心脏术后患者补液应注意什么.docx

1、心脏术后患者补液应注意什么一、 对于心脏术后患者，所出现心率增快，血压下降等血容量不足表现，补液应注意什么？1、 术后当天15-20ml/（kg*24h）的液体维持量，以胶体制品为主。2、 维持k+在4.0-5.0mmol/L,旁路移植患者手术返室立即查血气，因为手术过程中血液稀释成体外循环后预冲液的影响，血K+值经常偏低，根据血气结果和每小时尿量情况，通过深静脉给予30%K+的高钾液静脉滴注，但每小时必须不超过20mEq。3、 维持Mg+在0.8-1.5mmol/L。75%硫酸镁10-20ml可以加在钾液中滴入。4、 充分的胶体以达到PcwP8-15mmHg。5、 保持血细胞比容25%；低于

2、此值时，酌情输入血细胞比容或全血。6、 维持尿排出量在0.5-1ml/kg/h以上；取决于稳定的血液动力学平衡和满意的氧合情况，当有效血容量不足，低心排、血氧低、酸中毒等情况时，首先表现为尿量的减少，所以必须每小时观察尿量情况，防止肾功能衰竭。二、 心脏术后患者术后引流量多，应如何处理？1、 如术后第2，3小时以后引流量多，每小时超过300ml，且颜色鲜红，应给予积极处理2、 给予止血药：止血敏0.5 iv 止血芳酸0.1 iv，vitK110mg。3、 如引流仍未减少，应考虑肝素中和不完全，立即ACT，正常值180-120秒，超过此值可给予小剂量鱼精蛋白。4、 除了禁用PEEP的患者外，可以

3、酌情增加呼吸机PEEP。5、 对因为引流液多二Hb 减少，血流动力学不稳定的患者，积极补充血容量，输血输液。6、 注意引流管的挤压合通畅，如本来偏多的引流液，突然减少或引流不畅，挤压引流管无效，同时出现血压低，心排下降，cvp升高，Hb量继续下降，而患者存在不同程度的颜面苍白，末梢循环差，尿量减少等等，常警惕心脏压塞出现。考虑诊断后立即回手术室急诊开胸止血，对病情突然变化的患者应立即床旁开胸，解除心脏压塞三、 下肢静脉血栓的预防及护理1、 抬高患肢，手术后监护室备软枕，抬高床尾，患肢高于心脏水平2030Cm膝关节委屈510度2、 采取弹力绷带，或穿弹力袜，术毕即用弹力绷带加压包扎患肢压迫浅静脉

4、，促进静脉血回流，下地活动后可穿弹力袜。3、 抗凝疗法：急性期可用肝素抗凝，一般剂量为每次11.5mg/Kg每46h/次使用57天4、 容栓：在发病48h内，首选尿激酶直接作用于栓塞肢体，首次剂量为8万单位容于5%GS或低分子右旋糖甘500ml内，治疗期维持正常的23倍。5、 聚疗法：防止血小板凝集，降低血液粘稠度，口服阿斯匹林80mg/d诱生丁2550mg Tid6、 早期活动7、 手术：取栓术限于发病确切不超过48h，原发髂骨静脉血栓形成四、 心脏术后心率升高的原因有那些，用如何处理？原因：1、容量不足，缺氧2、电解质失调，如低k+3、手术创伤，伤口疼痛4、药物作用，如麻醉药物，扩血管药物

5、，儿茶芬安等类药物5、交感神经兴奋，可由多种原因引起6、躁动、焦虑，如脱呼吸机前对插管的不耐受，疼痛刺激的恐惧等7、心功能不全，尤其室低心排综合征时，心排出量=心率每搏量，每搏量的下降，需要增加心率来代偿8、体温增高 9、寒战11、过度失血，血红蛋白含量明显下降心率增快的后果是增加心肌耗氧量，诱发或加重心衰。综上所述，对因治疗是最有效的治疗措施，如补充血容量；纠正缺氧；补k+；镇静；镇痛强心；降温；减少出血；提高Hb；保暖；改善心肌供血等。病因纠正后，过快的心率会自动恢复正常范围，但对病因比较复杂，心率过快，持续在140160次/分以上时，可以试用西地兰0.20.4mg稀释后缓慢静推；血压偏高

6、，心功能代偿又良好时，也可以静脉注射短效受体阻断剂艾司洛尔50100mg胺碘酮对心肌收缩的负性肌力影响小，上述处理无效或不合适时，可以选用。五、 心脏术后患者带临时起搏器，如出现心率下降，护士应如何处理？1、 观察是否由于其搏器电池电量不足引起,安放起搏器的患者床旁常规放一枚电池，以备急用，更换电池是不得在起搏器连接电池的工作状态下安装。2、 随时记录起搏器的工作状态，包括输出电压，灵敏度，器搏频率防止其他工作人员不小心调节了各项指标，引起患者生命体征变化，临时器搏器应悬挂于患者床头或身体旁便于观察3、 如并非起搏器问题应立即通知医生考虑是否由于患者本身病情变化，引起心率下降应对征处理六、 停

7、用临时起搏器，护士应注意什么？1、决定停用临时起搏器，应按以下程序进行：观察自主心率，逐步下调心率设置，观察2448h，患者保持固有心率2、电极脱离起搏器，导管电极仍保留在体内金属接头部分绝缘包扎，固定持续观察24h3、严密观察确实证实患者自身心率稳定而无须起搏时，按无菌操作原则拔除起搏电极七、 心脏术后老年患者出现精神症状，护士应如何护理？1、 观察患者肢体活动是否正常，排除因为脑部并发症引起的精神症状2、 尊重老年人，在监护病房这种特殊环境中，被理解，同情；被尊重，重视的心理由为强烈，因此，医护人员应礼貌的称胃病人，注意倾听，忌厌烦表情和行为或情况允许让家属每日探视一次3、 了解老年人心理

8、和个性特征，消除患者的孤独感，不安全感，才能稳定情绪，融洽医患关系，促进病人的早日康复4、 善于应用美好的语言，美好的语言既有益于患者的身心健康又反映出护理人员本身的职业素质和护理水平5、 对老年人的疾病痛苦以及自理能力缺乏而带来的问题，医务人员都应积极，主动自觉，及时的给予帮助解决，这样才能使老年人得到生理、心理上的满足，体会到称做的社会人存在的意义6、 对于老年人在疾病治疗过程中出现的情绪波动，逆反甚至过激行为，医护人员应正确对待，动之以情，小之以理，公正处理好医患关系，取得老人的信赖和合作八、 冠状动脉旁路移植术后围手术期心肌梗死的预防？1、 术前应注意识别高危因素的病人，如不稳定性心绞

9、痛及冠状动脉血管病变严重的病人围手术期常规应用受体阻滞剂和冠状动脉扩张剂（钙通道阻滞剂），可简慢心率降低心肌耗氧量，预防再发心肌梗死和加重心肌缺血2、 术中注意维持循环动力学的稳定，保持心肌氧供及氧需的平衡，尽量缩短体外循环时间及主动脉阻断时间3、 加强术后监测：术后除常规监测呼吸及循环动力学指标外，还应在术后即刻做12导联ERG，并且24h内每8h检测心肌酶，术后前3天每日复查如有围手术期心肌梗死的病人则应每8h检测至术后3天4、 术后抗凝治疗：术后早期桥阻塞与血栓形成有关，因次应在术后早期开始抗凝治疗阿司匹林抗血小板治疗可抑制血小板沉积于静脉移植物壁延迟和改善内膜的过度纤维增生，防止“桥”

10、移植物硬化，提高通畅率，阿司匹林在术后24h内即开始应用一般在拔除气管插管后开始口服阿司匹林0.10.3g/d。如果行冠状动脉内膜剥脱或血管条件差的患者，在引流液减少后尽早用肝素抗凝治疗，进食后改服阿司匹林和番生丁九、冠状动脉旁路移植术后出现室性期前收缩，应如何处理？低血钾、低血镁，低血氧症等均可导致室性期前收缩及室性心律失常，在出现室性心律失常时应立即查血气及血清钾的检查，如有不正常则是室性心律失常的最常见原因，并且容易纠正任何术后患者证实每分钟有5次以上的室性期前收缩，多形性甚至二联或120nT应加强监护，纠正电解质或平衡紊乱，低氧血症或心力衰竭药物治疗：1利多卡因50100mg静脉推注，

11、如有效减少或使室性前收缩消失但维持时间短时，可应用24mg/min静脉维持用药1224h。停药后继续检测36h若室性期前收缩再次出现应加用口服抗心律失常药物 2胺碘酮：75150mg稀释后缓慢经10分钟推注，之后以1.0/min持续静滴6h然后在减量0 .5mg/min滴注，总量应小于1200mg/d较安全，以后改为口服维持10冠状动脉旁路移植术后出现低心排综合征，应如何处理？（1） 一般处理1）辅助呼吸：有助于保证供氧，减少由于自主呼吸做功的能量消耗2）纠正环境紊乱：由于低心排造成组织灌注不良，代谢产物堆积引起代谢性酸中毒，酸中毒可造成电解质紊乱，影响心肌收缩功能，加重低心排，应及时纠正酸中

12、毒及电解质紊乱3）镇静可减少因烦躁不安而增加的能量消耗（2） 调整前负荷前负荷降低：1） 积极扩充血容量，如血细胞比容低于35%可输血，血细胞比容高于40%可给血浆及血浆代用品，一般CVP维持在10-12mmhg，PCWP维持在15-20mmhg时可获得较为理想的心室充盈，从而产生良好的心排血量。2） 当气道内压力增加影响静脉回心血量时，应在不影响氧和的情况下，尽量减少潮气量，（5-8ml/kg）及PEEP，以达到最佳心排量，如有张力性气胸应尽早处理。3） 解除心脏压塞：一旦确诊应积极手术治疗后负荷增加：容量超负荷应减少输液量及输液速度，加强利尿治疗，心功能衰竭时，应加强心、利尿治疗，必要时加

13、用血管扩张剂。（3） 控制后负荷：心脏后负荷为血管阻力，心脏后负荷的增加将引起心脏做功及氧耗增加，所以术后高血压应及时控制。血管扩张剂的应用：1） 硝普钠（SNP）：从0.1ug/kg/min开始，逐渐加大剂量直至奏效，在输注SNP时护理上应注意避光，每6-8h更换一次，防止氧化物中毒，更换时应迅速，以免引起血压波动；应单一通路，防止输注速度忽快忽慢；在用药时应严密监测患者血压变化，以免导致严重低血压。2） 硝酸甘油：从10ug/min开始，根据血压变化逐渐增加剂量，最大剂量200ug/min，其降压作用较缓和，同时又能扩张冠状动脉，用药较安全。（4） 优化心率：低心排时的代偿机制最初是加快心

14、率，维持所需的每分钟排血量，术后心率一般维持在60-90次/分为宜，如心率大于120次/分则增加心肌耗氧量，对于血流动力学是不利的。（5） 增加心肌收缩力：1） 多巴酚丁胺：初始剂量2.5ug/kg/min可增至10ug/kg/min，用量大于10ug/kg/min将增加心率及心肌耗氧。2） 多巴胺：一般剂量2-10ug/kg/min3） 肾上腺素：剂量从0.001ug/kg/min开始，如心率增快明显而心排量无改善时，应急早停药。4） 异丙肾上腺素：剂量从0.001 ug/kg/min开始，开始逐渐增加至0.02ug/kg/min维持11冠状动脉旁路移植术后出现肺不张，应如何处理？（1） 患

15、者有低氧血症的情况下应进行氧疗，纠正低氧血症（2） 呼吸道管理：带气管插管的患者应加强气道的湿化和雾化，定时翻身拍背，经气管插管吸痰，同时给予正压通气，以达到膨肺效果。（3） 拔管后的患者应加强体疗，最有效的方法是鼓励深呼吸，可给予足够的止疼药物，使患者敢于深呼吸的咳嗽，而定期雾化、拍打扣击背部，做深吸气动作，咳嗽也是预防术后肺不张的有效方法。12冠状动脉旁路移植术后出现急性肾功能衰竭，应如何处理？（1） 维持稳定的血流动力学状态：小剂量的正性肌力药物可维持心功能，增加心排量，并且小剂量应用多巴胺还能增加肾血流，维持肾脏功能，但大剂量的血管收缩，降低肾脏血流，在病情允许情况下，应尽早减少此类药

16、物剂量，避免长时间收缩肾脏血管而造成肾脏不可逆的损伤。（2） 避免液体超负荷：对术前有引起肾功能衰竭危险因素的患者，可在体外循环下将结束时进行超滤，排除体内过多的液体；术后早期注意观察尿量，中心静脉压、电解质、限制液体入量，如已发生少尿时，应严格限制液体入量，量出为入，防止液体量过多引起急性肺水肿、脑水肿等水中毒症状。（3） 维持尿量及利尿剂的应用：应用呋塞米可以产生潜在的肾血管扩张作用，同时降低肾实质的耗氧量，并且可使肾小管内流量增加，有利于对肾小管内的沉积物进行冲刷，呋塞米用量可逐渐增加20-80mg，iv，如果无效可维持呋塞米20-40mg/h小剂量多巴胺1-3ug/kg/min能增加肾

17、血流量，在维持肾功能方面与利尿剂有协同作用。（4） 预防及纠正电解质、酸碱失衡：在患者出现少尿时，应及时停止补钾，注意监测血电解质及动脉血气，出现高血钾（钾5.5mmol/L）时可给予50%葡萄糖+RI静脉缓慢注射；低钙者可给予10%葡萄糖酸钙或氯化钙静脉注射。（5） 肾脏替代支持疗法：血液净化可短期替代肾脏的滤过和排泄功能，清除患者体内的代谢废物和毒素，矫正水、电解质和酸碱失衡，保持内环境的相对稳定，例如血液透析、间断或持续血液超滤、腹膜透析、血浆置换等。由于肾脏替代疗法暂时性的替代了肾脏功能，所以肾脏的功能是否恢复对于预后并不是最重要的，而影响肾功能衰竭、感染、败血症等，所以在治疗肾功能衰

18、竭的同时应注意其他器官、系统功能控制感染，加强营养支持。13. 冠状动脉旁路移植术后出现脑梗塞，应如何处理？I型脑损伤：患者病情一般较危重，很快即发展为昏睡或昏迷，继发脑水肿，如不及时处理可能导致严重后果，。（1） 脱水利尿、降低颅内压：目的是减轻脑水肿，防止脑疝形成，降低死亡率，目前最常用的是高渗性脱水剂、利尿剂和肾上腺皮质腺素。1）最常用的高渗脱水剂为20%甘露醇，通常以125或250ml快速静脉滴注，根据脑损伤程度，颅内压高低及神志情况，给予每日2-4次。 在应用甘露醇时应注意：a.已有肾功能不全或肾功能衰竭的患者，应避免使用，以免加重肾功能的损害。b.心功能不全的患者在应用甘露醇时，滴

19、注速度应适当的控制，以免因容量聚增而加重心功能衰竭。 2）利尿剂如速尿也常用于降颅压，特别是心功能不全的患者应用效果较好，但易引起电解质紊乱，应注意复查，及时纠正。 3）肾上腺皮质激素可保持细胞膜的稳定性，加强血脑屏障功能，降低血管通透性，也可用于脑水肿的治疗，如氟美松10mg，每日2次或甲基强可松龙40mg，每日2-3次，由于大剂量激素可产生一些副作用，故一般仅短期应用。（2）辅助治疗：1） 机械通气支持，保证良好的氧供，维持动脉氧分压在正常水平，二氧化碳分压在30-35mmhg，一般认为轻度的呼吸性碱中毒可减少脑血流量，减轻脑水肿，2） 降温疗法：体温降低1度，脑代谢降低6-7%，颅内压下

20、降5.5%，故低温治疗可保护脑功能，如头部冰帽，也可应用变温毯降温。3） 应用镇静剂控制躁动和抽搐：可用地西泮、氟哌定醇、异丙酚、苯巴比妥等药物替换应用，终止癫痫发作，减少耗氧，改善组织灌注。（3）促进脑细胞代谢药物：如胞二磷胆碱，细胞色素c、ATP、COA等药物。（4） 病因治疗：脑出血患者应立即停用抗凝药物，如确诊为缺血性脑血管病时，应给予抗血小板聚集药物，如低分子右旋糖酐，阿司匹林，抗凝治疗。II型脑损伤：患者出现精神症状时，医务人员应耐心与其交谈，做好解释工作，一般来说轻度精神症状不需给予药物，大多数患者可较有时间的推移逐渐缓解，如果患者表现为烦躁、躁动，可给予地西泮10-20mg静脉

21、注射，躁狂患者也可肌注氟哌定醇2.5-5mg，每日2-3次。14.植入左心辅助装置的患者如出现持续性室性心动过速（VT），应如何处理？ 在LVAD植入患者，持续性室性心动过速（VT）是最常见的急性心律失常，一旦经口导连心电图明确诊断后，处理原则为：（1） 可静脉点滴利多卡因1-2mg/kg（2） 如果利多卡因不能终止心律失常，普鲁卡因以20-50mg/kg的速度点滴，总量可达10-15mg/kg，普鲁卡因的给药时间不得低于20分钟。（3） 如果放置有起搏导线，进行超速起搏，终止VT。（4） 如果以上措施均无效，采用50-100J的电转复。（5） 如果在进行药物治疗和纠正电解质紊乱后，持续性VT

22、转变为周期性，可静脉给予胺碘酮首次剂量为150ml之后6h内按1mg/min的速度静点，次后剂量减量为0.5mg/min15.拔除鞘管时患者发生迷走神经反射时常见的症状是什么？护士应如何处理？患者出现恶心、呕吐、大汉，四肢发冷、心率减慢、血压下降，严重时出现一过性意识不清，如不及时纠正会引起一系列并发症壮护士应在拔管前备好抢救用物，如阿托品，多巴胺等药物，开放静脉一旦出现迷走神经反射，立即遵医嘱给阿托品，患者去枕平卧，适当加快输液速度，观察血压及心率变化16.法洛四联征术后出现低心排综合征，应如何处理？（1） 调整前负荷：术后及时输入全血、血浆，使CVP10-15cmh2o（2） 减轻后负荷：

23、术后早期，重视患者休息，保证睡眠，充分应用镇静剂，可减少全身耗氧，减轻心脏负担，降低外周阻力，减轻后负荷。（3） 增强心肌收缩力：多巴胺4-10ug/kg/min，作用为增强心肌收缩力，增加心肌兴奋性，多巴酚丁胺增强心肌收缩力效果明显，对心率影响较小，与多巴胺联合应用效果好，用量4-10ug/kg/min为宜。（4） 维持内环境稳定：维持电解质酸碱平衡，定时查电解质K、Na、CI、Ca，注意维持其平衡，若低及时给予补充，对于严重低钾不予纠正者注意Mg的补充，对大量输血者注意Ca的补充。（5） 延长呼吸机辅助呼吸时间：提高氧分压，减轻心脏及全身缺氧状况，有利于病情的好转，氧浓度应适当提高至50-

24、70%。（6） 术后低心排加剧肾损害而导致急性肾功能衰竭发生，故围手术期应注意保护肾功能，注意保持合适的晶/胶比以及液体进出平衡，在维持满意的血压（肾脏灌注压+10-20mmhg左右）的前提下，尽量保持出量入量，维持尽可能低的左房压，减少心脏负担，一旦患儿尿量已经逐渐减少，对利尿效果不佳，临床表现全身小负荷过重时，即可行腹膜透析。17法洛四联征术后出现灌注肺，应如何处理？（1） 呼吸机辅助呼吸，加PeeP510cmH2O高PeeP改善了气血比例和肺顺应行，增加了功能残气量，使Pco2上升随PeeP延长，肺泡腔内及其周围间质水肿液和淤积血量被部分驱散萎陷的肺泡区逐渐扩张。此时PeeP的效益远超过

25、对循环系统的不良影响。（2） 灌注肺一般术后24h发生，2448h达高峰，预防措施是将PeeP以“2”为一个量级，逐渐提高。（3） 高PEEP处理灌注肺时，当病情改善不要骤然降低PEEP，保证肺的肺泡再次萎陷，病情加重甚至不可逆转，有一个最佳PEEP概念，即血气改善，血压不下降，CVP轻度升高，PEEP应给到病情稳定，再逐渐以“2”为一个量及递减。（4） 积极治疗肺水肿，严格控制入水量，一般为2ml/kg/h，加强利尿。（5） 早期应用肾上腺皮质激素，常用氟美松，0。5-0。75mg/kg/day（6） 预防和治疗肺部感染，严格无菌操作，常规使用抗生素。（7） 循环稳定后营养支持，鼻饲牛奶或匀

26、浆膳，静脉葡萄糖，脂肪乳，水溶性或脂溶性维生素等。18.婴幼儿先天性心脏病术后监护要点？（1） 呼吸管理1） 机械呼吸：根据体重设置潮气量和呼吸频率，吸入氧浓度，潮气量10ml/kg，呼吸频率30-35次/分，氧浓度50-60%。撤机标准：术后待患儿麻醉清醒后出现人机对抗时，则采用同步指令通气速度，指令通气首先以15次/分为宜，再逐渐减至5次/分以下时，SO2、血气分析结果正常时，可撤离呼吸机。2） 呼吸道管理：气道湿化，使用呼吸机时应使用湿化装置，拔除气管插管后，应做好雾化，防止气道分泌物粘稠，不易咳出。拍背、吸痰：术后受药物的影响，而且婴幼儿无自理能力，呼吸道分泌物不易咳出，应发现有痰即使

27、吸引，吸痰动作轻柔，敏捷，以免损伤呼吸道黏膜及引起缺氧。（2） 镇静：术后各种原因引起患儿烦躁不安，可引起心脏前负荷增加，应适当给予镇静，10%水合氯全和安定，起效快，副作用小，又可在短期内重复使用，患儿躁动时，应用约束带固定好患儿四肢，防止各种管道意外脱出。（3） 严密观察患儿生命体征变化，做好各项监测工作，严格记录出入量，随时测量中心静脉压，动脉压，保持各引流管通畅，观察引流量，颜色及性质，准确记录24h出入量，根据CVP、BP控制输液速度，输液量，以免入量过多过快造成肺水肿。（4） 术后24h起用肠内营养，必要时给予深静脉营养，术后营养不良，氨基酸水平降低可明显影响呼吸功能，故术后宜早期

28、给予肠内或肠外营养，促进患儿早日康复。（5） 保持病室内适宜的温湿度，温度22-24度，湿度维持在60%，做好各项生活护理。19.小儿室间隔缺损修补术后的监护要点？（1） 呼吸系统的监护1） 患者术毕返室后，予容量控制呼吸，神志清醒可改为间歇指令呼吸（SIMV）潮气量10-15ml/kg，呼吸频率16-20次/分吸入氧浓度不宜过高，一般由60%逐渐降至40%。PEEP的应用，婴幼儿常规应用4cmH2O，有较重度肺动脉高压者、Pco2较低者，疑有肺不张，灌注肺者，常应用PEEP治疗，以取得满意的血气结果。2） 充分镇静：带呼吸机时，应保证患儿充分休息，减少耗氧量。吗啡效果时，予生理盐水50ml+

29、吗啡10mg微量泵入2ml/h。3） 加强呼吸道护理，及时彻底吸痰，保持呼吸道通畅。4） 患者意识清醒，循环稳定，肺功能良好，自主呼吸增强而平稳，咳嗽有力，血气结果正常。脱机可逐步减少SimV次数。顺利撤除呼吸机，停机半小时后复查血气。5） 拔管后嘱患儿头偏向一侧，床头抬高1530度。防止呕吐物误吸，并密切观察患儿 呼吸的频率，节律、深浅度、血氧饱和度，拔管后给予面罩吸氧。6） 拔管后做好胸部物理治疗，雾化吸入，协助排痰。必要时使用排痰仪治疗烯释痰液。（2） 循环系统监测：术毕返室后给予心电血压监测，监测呼吸，中心静脉压，尿量等情况。严格根据出量调整液体的入量，密切监测电解质情况，预防低血钾。密切观察有无心率失常发生。小室缺无需用特殊药物，血压正常，心率反应性增快者，可用地西泮（安定）或吗啡使患者镇静后，心率多可下降。血容量不足者应及时补充。（3） 适当利尿：正常尿量70ml/h或1ml/kg，当尿量减少至70ml/h持续2h以上者，可用小剂量利尿剂，若尿量仍不增加，应警惕发生慢性肾功能衰竭。（4） 胸腔引流的护理：积极挤压引流管，防止血凝块堵塞。观察引流液量性质。如出血量4ml/kg/h，连续3h以上，血液鲜红，心率快、血压低、cvp低，表明有活动性出血。如引流液突然减少，心率快、血压低、cvp升高、颈静脉怒张，表示心包填塞。出现上述情况，应及时通知医生，做好相应处理。