自制教具类成果参评条件清涧教育网.docx

1、自制教具类成果参评条件 清涧教育网附表1： 编号：陕西省2011年度基础教育教学成果评选自制教具类教师作品申报推荐表自制教具名称：申报者姓名：申报者所在单位：作品学科类别：请在确认的学科上划“”小学: 语文(XYW) 数学(XSX) 科学(自然)(XKX) 音乐(XYY) 美术(XMS) 体育(XTY)综合实践(XZH)中学: 语文(YW) 数学 (SX) 科学(KX) 物理(WL) 化学(HX) 生物(SW)综合实践(ZH) 地理(DL) 技术(JS)音乐(YY) 美术(MS) 体育(TY)特教(TJ) 外语(WY) 其它(QT)作品评选类别：请在确认的类别上划“”个人作品或合作作品 单位作

2、品小学作品 中学作品11.申报者情况第一作者姓名性别民族出生 年月(免冠照片)学历专业专业技术职务单位名称固定电话单位地址邮政编码家庭地址移动电话E-mail身份证号第二作者姓名性别民族出生 年月(免冠照片)学历专业专业技术职务单位名称固定电话单位地址邮政编码家庭地址移动电话E-mail身份证号第三作者姓名性别民族出生 年月(免冠照片)学历专业专业技术职务单位名称固定电话单位地址邮政编码家庭地址移动电话E-mail身份证号12.作品及推荐评审作品名称制成日期专利情况申 请 号批准号申请人姓名批准日期(附证书复印件)申请日期论文发表情况刊物名刊登日期论文题目使用的主要材料及估价外协项目及估价作品

3、介绍(可另附页)申报作品所提供的其他资料 作品论文及所附图表 数据光盘 共 件教学中使用情况和效果申报人所在单位意见(单位公章) 学校(单位)负责人签名： 年 月 日县级教育行政部门组织的专家审核意 见 专家签名：年 月 日市级教育行政部门或高等学校组织的专家审核意 见专家签名：年 月 日市级教育行政部门或高等学校推荐意 见(公章) 年 月 日省成果评审委员会自制教具类评审组学科专家评审结果 学科评审组组长签名： 年 月 日省成果评审委员会认定批准意见主任签名： 年 月 日13. 附自制教具作品技术资料一、作品编号（作者不填写）：二、作品名称：三、作品装置图：四、作品特点及用途1.特点：2.用

4、途：五、制作材料六、制作方法七、使用方法说明：1.参评技术资料用A4纸誊写或打印。要求文字简练，字迹清楚。使用国际单位制。2.第六、第七项要尽可能详细，并用图示配以说明。3.文中请按图1、图2顺序依次标出图位，图可附文后。附图请用黑墨、白纸精确描绘，务必注明尺寸，图中注释应于文稿一一对应。附表2： 编号：陕西省2011年度基础教育教学成果评选自制教具类学生作品申报推荐表自制教具名称：申报者姓名：申报者所在学校：作品学科类别：请在确认的学科上划“”小学: 语文(XYW) 数学(XSX) 科学(自然)(XKX) 音乐(XYY) 美术(XMS) 体育(XTY)综合实践(XZH)中学: 语文(YW)

5、数学 (SX) 科学(KX) 物理(WL) 化学(HX) 生物(SW)综合实践(ZH) 地理(DL) 技术(JS)音乐(YY) 美术(MS) 体育(TY)特教(TJ) 外语(WY) 其它(QT)作品评选类别：请在确认的类别上划“”个人作品或合作作品 单位作品小学作品 中学作品21.申报者情况第一作者姓名性别民族出生年月(免冠照片)学历小学生 初中生 高中生年级学校名称学校电话学校地址学校邮编家庭地址家庭电话E-mail第二作者姓名性别民族出生年月(免冠照片)学历小学生 初中生 高中生年级学校名称学校电话学校地址学校邮编家庭地址家庭电话E-mail第三作者姓名性别民族出生年月(免冠照片)学历小学

6、生 初中生 高中生年级学校名称学校电话学校地址学校邮编家庭地址家庭电话E-mail指导教师姓名性别年龄民族专业所在单位职务或职称联系电话E-mail资格确认上述申报者均为我校在校学生。班主任签名： (学校公章)校长签名： 年 月 日22.作品及推荐评审作品名称制成日期专利情况申 请 号批准号申请人姓名批准日期(附证书复印件)申请日期论文发表情况刊物名刊登日期论文题目使用的主要材料及估价外协项目及估价作品介绍(可另附页)申报作品所提供的其他资料 作品论文及所附图表 数据光盘 共 件教学中使用情况和效果申报人所在单位意见(单位公章) 学校(单位)负责人签名： 年 月 日县级教育行政部门组织的专家审

7、核意 见 专家签名：年 月 日市级教育行政部门或高等学校组织的专家审核意 见专家签名：年 月 日市级教育行政部门或高等学校推荐意 见(公章) 年 月 日省成果评审委员会自制教具类评审组学科专家评审结果 学科评审组组长签名： 年 月 日省成果评审委员会认定批准意见主任签名： 年 月 日23. 附自制教具作品技术资料一、作品编号（作者不填写）：二、作品名称：三、作品装置图：四、作品特点及用途1.特点：2.用途：五、制作材料六、制作方法七、使用方法说明：1.参评技术资料用A4纸誊写或打印。要求文字简练，字迹清楚。使用国际单位制。2.第六、第七项要尽可能详细，并用图示配以说明。3.文中请按图1、图2顺

8、序依次标出图位，图可附文后。附图请用黑墨、白纸精确描绘，务必注明尺寸，图中注释应于文稿一一对应。附表3： 编号：陕西省2011年度基础教育教学成果评选自制教具能手推荐表被推荐者姓名：被推荐者所在单位：推荐单位(市教育行政部门)：31.被推荐者情况被推荐者情况姓名性别民族出生年月(免冠照片)学历专业专业技术职务学校名称学校电话学校地址学校邮编家庭地址家庭电话E-mail身份证号被推荐者从教及从事自制教具活动或实验教学经历目前所授课程目前授课年级从教简历拥有哪些自制教具作 品参与的自制教具、实验教学或其他教研活动获得过哪些自制教具评选和教研奖励(附奖励证书复印件)32.被推荐者工作业绩 (简要说明

9、，可加页)论文/专著/专利名称出版、登载、获奖、专利授予情况或在学术会议上交流情况发表、出版和专利授予的日期被推荐者主要工作业绩起止时间业绩名称(项目、课题、成果)工作内容、本人贡献(主持、参加、独立)33.推荐及评审意见简要介绍被推荐者的基本情况和从事教学工作的经历、自制教具方面的工作及对被推荐者的意见。单位领导签字： (单位公章) 年 月 日县级教育行政部门意 见 (教育局公章) 年 月 日市级教育行政部门意 见(教育局公章) 年 月 日省成果评审委员会自制教具类评审组学科专家评审结果 学科评审组组长签名： 年 月 日省成果评审委员会认定批准意 见主任签名： 年 月 日附表4： 编号：陕西

10、省2011年度基础教育教学成果评选自制教具类优秀指导教师推荐表被推荐者姓名：被推荐者所在单位：41.基本情况姓 名性别出生年月(免冠照片)从教时间学历专业技术职务所在学校名称学校电话所在学校地址学校邮编家庭地址家庭电话E-mail身份证号目前所授课程目前授课年级从教简历拥有哪些自制教具作 品参与的自制教具、实验教学、科技教育活动或其他教研活动获得过哪些自制教具评选、科技教育活动和教研奖励(附奖励证书复印件)42.工作业绩 (简要说明，可加页)起止时间业绩名称(项目、课题、成果)工作内容、本人贡献(主持、参加、独立)指导学生开展自制教具活动、科技教育活动的情况以及在制作本次获奖作品中所给予的指导和帮助。(另附页说明)所在学校推荐意见 (单位公章)单位领导签字： 年 月 日县级教育行政部门推荐意见(教育局公章) 年 月 日市级教育行政部门推荐意见(教育局公章) 年 月 日省成果评审委员会自制教具类评审组学科专家评审结果学科评审组组长签名： 年 月 日省成果评审委员会认定批准意 见主任签名： 年 月 日