、 失调性排尿、 盆底肌功能亢进等症。 经过检查可将盆底肌功能状态分为三种： 无主动控制力； 有主动控制力而松紧乏力； 有主动控制力且松紧正常。 对第一种用生物反馈及电刺激治疗， 对第二种行盆底肌松紧训练， 教会其松紧均要到位， 对第三种仅需教会病人正确运用盆底肌即可。 生物反馈信息种类： 肛门指诊、 会阴收缩力计、 外括约肌肌电图、 尿道压力分布图、 尿流率图。 电刺激频率： 诱发阴部神

20、经反射， 针对盆底肌时用 3540 Hz， 而诱发阴部神经盆神经反射， 针对盆底肌及逼尿肌两者时用 510 Hz。 针刺及电刺激效应取决于原功能状态及施用部位， 原亢进者可变抑制， 原无力者可变有力， 用于会阴者针对传入神经， 用于骶根者一般针对传出神经。 治疗时， 要注意病人身心、 精神、 心理状况， 要注意第一教会病人协调， 第二才是增加力量。 （6） 3、 抗胆碱能制剂： 针对副交感传出神经， 如阿托品、 普鲁苯辛、 尿多灵、 得妥(Tolterodine)。 （1， 7） 4、 平滑肌松弛剂： 针对逼尿肌， 如津源灵、 膀胱灵、 使痛乐。 5、 辣椒辣素（Capsaicin） 膀胱灌注

21、： 针对传入神经， 钝化膀胱感觉， 减少运动。 多用（1， 6） 于神经源性膀胱的逼尿肌反射亢进。 6、 膀胱粘膜弥合疗法： 除用钙通道阻滞剂、 钾通道开放剂， 增加膀胱血流量外， 主要是增加膀胱粘膜糖胺聚糖量， 可用二甲基亚砜、 玻璃酸、 肝素、 糖胺聚糖等膀胱灌注。 （4） 7、 磷酸二酯酶（PDE） 同工酶抑制剂： 细胞内影响平滑肌收缩的第二信使是 cAMP 及cGMP， PDE 促进此第二信使降解为 5AMP 及 5GMP， 腺苷酸环化酶则催化其由 ATP及 GTP 产生的反应。 其积累导致 Ca+泵出或进入内质网， 降低细胞内 Ca滑肌松弛。 PDE 抑制剂及环化酶促进剂均有此功效。

22、 PDE 同工酶抑制剂有环戊苯吡酮浓度， 令平（rolipram， IV 型， 输尿管）、 去水高长春碱(vinpocetine， I 型， 逼尿肌)、 罂粟碱(papaverine，无选择性)及西 地 那 非（sildenafil， V 型， 海绵体）。 用其松弛平滑肌的研究取得令人8 鼓舞的结果。 参考文献 1 Steers WP. Physiology and pharmacology of the bladder and urethra. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al. eds, Campbells Urology.7th.edi.

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