使用侵入性诊疗器械相关医院感染防控依从性监测方案.docx

1、使用侵入性诊疗器械相关医院感染防控依从性监测方案 医院医疗/器械（侵入性诊疗器械）相关医院感染预防控制（依从性）监测方案一.呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制监测1.监测目的（1）调查统计使用呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率；（2）调查评价预防控制措施落实情况与效果，有效降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。2.监测对象使用有创呼吸机的住院患者。3.监测指标序号监测指标1VAP发病率=同期呼吸机相关性肺炎感染例次数*1000同期患者使用呼吸机通气总日数2使用呼吸机患者集束干预措施=依从率集束干预措施符合标准的完成条目数*100%集束化干预总措施数3.1呼吸机相关性肺炎（VAP）定义VAP是指建

2、立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气者。3.2呼吸机相关性肺炎（VAP）核心预防措施3.2.1人员素质：（1）参与呼吸机维护的医务人员需经过相关知识培训；（2）有呼吸道感染的医务人员禁止接触病人；（3）掌握呼吸机使用指征，减少机械通气使用；（4）严格执行手卫生和无菌技术操作规程；（5）目标性监测，发现感染，及时上报。3.2.2清洁消毒：（1）患者周围高频接触的物表，应常规清洁消毒；（2）呼吸机外壳、按钮、面板等保持清洁，遇污染时及时消毒；（3）呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶等统一由CSSD清洁消毒。3.2.3患者管理：（

3、1）若无禁忌症，床头应抬高，以30-45为宜；（2）定时进行口腔卫生护理；（3）肠内营养患者应匀速输注,避免胃过度膨胀；（4）遇多重耐药菌感染或定植患者，应采取接触隔离措施，采用密闭式吸痰装置；（5）每日行镇静唤醒、脱机评估及自主呼吸试验，以便尽早拔出气管插管；（6）医护合作实现患者早期下床活动。3.2.4气道管理：（1）尽量使用无创通气或经口气管插管，预防非计划性拔管，减少再插管；（2）气囊充盈至20-30cmH2O或手捏鼻尖至嘴唇之间硬度；（3）气囊放气或移动气管插管前应声门下吸引，及时抽吸气囊上、声门下气道分泌物；（4）呼吸机管道更换时间2次/周（有污染随时更换）；（5）冷凝水1/2须倾

4、倒，积水杯位置管路最低位；（6）湿化罐、湿化液应为灭菌注射用水，每日更换。3.2.5其他预防措施：（1）规范人工气道患者抗菌药物使用，不常规使用口服抗菌药进行选择性消化道脱污染；（2）不常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关性肺炎；（3）开展呼吸机相关性肺炎目标性监测，并有持续改善。4.监测方法4.1监测前的准备4.1.1监测开始前对临床科室科主任、护士长说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。4.1.2对参与该项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务。4.2各级人员职责与任务为了保证呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制监测顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与

5、任务如下：4.2.1住院医生掌握呼吸机使用指征、呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断标准，落实呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制措施；每日评估使用呼吸机患者撤机指征，如有异常及时做培养；若病人发生医院感染时填写“医院感染病例报告卡”，并登记在医院感染管理工作手册；做好呼吸机相关性肺炎（VAP）宣教和指导。4.2.2病房护士落实呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制措施；每季度按照呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制依从性核查表（附件2.1）对监测对象进行调查，统计集束干预措施符合标准的完成条目数与使用呼吸机通气总日数；做好呼吸机相关性肺炎（VAP）宣教和指导。4.2.3医院感染专职人员监督、评价呼吸机相

6、关性肺炎（VAP）预防控制措施落实情况；与经管医生确定患者有无院内感染情况；督促医生及时完成标本送检及相关检查，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物；定期统计、分析呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制监测指标，并反馈至临床科室。 二.中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制监测 1.监测目的（1）调查统计使用中心导管相关血流感染（CLABSI）发病率；（2）调查评价预防控制措施落实情况与效果，有效降低中心导管相关血流感染（CLABSI）的发生。2.监测对象使用中心导管（CL）的住院患者。中心导管（CL）指导管尖端位于或接近心脏或以下大血管，包括主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、

7、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉以及新生儿的脐静脉或脐动脉，用于输血、输液、采血、血流动力学监测的血管导管。3.监测指标序号监测指标1CLABSI发病率=同期中心导管相关血流感染例次数*1000同期中心导管插管总日数2使用中心导管患者集束干预措施=依从率集束干预措施符合标准的完成条目数*100%集束化干预总措施数3.1中心导管相关血流感染（CLABSI）的定义CLABSI指患者留置中心导管期间或拔出中心导管48h内发生的原发性的，且与其他部位存在感染无关的血流感染。3.2中心导管相关血流感染（CLABSI）核心预防措施3.2.1人员素质：（1）参与置管与维护的医务人员需经过相关知识培训；

8、（2）建立静脉置管专业护士队伍，置管车的使用；（3）严格执行手卫生和无菌技术操作规程；（4）熟悉并掌握拔管指征；（5）采用正确的方法采集标本。3.2.2导管置入：（1）接触病人前正确洗手；（2）遵守最大可能无菌屏障预防：口罩、帽子、无菌衣、无菌手套、大无菌巾；（3）皮肤消毒方法正确、消毒范围10cm；（4）穿刺时皮肤准备消毒剂完全干燥，至少停留2min以上；（5）选择合适的静脉置管穿刺点，避免颈静脉和股静脉。3.2.3置管后维护：（1）接触穿刺点或敷料前操作者进行了手卫生；（2）根据输注液体的种类定时更换；（3）每天观察及触诊注射部位，记录置入深度，回血情况及患者情况；（4）更换注射部位同时更

9、换所有管路、连接器及延长管，妥善固定 ；（5）每天用生理盐水或肝素盐水冲管，预防导管内血栓形成；（6）怀疑导管相关感染拔出导管；（7）怀疑有导管相关感染送检导管；（8）每天评价留置导管的必要性，及早拔管，发现感染，24小时内上报；（9）置管部位覆盖；（10）置管部位覆盖更换。4.监测方法4.1监测前的准备4.1.1监测开始前对临床科室科主任、护士长说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。4.1.2对参与该项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务。4.2各级人员职责与任务为了保证中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制监测顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人

10、员职责与任务如下：4.2.1住院医生掌握中心导管使用指征、中心导管相关血流感染（CLABSI）的诊断标准，落实中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制措施；每日评估，如有异常及时做培养；若病人发生医院感染时填写“医院感染病例报告卡”，并登记在医院感染管理工作手册；做好中心导管相关血流感染（CLABSI）宣教和指导。4.2.2病房护士落实中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制措施；每季度按照中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制依从性核查表（附件2.2）对当天监测对象进行调查，统计集束干预措施符合标准的完成条目数与使用呼吸机通气总日数；做好中心导管相关血流感染（CLABSI）宣教

11、和指导。4.2.3医院感染专职人员监督、评价中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制措施落实情况；与经管医生确定患者有无院内感染情况；督促医生及时完成标本送检及相关检查，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物；定期统计、分析中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制监测指标，并反馈至临床科室。 三.导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制监测1.监测目的（1）调查统计使用导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率；（2）调查评价预防控制措施落实情况与效果，有效降低导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生。2.监测对象使用导尿管的住院患者。3.监测指标序号监测指标1CAUTI发病率=同期留置导尿

12、管患者中尿路感染例次数*1000同期患者留置导尿管总日数2使用中心导管患者集束干预措施=依从率集束干预措施符合标准的完成条目数*100%集束化干预总措施数3.1导尿管相关尿路感染（CAUTI）的定义CAUTI指患者留置导尿管后，或者拔出导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。3.2导尿管相关尿路感染（CAUTI）核心预防措施3.2.1人员素质：（1）参与导尿管维护的医务人员需经过相关知识培训；（2）掌握留置导尿管的适应证；（3）严格执行手卫生：对引流系统的任何操作前后均应洗手；（4）观察并记录尿液的颜色、量、性状、气味，如发现异常及时汇报医生并分析原因；（5）疑似CAUTI而需抗菌药物治疗前应更换

13、导尿管；（6）采用正确的方法采集标本；（7）完善的护理记录：插入或更换导尿管的适应症或原因；插管者；插入时间；导尿管的类型、规格、球囊容量；插入过程中患者的反应；其它日常维护的相关问题。3.2.2清洁消毒：（1）每日保持清洗尿道口、会阴区、导管表面清洁卫生，大便失禁患者清洁后消毒；（2）患者沐浴或擦身时，保持导尿管不浸入水中；（3）引流袋排尿端不可接触集尿器或地面；（4）每例患者配备洁净的个人专用集尿器；（5）无需常规在引流系统中灌注消毒液或抗菌药物。3.2.3导尿装置管理：（1）避免破坏引流系统的密闭性，一旦破坏立即使用无菌技术和无菌器械更换；（2）无需频繁或常规地更换导尿管和引流袋，应基于

14、临床指征更换：发生感染、阻塞、脱出等；（3）除非预计可能梗阻（如前列腺或膀胱术后出血），避免常规行膀胱冲洗或灌注预防CAUT；（4）避免管路扭曲、折叠等、保持引流通畅；（5）如病情允许，增加液体摄入量，维持尿量50-100ml/h；（6）妥善固定导尿管，防止导尿管移位或尿道受牵拉，建议男性固定于腹部，女性固定于大腿部；（7）保证引流袋内液面低于膀胱水平；（8）至少每8h或尿液超过尿袋2/3满或转运患者前排空引流袋中尿液；（9）如病情允许，活动或转运时暂时关闭，防逆流，同时注意及时打开；建议使用抗返流集尿袋。3.2.4及时拔管：（1）每日评估留置尿管的必要性，应尽早拔管；（2）手术后患者如不具备

15、持续导尿适应证，应在术后24h内拔出导管。4.监测方法4.1监测前的准备4.1.1监测开始前对临床科室科主任、护士长说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。4.1.2对参与该项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务。4.2各级人员职责与任务为了保证导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制监测顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下：4.2.1住院医生掌握导尿管使用指征、导尿管相关尿路感染（CAUTI）的诊断标准，落实导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制措施；每日评估，如有异常及时做培养；若病人发生医院感染时填写“医院感染病例报告卡”，并登记在医

16、院感染管理工作手册；做好导尿管相关尿路感染（CAUTI）宣教和指导。4.2.2病房护士落实导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制措施；每季度按照导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制依从性核查表（附件2.3）对当天监测对象进行调查，统计集束干预措施符合标准的完成条目数与使用呼吸机通气总日数；做好导尿管相关尿路感染（CAUTI）宣教和指导。4.2.3医院感染专职人员监督、评价导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制措施落实情况；与经管医生确定患者有无院内感染情况；督促医生及时完成标本送检及相关检查，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物；定期统计、分析导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制

17、监测指标，并反馈至临床科室。 附件：1.医疗/器械（侵入性诊疗器械）相关医院感染预防控制监测流程图2.医疗/器械（侵入性诊疗器械）相关医院感染预防控制依从性核查表2.1呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制依从性核查表2.2中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制依从性核查表2.3导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制依从性核查表医疗/器械（侵入性诊疗器械）相关医院感染预防控制监测流程图呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制依从性核查表1.人员素质1.1参与呼吸机维护的医务人员需经过相关知识培训1.2有呼吸道感染的医务人员禁止接触病人1.3掌握呼吸机使用指征，减少机械通气使用1.4严格执行手卫生

18、和无菌技术操作规程1.5目标性监测，发现感染，及时上报2.清洁消毒2.1患者周围高频接触的物表，应常规清洁消毒2.2呼吸机外壳、按钮、面板等保持清洁，遇污染时及时消毒2.3呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶等统一由cssd清洁消毒3.患者管理3.1若无禁忌症，床头应抬高，以30-45为宜3.2定时进行口腔卫生护理3.3肠内营养患者应匀速输注,避免胃过度膨胀3.4遇多重耐药菌感染或定植患者，应采取接触隔离措施，采用密闭式吸痰装置3.5每日行镇静唤醒、脱机评估及自主呼吸试验，以便尽早拔出气管插管3.6医护合作实现患者早期下床活动4.气道管理4.1尽量使用无创通气或经口气管插管4.2预防非计划性拔管，减少

19、再插管4.3气囊充盈至20-30cmH2O或手捏鼻尖至嘴唇之间硬度4.4气囊放气或移动气管插管前应声门下吸引，及时抽吸气囊上、声门下气道分泌物4.5呼吸机管道更换时间2次/周（有污染随时更换）4.6冷凝水1/2须倾倒，积水杯位置管路最低位4.7湿化罐、湿化液应为灭菌注射用水，每日更换5.其他预防措施5.1规范人工气道患者抗菌药物使用，不常规使用口服抗菌药进行选择性消化道脱污染5.2不常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关性肺炎5.3开展呼吸机相关性肺炎目标性监测，并有持续改善。中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制依从性核查表1.人员素质1.1参与置管与维护的医务人员需经过相关知识培训1.2建

20、立静脉置管专业护士队伍，置管车的使用1.3严格执行手卫生和无菌技术操作规程1.4熟悉并掌握拔管指征1.5采用正确的方法采集标本2.导管置入2.1接触病人前正确洗手2.2遵守最大可能无菌屏障预防：口罩、帽子、无菌衣、无菌手套、大无菌巾2.3皮肤消毒方法正确、消毒范围10cm2.4穿刺时皮肤准备消毒剂完全干燥，至少停留2min以上2.5选择合适的静脉置管穿刺点，避免颈静脉和股静脉3.置管后维护3.1接触穿刺点或敷料前操作者进行了手卫生3.2根据输注液体的种类定时更换（单独管路 更换：12小时 24小时 72小时）3.3每天观察及触诊注射部位，记录置入深度，回血情况及患者情况。3.4更换注射部位同时

21、更换所有管路、连接器及延长管，妥善固定 3.5每天用生理盐水或肝素盐水冲管，预防导管内血栓形成3.6怀疑导管相关感染拔出导管3.7怀疑有导管相关感染送检导管3.8每天评价留置导管的必要性，及早拔管，发现感染，24小时内上报3.9置管部位覆盖： 透明敷料 纱布 更换：3.10置管部位覆盖更换： 隔天 7天 随时 导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制依从性核查表1.人员素质管理1.1参与导尿管维护的医务人员需经过相关知识培训1.2掌握留置导尿管的适应证1.3严格执行手卫生：对引流系统的任何操作前后均应洗手1.4观察并记录尿液的颜色、量、性状、气味，如发现异常及时汇报医生并分析原因1.5疑似CA

22、UTI而需抗菌药物治疗前应更换导尿管1.6采用正确的方法采集标本1.7完善的护理记录：插入或更换导尿管的适应症或原因；插管者；插入时间；导尿管的类型、规格、球囊容量；插入过程中患者的反应；其它日常维护的相关问题2.清洁消毒2.1每日保持清洗尿道口、会阴区、导管表面清洁卫生，大便失禁患者清洁后消毒2.2患者沐浴或擦身时，保持导尿管不浸入水中2.3引流袋排尿端不可接触集尿器或地面2.4每例患者配备洁净的个人专用集尿器2.5无需常规在引流系统中灌注消毒液或抗菌药物3.导尿装置管理3.1避免破坏引流系统的密闭性，一旦破坏立即使用无菌技术和无菌器械更换3.2无需频繁或常规地更换导尿管和引流袋，应基于临床

23、指征更换：发生感染、阻塞、脱出等3.3除非预计可能梗阻（如前列腺或膀胱术后出血），避免常规行膀胱冲洗或灌注预防CAUTI3.4避免管路扭曲、折叠等、保持引流通畅3.5如病情允许，增加液体摄入量，维持尿量50-100ml/h3.6妥善固定导尿管，防止导尿管移位或尿道受牵拉，建议男性固定于腹部，女性固定于大腿部3.7保证引流袋内液面低于膀胱水平3.8至少每8h或尿液超过尿袋2/3满或转运患者前排空引流袋中尿液3.9如病情允许，活动或转运时暂时关闭，防逆流，同时注意及时打开；建议使用抗返流集尿袋4.及时拔管4.1每日评估留置尿管的必要性，应尽早拔管4.2手术后患者如不具备持续导尿适应证，应在术后24h内拔出导管