食品流通证许可申请书.docx

1、食品流通证许可申请书食品流通许可申请书 名 称：申请人签名（盖章）： 申请日期：敬 告1、申请人在签署文件和填写本申请书前，请阅读食品安全法、食品安全法实施条例、食品流通许可证管理办法，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，请使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，

2、请申请人认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录湖南省、市（州）、县（市、区）工商局红盾信息网站，查询相关内容。湖南 省 工 商 行 政 管 理 局 制填报说明 1申请人：新设食品经营企业申请食品流通许可，该企业的投资人为许可申请人；已经具有主体资格的企业申请食品流通许可，该企业为许可申请人；企业分支机构申请食品流通许可，设立该分支机构的企业为许可申请人；个人新设申请或者个体工商户申请食品流通许可，业主为许可申请人。2主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台

3、商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。3本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人

4、；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。5名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。6填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，或提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件，或者提交房产所在地社区或村委会出具的证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。业主将

5、住宅改变为经营性用房的，除法律法规以及管理规约外，经有利害关系的业主同意后，提交经营场所登记表7外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。8申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。“食品类别”根据经营食品类别表选择，填写“类别编号”。食品流通许可申请提交材料目录序 号材 料 明 细 1食品流通许可申请书2指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明3登记机关出具的名称预先核准通知书或营业执照复印件4与食品经营相适应的经营场所使用证明5负责人及食品安全管理人员的身份证明6与食品经营相适应的经

6、营设备、工具清单7与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件（平面布局示意图和食品经营操作流程图）8食品流通安全管理制度文本9食品流通安全承诺书10省工商行政管理局要求提交的其他材料食品流通许可申请事项名称主体类型邮政编码负责人联系电话固定电话移动电话经营场所经营面积产权人房屋使用期限房屋使用方式自有租赁无偿使用许可范围经营方式：1、批发2、零售3、批发兼零售经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、预包装食品兼散装食品 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）食品类别：在 “经营食品类别申报表”中选择，填写类别编号食品包装、贮存等场所许可证 有效期本单位（本

7、人）承诺申请食品流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。负责人签字（盖章）： 指定代表或共同委托代理人签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 负责人情况登记表姓 名性别民 族户籍登记住址身份证件名称及号码职务任免单位联系电话固定电话（身份证件复印件粘贴处）负责人签字： 年 月 日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字或加盖单位公章。负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假

8、成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 注：负责人范围请参照填报说明第3项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登 记 表人员分类姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务食品安全专业技术人员姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务联系电话食品安全管理人员经理备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字或加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签

9、字（盖章）： 年 月 日食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证明复印件粘贴处姓名_职务_身份证号码_姓名_职务_身份证号码_身份证件复印件粘贴处身份证件复印件粘贴处姓名_职务_身份证号码_姓名_职务_身份证号码_身份证件复印件粘贴处身份证件复印件粘贴处注：填写不下的，可另备页面载明，并由指定代表或共同委托代理人签字确认。指定（委托）书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品流通许可申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、

10、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。食品流通许可审核意见表名 称负责人经营场所许可范围审查意见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。建议准予许可。受理审查人员签字： 年 月 日核准意见备注核发食品流通许可证及归档情况许可证号许可证副本数领许可证人签字发许可证人签字日期电话日期归档日期归档人归档情况备 注